諒解協議書范本（通用33篇）

諒解協議書范本 篇1

　　甲方(受害人)：

　　乙方(犯罪嫌疑人親屬)：

　　附本案犯罪嫌疑人身份信息如下：

　　犯罪嫌疑人：

　　xx年xx月，乙方因協助朋友向甲方索債，過程中存在對甲方進行搶劫的嫌疑，現其已被刑事拘留。乙方是甲方的兄長。事發后，經甲乙雙方充分協商一致，在平等、自愿的基礎上就甲方對甲方的諒解事宜達成協議如下：

　　一、乙方及甲方對甲方深感歉意，向甲方賠禮道歉，請求甲方予以充分諒解。

　　二、乙方自愿于本協議簽訂之日代甲方一次性向甲方支付人民幣30000元(大寫：叁萬圓整)作為全部賠償及補償，用以彌補甲方所遭受的損失。

　　三、甲方同意乙方通過銀行轉賬的方式支付前述款項，甲方指定的收款賬號為：戶名： ，帳號： ，開戶行： 。甲方收到賠款后應當出具收據給乙方。

　　四、鑒于犯罪嫌疑人甲方并無意參與犯罪行為，且事后有悔過意愿，對甲方深感歉疚。現乙方又自愿代替甲方一次性支付甲方人民幣30000元作為全部賠償及補償。

　　甲方表示對甲方的行為予以諒解，并自愿表示不再繼續追究其刑事責任及民事責任，甲方懇請辦案機關免除對甲方的刑事處罰，對其從寬處理，給其一個改過自新的機會，以期早日回歸社會。

　　五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由辦案留存備案。

　　甲方(簽字)：

　　乙方(簽字)：

　　簽定日期：

諒解協議書范本 篇2

　　甲方：

　　乙方：

　　經甲乙雙方友好協商，就甲方被乙方傷害一案的有關賠償問題自愿達成協議如下：

　　一、乙方一次性賠償甲方人身傷害所造成的醫療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、交通費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等所有費用，其中乙方支付給甲方元整。

　　二、以上款項于本協議簽署之日通過銀行一次性支付給甲方，甲方收款后為乙方出具收條。

　　三、乙方對于造成甲方受傷的`行為深表悔恨和歉意，甲方對乙方也表示諒解，在收到上述款項后，甲方承諾放棄追究乙方的一切法律責任，雙方對經濟賠償問題一次性解決完畢。

　　由于事發后乙方積極進行經濟賠償并多次到醫院看望受傷者，且乙方年齡還小，甲方也愿意向司法機關提出建議，懇請司法機關免予追究乙方的刑事、民事、行政責任，給乙方一個改過自新的機會，今后甲方的醫療、生活、工作等一切問題與乙方再無關聯，雙方脫離本案關系。

　　四、本協議一式 份，甲乙各方以及辦案司法機關各執一份，由雙方簽字按指印后即生效。

　　甲方（當事人）：

　　乙方（當事人）：

　　年 月 日

諒解協議書范本 篇3

　　甲方：

　　乙方：

　　為了解決乙方受傷賠償及補償事宜，雙方根據《中華人民共和國民法通則》等其他相關法律法規的規定，本著平等自愿、互諒互讓的原則，經充分協商達成如下協議，以資各方共同遵守：

　　1、甲乙雙方在簽訂本協議時，均已明知乙方構成傷殘等級可能為八級左右。

　　2、經雙方確定，由甲方向乙方支付受傷賠償及補償款共計人民幣 元（大寫： ），包括但不限于殘疾賠償金、誤工費、護理費等費用。

　　3、甲乙雙方經確認，在本協議簽訂后 工作日內，甲方一次性向乙方支付全部受傷賠償及補償款，共計人民幣 元（大寫： ）。

　　4、甲乙雙方簽署本協議后，終止一切法律關系，今后乙方的治療等其他一切行為均與甲方再無任何關系。

　　5、乙方自愿放棄向甲方索要賠償及補償的一切權利，包括但不限于人身損害賠償請求權、工傷賠償請求權等。

　　6、乙方承諾不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任，并承諾不得以任何形式或借口干擾甲方的生活或工作。

　　7、任何一方違反本協議之約定的，守約方有權要求違約方承擔一切損失。

　　8、補充約定： 。

　　9、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（簽字）：

　　日期：

諒解協議書范本 篇4

　　甲方：

　　乙方：

　　經甲乙雙方協商，就甲方被乙方傷害一案的有關賠償問題自愿達成如下協議：

　　一、乙方一次性賠償甲方人身傷害所造成的醫療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、交通費、精神損害撫慰金等所有費用，共計人民幣 元整（人民幣 整）。

　　二、以上款項于雙方簽署本協議當日由乙方一次性給付甲方，甲方收款后出具收條。

　　三、乙方對于造成甲方受傷的行為深表悔意，乙方對甲方做出誠懇道歉。

　　四、甲方對乙方表示諒解，在收到上述款項后，甲方放棄追究乙方傷害行為的一切法律責任，雙方對經濟賠償問題一次性解決完畢。

　　五、甲方同意向相關司法機關提出建議，懇請司法機關免予追究乙方故意傷害的刑事責任，給乙方一個改過自新的機會。

　　六、本協議一式三份，甲、乙雙方各一份，并送相關辦案司法機關一份。本協議由雙方或雙方代理人簽字后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

諒解協議書范本 篇5

　　賠償人：汪x，男，26歲，漢族，車主，現住xx鄉xx村，身份證號碼：

　　被賠償人：，男，56歲，漢族，農民，現住xx市**縣xx村，身份證號碼：

　　20xx年xx月xx日，汪x在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，由于騎著自行車看牛導致岔道，不小心和汪x駕駛的摩托車相撞，致使受傷。被撞傷后立即被汪x送到x醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院天后于20xx年x月xx日好轉出院。

　　經雙方進行友好協商，達成一致，自愿達成以下賠償交通事故協議條款：

　　一、由汪x賠償各項醫療費（不包含前期住院已經支付給醫療費）、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、二次手術費、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計（總數額x元—已經支付的醫療費x元）=現在還需給付的金額x元；

　　二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，不得再追究汪x的任何責任，放棄對賠償人的訴權；

　　三、雙方再無其他爭議。

　　四、本交通事故協議書范文一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　賠償人：（簽名）_____被賠償人：（簽名）_____

　　簽字時間：

諒解協議書范本 篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年xx月，張某因協助朋友向甲方索債，過程中存在對甲方進行搶劫的嫌疑，現其已被刑事拘留。乙方是張某的兄長。事發后，經甲乙雙方充分協商一致，在平等、自愿的基礎上就甲方對張某的諒解事宜達成協議如下：

　　一、乙方及張某對甲方深感歉意，向甲方賠禮道歉，請求甲方予以充分諒解。

　　二、乙方自愿于本協議簽訂之日代張某一次性向甲方支付人民幣30000元(大寫：叁萬圓整)作為全部賠償及補償，用以彌補甲方所遭受的損失。

　　三、甲方同意乙方通過銀行轉賬的方式支付前述款項，甲方指定的收款賬號為：戶名：，帳號：，開戶行：。甲方收到賠款后應當出具收據給乙方。

　　四、鑒于犯罪嫌疑人張某并無意參與犯罪行為，且事后有悔過意愿，對甲方深感歉疚。現乙方又自愿代替張某一次性支付甲方人民幣30000元作為全部賠償及補償。甲方表示對張某的行為予以諒解，并自愿表示不再繼續追究其刑事責任及民事責任，甲方懇請辦案機關免除對張某的.刑事處罰，對其從寬處理，給其一個改過自新的機會，以期早日回歸社會。

　　五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由辦案留存備案。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

諒解協議書范本 篇7

　　甲方：李加龍家長李剛

　　乙方：王建新家長王天進

　　事由：中午課間操時，李加龍和王建新在七年級（8）班教室外樓道上嬉戲，李加龍不小心將王建新絆倒，導致王建新頭部摔傷。事后雙方到醫院進行檢查，經醫院鑒定，無異常問題，現經雙方協商，達成如下協議：

　　1. 甲方王建新受傷后到醫院檢查的一切費用均由乙方負責。

　　2. 甲方王建新家長要求要輸3天液，輸液費用由乙方負責。

　　3. 乙方同意用王建新合醫給甲方（除不能報賬外的費用）報賬。

　　4. 乙方孩子王建新經醫院檢查無任何問題后出院。 5. 出院之后乙方身體上所出現的異常均與甲方無關。

　　甲方：（蓋章）

　　乙方：

　　日期： 年 月 日

諒解協議書范本 篇8

　　甲方：

　　乙方：

　　為了解決乙方受傷賠償及補償事宜，雙方根據《中華人民共和國民法通則》等其他相關法律法規的規定，本著平等自愿、互諒互讓的原則，經充分協商達成如下協議，以資各方共同遵守：

　　1、甲乙雙方在簽訂本協議時，均已明知乙方構成傷殘等級可能為八級左右。

　　2、經雙方確定，由甲方向乙方支付受傷賠償及補償款共計人民幣 元（大寫： ），包括但不限于殘疾賠償金、誤工費、護理費等費用。

　　3、甲乙雙方經確認，在本協議簽訂后 工作日內，甲方一次性向乙方支付全部受傷賠償及補償款，共計人民幣 元（大寫： ）。

　　4、甲乙雙方簽署本協議后，終止一切法律關系，今后乙方的治療等其他一切行為均與甲方再無任何關系。

　　5、乙方自愿放棄向甲方索要賠償及補償的一切權利，包括但不限于人身損害賠償請求權、工傷賠償請求權等。

　　6、乙方承諾不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任，并承諾不得以任何形式或借口干擾甲方的生活或工作。

　　7、任何一方違反本協議之約定的，守約方有權要求違約方承擔一切損失。

　　8、補充約定：

　　9、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

諒解協議書范本 篇9

　　甲方：（身份證號：）

　　乙方：（身份證號：）

　　20xx年1月4日晚7時40分，甲方駕駛車牌號為鄂J3B073皮卡車至富水南路山水名苑處（中石化加油站旁）的十字路口時，因甲方疏忽，乙方行車速度也偏快，造成乙方面包車車廂前部輕度損傷，事發后，雙方本著互諒互讓、實事求是的原則進行了友好協商，協商意見如下：

　　1、甲方承認在本次事故中應承擔主要責任，并愿意承擔乙方車輛維修的全部費用，甲方車輛的損壞自行維修。

　　2、經雙方協商，乙方將受損車輛送至雙方認可的修理廠維修，由甲方承擔全部修理費用。

　　3、乙方認可，交通事故只對其車輛造成輕度損傷，其本人在事故中未受到任何傷害。并愿意在甲方承擔乙方車輛維修的全部費用后，不再追究甲方的任何責任。

　　4、在甲方支付乙方的車輛維修款后，乙方保證今后絕不以任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔

　　5、在甲方支付乙方的車輛維修費后，此事處理即告終結，雙方之間不再存在任何權利義務，以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　6、在甲方支付乙方的車輛維修費后，乙方希望交通警察部門對甲方從輕、從減處理，并承諾，不再追究甲方的一切責任。

　　7、本協議為一次性終結處理協議，為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表現，雙方簽字之日為本協議生效之時。

　　8、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

　　9、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

　　10、本協議簽定地點：萊陽交—警大中隊。

　　甲方：

　　乙方：

　　簽訂日期：

諒解協議書范本 篇10

　　甲方：

　　乙方：

　　_____年_____月__________日時_____分，于________________駕駛小客車(內乘王________________、王________)由西向東行至________________市________________區________________與________________國道交叉口西________________________公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成________________________搶救無效死亡。現________________(甲方)與________________(乙方)的________________________名近親屬(乙方)就________________死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計________________萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由甲方________________支付給了乙方________________的哥哥________________)。

　　二、甲方將上述________________萬元于本協議簽訂后_____日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：

　　三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

　　四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就________________死亡一事向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議，

　　九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

　　甲方：乙方：

　　_____　年_____月_____日

諒解協議書范本 篇11

　　甲方：

　　乙方：

　　經甲乙雙方協商，就甲方被乙方傷害一案的有關賠償問題自愿達成如下協議：

　　一、 乙方一次性賠償甲方人身傷害所造成的醫療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、交通費、精神損害撫慰金等所有費用，共計人民幣 元整（人民幣 整）。

　　二、 以上款項于雙方簽署本協議當日由乙方一次性給付甲方，甲方收款后出具收條。

　　三、 乙方對于造成甲方受傷的行為深表悔意，乙方對甲方做出誠懇道歉。

　　四、 甲方對乙方表示諒解，在收到上述款項后，甲方放棄追究乙方傷害行為的一切法律責任，雙方對經濟賠償問題一次性解決完畢。

　　五、 甲方同意向相關司法機關提出建議，懇請司法機關免予追究乙方故意傷害的刑事責任，給乙方一個改過自新的機會。

　　六、 本協議一式三份，甲、乙雙方各一份，并送相關辦案司法機關一份。本協議由雙方或雙方代理人簽字后生效。

　　甲方：

　　乙方：

諒解協議書范本 篇12

　　甲 方：，x，xx歲，x村人。

　　乙 方：，x，xx歲，x村)。

　　交通事故基本事實及雙方責任：

　　x年x月x日x時x分，甲方駕駛與乙方駕駛的在xx村北路段發生相撞導致交通事故，造成乙方受傷，車損害。經xx市公安局交通警察支隊xx大隊第號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。

　　經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

　　一、 甲方自愿賠償給乙方各項損失共計x元人民幣(包括已經支付的x元)。

　　二、 第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

　　三、 本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的x元。

　　四、 本協議所涉及的`賠償是一次性終結賠償。

　　五、 本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

　　六、 本協議一式二份雙方各存一份。

　　協議人：

　　甲方：

　　乙方：

　　簽字時間：

諒解協議書范本 篇13

　　甲方：

　　乙方：

　　附本案犯罪嫌疑人身份信息如下：

　　犯罪嫌疑人：

　　某年某月，張某因協助朋友向甲方索債，過程中存在對甲方進行搶劫的嫌疑，現其已被刑事拘留。乙方是張某的兄長。事發后，經甲乙雙方充分協商一致，在平等、自愿的基礎上就甲方對張某的諒解事宜達成協議如下：

　　一、乙方及張某對甲方深感歉意，向甲方賠禮道歉，請求甲方予以充分諒解。

　　二、乙方自愿于本協議簽訂之日代張某一次性向甲方支付人民幣30000元（大寫：叁萬圓整）作為全部賠償及補償，用以彌補甲方所遭受的損失。

　　三、甲方同意乙方通過銀行轉賬的方式支付前述款項，甲方指定的收款賬號為：戶名：，帳號：開戶行：。甲方收到賠款后應當出具收據給乙方。

　　四、鑒于犯罪嫌疑人張某并無意參與犯罪行為，且事后有悔過意愿，對甲方深感歉疚。現乙方又自愿代替張某一次性支付甲方人民幣30000元作為全部賠償及補償。甲方表示對張某的行為予以諒解，并自愿表示不再繼續追究其刑事責任及民事責任，甲方懇請辦案機關免除對張某的刑事處罰，對其從寬處理，給其一個改過自新的機會，以期早日回歸社會。

　　五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由辦案留存備案。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（簽字）：

　　簽定日期：

諒解協議書范本 篇14

　　當事人：

　　當事人：

　　20xx年1月30日下午，馮祖容在自己曬谷場前方一空地種樹，鄰居馮先進認為該地不能種，于是兩人發生口角，后發展至斗毆，造成馮先進輕傷（以司法鑒定為準）。經人民調解委員會調解，雙方自愿達成如下協議：

　　1、馮祖容向馮先進一次性支付醫療費用、后續治療費及其它補嘗金合計人民幣大寫貳萬陸仟元整（小寫：26000元），從此馮先進不得以此事件的任何理由在以后提出民事賠償等其它主張；

　　2、馮先進對馮祖容的傷害行為予以諒解，并向相關部門出具《諒解書》，請求相關部門寬大處理，免除刑事處罰；

　　3、支付的醫療費用、后續治療費及其它補嘗金在馮祖容免除處罰并完全獲得自由后一次性全額支付給對方，該醫療費用、后續治療費及其它補嘗金先由雨廠坪鎮嵇家山村村民委員會代為保管并開出收據，待上述條件達到后在人民調解員的.監督下交付馮先進，并由馮先進出具收據；

　　4、雙方應以此為戒，經協調解決后，任何一方不得以任何理由相威脅并無故挑起事端，否則造事方承擔全部責任；

　　5、原馮正術菜用土收回集體，只作公益事業用地，任何個人不得以任何的理由侵占或霸占。

　　上述協議條款雙方嚴格遵守，不得更改！本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份，具備同等法律效力。

　　甲方：(簽字)

　　乙方：(簽字)

　　時間：

諒解協議書范本 篇15

　　道路交通事故死亡賠償協議書

　　甲方：(姓名、性別、出生年月、身份證號碼、居住地址、聯系方式等)

　　乙方：(姓名、性別、出生年月、身份證號碼、居住地址、聯系方式等)

　　(簡要描述事故的情況，車輛信息，物品受損情況及其他損失等)

　　現經甲乙雙方平等協商，依據國家法律和相關規定，就乙方損失達成一次性賠償協議，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　1、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計X元人民幣。

　　2、賠償乙方的交通費、護理費、喪葬費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償共計X元人民幣。

　　3、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性。并出具收條。

　　4、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　5、本協議自雙方當事人簽字后生效。

　　6、本協議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執一份，雙方委托人各一份。四份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

諒解協議書范本 篇16

　　甲方:

　　(身份證號碼)：

　　乙方:

　　(身份證號碼)：

　　__年_月__日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務，并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用共計人民幣________(大寫:________整)，目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協議:

　　一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性支付乙方人民幣______元(大寫:_____元__)。

　　二、在甲方支付人民幣______元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

　　三、在乙方收到甲方支付的人民幣_______元__，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

　　五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

　　六、本協議為一次性終結處理協議，本協議為雙方平等、自愿協商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

　　七、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

　　甲方:

　　乙方:

　　簽訂時間：x年xx月xx日

　　簽訂時間：x年xx月xx日

諒解協議書范本 篇17

　　甲方：

　　乙方（受傷人）：

　　帶工人：

　　帶工人唐堂，在濟寧市中級法院審判樓裝修期間帶領的工人王孝娥于20xx年7月20日在自己工作范圍內挪架時，不慎碰傷。甲方立即叫來120急救車送醫院住院治療，到20xx年8月4日痊愈出院。經三方協商，達成如下終結協議。

　　1、甲方本著人道、幫助照顧的原則給予乙方一定的補償。

　　2、醫院收取的治療費由甲方負責到20xx年8月3日。乙方出院后，甲方一次性付給柒仟元整（小寫7000元），作為誤工費、后期治療費以及20xx年8月3日醫院費用、等費用。現一次性終結。乙方出院后再出現的一切問題甲方均不再負責。

　　3、乙方必須無條件配合甲方辦理保險賠付工作，賠付的資金歸甲方所有。

　　4、本協議自簽訂之日起生效。

　　5、本協議一式三份，三方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方及代表：（簽字）

　　身份證號碼：

　　乙方代表：（簽字）

　　身份證號碼：

　　帶工方代表：（簽字）

　　身份證號碼：

　　簽訂地點：

　　簽訂日期：20xx年8月3日

諒解協議書范本 篇18

　　賠償人：孔，男，56歲，漢族，司機，現住呼市賽罕區西把柵鄉

　　賠償人：高，男，36歲，漢族，車主，現住呼市賽罕區

　　被賠償人：呂，女，56歲，漢族，農民，現住呼市xx縣

　　20xx年5月10日，呂在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和孔駕駛的蒙A16000號貨車相撞，致使呂受傷。呂x被撞傷后立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療，住院30天后于20xx年6月10日好轉出院。經和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論，呂傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數為45%。據查，肇事車輛蒙A16000號貨車是高出資購買的，又雇傭孔負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協議：

　　一、由司機孔和車主高共同賠償呂醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計（217538。30—16000元）÷2=100769.15元；

　　二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，呂不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權；

　　三、雙方再無其他爭議。

　　四、本協議一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。

　　賠償人：（簽名）_______ 被賠償人：（簽名）_________

　　日期：

諒解協議書范本 篇19

　　甲方(賠償義務人)：

　　乙方(賠償權利人)：系被損害人20xx年xx月xx日，甲方駕駛號大眾桑塔納牌轎車行駛至路段(可詳細說明)與受害人乙方發生碰撞，至受害人(醫療機構診斷結果)。本起交通事故經x市公安局xx區交警大隊認定，在此次交通事故中車輛方負此次交通事故的全部責任。車載交通部門登記的實際車主為商務咨詢有限公司分公司，該車在保險公司支公司投保了(保險種類)。

　　甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，依據《中華人民共和國道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規定》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的.規定，在x市公安局xx區交警大隊的見證下，就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下：

　　一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計x元(小寫x元)整。(可寫明具體各項法定人身損害賠償項目);

　　二、乙方同意接受以上賠償款項，并放棄對甲方的其他一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若乙方(包括乙方其他利害關系人)再向甲方提出任何要求，由甲方決定如何處理解決;

　　三、本協議簽訂后，為方便甲方進行保險理賠，甲乙雙方都同意相互配合;

　　四、甲方應在本協議生效之日(或其他時間)向乙方一次性支付賠償金(小寫)元整;

　　五、乙方對甲方的行為表示諒解，保證不在向司法部門提出其他訴訟請求，并保證在必要的時候配合甲方和甲方所在單位向有關部門說明本協議的情況，出具相關的文件或證明;

　　六、乙方保證不再要求甲方或者保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因此次事故產生車輛保險的賠付，由甲方進行理賠或索賠，必要時候乙方要配合甲方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸甲方所有;

　　七、乙方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若本協議被確認無效，乙方應將已收取的全部賠償款項返還甲方，若造成甲方其他損失，則由乙方承擔全部責任;

　　八、若甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方向對方支付違約金xx元整;

　　九、本協議于甲、乙雙方在xx市公安局xx區交警大隊的見證下雙方簽、并由x市公安局xx區交警大隊簽章后立即生效;

　　十、本協議一式三份，甲、乙雙方和x市公安局xx區交警大隊各持一份，如各文本發生沖突，以甲方未經修改、涂改的文本為準。

　　甲方：

　　乙方：

　　交警部門：

　　簽訂日期：

諒解協議書范本 篇20

　　甲方(肇事方)：

　　性別：x

　　年齡：

　　住址：

　　身份證號：

　　乙方(受害方)：

　　性別：x

　　年齡：

　　住址：

　　身份證號：

　　因甲方與乙方發生交通事故，現甲乙雙方就賠償事宜在公平、自愿的基礎上，根據國家相關法律、法規的規定，經協商一致，簽訂本協議，以資共同信守執行。

　　1， 發生事故后，甲方已支付喪葬費貳萬元，乙方皆已收悉，乙方對此沒有異議。

　　2， 經協商，現甲方再一次性支付乙方十萬元賠償費及肇事車輛變賣所得價款，乙方自愿放棄包括通過訴訟的方式獲得的其他一切賠償款項。

　　3， 甲方支付上述款項乙方應出具收據。

　　4， 乙方到場簽字家屬保證有全權代理權。

　　5， 乙方應自簽訂本和解協議的同時向甲方出具一份《交通事故諒解書》。同時，乙方保證此諒解書為唯一的諒解書并不再出具與此諒解書內容相違背的其他書面的材料或是言辭。

　　6， 甲方支付上述賠償費后，甲方車輛所投保的保險由保險公司應賠償的數額，由雙方一起追討。

　　7， 如一方違約，違約方應賠償另一方上述賠償費的兩倍。

　　8， 本協議未盡事宜，由雙方協商確定。

　　9， 如履行本協議發生爭議，協商解決，協商不成或不愿協商，通過本協議簽訂地法院訴訟解決。

　　10， 本協議自雙方簽字(蓋章)之日生效。

　　11， 本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交警部門留存一份，三份具有同等的法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　協議簽訂地：

　　x年 xx月 xx日

諒解協議書范本 篇21

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年xx月xx日時，李少飛駕駛懸掛“粵O88888”號牌的藍鳥轎車經南梧高速公路進入貴港市環城路往桂平方向(東)行駛，在貴港市 304省道209km+700m處，因李少飛未保持安全車速且發現情況后采取措施不當，致使所駕駛的車輛碰撞到同向在前行駛由張華安駕駛的桂O12345 號二輪摩托車尾部左后側，造成張華安當成死亡的交通事故。該起事故經交警部門認定李少飛負事故全部責任。

　　現甲、乙雙方經過充分協商，甲方委托林曉雨作為代理人，乙方共同委托黃信明作為代理人，達成如下和解協議：

　　1、甲方在本協議簽訂當日一次性賠償乙方各項經濟損失315000元整(大寫叁拾壹萬伍仟元)，由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行：中國農業銀行貴港分行，戶名：張華達，賬號：_________________

　　2、本協議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

　　3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

　　4、違約責任：本協議簽訂之后，雙方必須按協議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。

　　5、本協議一式叁份，甲、乙雙方各執一份，人民存檔一份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　x年 xx月 日

　　x年 xx月 日

　　注：以上交通事故和解協議書一般用于交通事故刑事附帶民事賠償糾紛，如果僅限于民事賠償，則對相應條款進行調整。

諒解協議書范本 篇22

　　甲方(受害人或者其親屬)：

　　乙方(駕駛人或者其親屬)：

　　年 月 日 時 分許，乙方駕駛車牌號為的車行駛至 附近時，不慎與甲方發生交通事故，致 死亡。甲、乙雙方就賠償事宜，經協商自愿達成如下協議：

　　一、乙方自愿一次性賠償甲方各種法定人身損害賠償項目費用共計 萬元(小寫： 元)整。

　　二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方的其他一切權利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關系人再向乙方提出任何要求，由甲方負責處理解決。

　　三、本協議簽訂后，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決。通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協議不一致，雙方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。相關訴訟費、律師費及辦案費用由乙方承擔。

　　四、乙方應在本協議生效之日向甲方支付賠償金 元。

　　五、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究甲方的任何行政、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況，出具相關文件或證明。

　　六、甲方保證不再要求乙方或保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因本事故產生車輛保險的賠付，由乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。

　　七、甲方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方，若造成乙方其他損失，則由甲方承擔全部責任。

　　八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金 元。

　　九、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。

　　十、本協議一式三份，自雙方簽字或蓋章后生效，甲、乙雙方各執一份，交警部門留存一份，具同等法律效力。

　　甲方：

　　簽字時間：

　　乙方：

　　簽字時間：

諒解協議書范本 篇23

　　乙 方：秦浩__(秦_)__男，22歲，_____學校，學員(原籍紅花鄉___。

　　交通事故基本事實及雙方責任：

　　20__年2月25日18時30分，甲方謝士__駕駛魯13/23425拖拉機與乙方秦_駕__的蘇CXA__50兩輪摩托車在紅花鄉房溜村北 100M路段發生相撞導致交通事故，造成乙方秦__受傷，摩托車損害。經臨沂市局交通警察支隊郯城大隊第2702123號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。

　　經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

　　一、 甲方謝士__自愿賠償給乙方秦__各項損失共計壹萬元人民幣(包括已經支付的7000元)。

　　二、 第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

　　三、 本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的3000元。

　　四、 本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

　　五、 本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

　　六、 本協議一式二份雙方各存一份。

　　協議人：

　　甲方：

　　乙方：

　　年 月 日

諒解協議書范本 篇24

　　甲方：

　　乙方：

　　經甲乙雙方友好協商，就甲方被乙方傷害一案的有關賠償問題自愿達成協議如下：

　　一、乙方一次性賠償甲方人身傷害所造成的醫療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、交通費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等所有費用，其中乙方支付給甲方元整。

　　二、以上款項于本協議簽署之日通過銀行一次性支付給甲方，甲方收款后為乙方出具收條。

　　三、乙方對于造成甲方受傷的行為深表悔恨和歉意，甲方對乙方也表示諒解，在收到上述款項后，甲方承諾放棄追究乙方 的一切法律責任，雙方對經濟賠償問題一次性解決完畢。由于事發后乙方積極進行經濟賠償并多次到醫院看望受傷者，且乙方年齡還小，甲方也愿意向司法機關提出建議，懇請司法機關免予追究乙方 的刑事、民事、行政責任，給乙方一個改過自新的機會，今后甲方的醫療、生活、工作等一切問題與乙方再無關聯，雙方脫離本案關系。

　　四、本協議一式 份，甲乙各方以及辦案司法機關各執一份，由雙方簽字按指印后即生效。

　　甲方（當事人）：

　　乙方（當事人）：

　　日期

諒解協議書范本 篇25

　　甲方：

　　乙方：

　　_____年_____月_____日___與甲方因瑣事發生沖突，致甲方受到傷害，經法醫鑒定為輕傷，現趙五被刑事拘留，乙方系趙五配偶。事發后甲乙雙方進行了充分溝通，現就賠償事宜雙方本著互諒互讓的原則，經協商一致，自愿達成如下協議：

　　一、乙方自愿賠償受害人甲方人民幣____元，此賠償數額是

　　對甲方所有損失的賠償，包括但不限于：醫療費、誤工費、護理費、營養費、交通費、住宿費等。

　　二、本協議是甲方請求賠償的一次性、終結性賠償協議，甲方不得就本次糾紛事宜以其他任何途徑和方法再次向趙五或乙方提出任何賠償要求。

　　三、甲方簽訂本協議時，應同時出具書面的《刑事諒解書》，明確對趙五不再追究刑事責任的意思表示，并遞交給公安機關。乙方應同時向甲方支付上述賠償款項，甲方應簽署收條給乙方。

　　四、本協議經甲乙雙方簽字后即產生法律效力。

　　五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交公安機關一份。

　　甲方：乙方：

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

諒解協議書范本 篇26

　　甲方（傷害方）：

　　乙方（被傷害方）：

　　甲、乙雙方于年月日時左右，在位于區，因為瑣事發生爭吵，甲方將乙方打傷。

　　現甲、乙雙方經友好協商自愿達成如下協議：

　　一、甲方一次性賠償乙方人民幣元整（元），此費用包括醫藥費、誤工費、營養費，交通費等一切費用。

　　二、乙方承諾不再追究甲方的刑事責任和民事責任等一切責任。

　　三、甲方保證被釋放后不再傷害乙方，乙方也不再傷害甲方，否則后果自負。

　　甲方：（蓋章）

　　乙方：

　　日期： 年 月 日

諒解協議書范本 篇27

　　甲方(姓名)：性別：出生年月：民族：身份證號碼：住址：

　　乙方(姓名)：性別：出生年月：民族：身份證號碼：住址：

　　20xx年xx月xx日，甲駕駛粵B號車輛行駛至x路段，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導致乙受傷的交通事故，經交管部門認定，甲負事故全部責任，乙無責任。現甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協議如下：

　　一、賠償總額：x元

　　甲方自愿賠償給乙方各項損失共計x元人民幣。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

　　二、支付方式及日期：20xx年xx月x日

　　甲方于賠償款協議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。

　　三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出賠償要求或提出訴訟。

　　四、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

諒解協議書范本 篇28

　　甲方：

　　乙方

　　經甲乙雙方協商，現就 年 月 日，甲方與乙方產生糾紛一事，自愿達成如下和解協議：

　　一、甲方一次性賠償乙方人身傷害所造成的醫療費，誤工費，精神損害撫慰金等所有費用，共計人民幣： 元（大寫： ）。

　　二、上述款項于雙方簽署本協議當日由乙方一次性給付甲方，甲方收款后出具收條；甲方支付上述款項后，乙方不得再因任何原因向甲方及其家屬索要任何款項或賠償金。

　　三、甲方對于造成乙方受傷的行為深表歉意，乙方承諾從此不再打擾甲方，不再與甲方有任何民事糾紛。

　　四、乙方對甲方表示諒解，在收到上述款項后，乙方放棄追究甲方傷害行為的一切法律責任，雙方對經濟賠償問題一次性解決完畢。

　　五、見證人 對上述協議的簽訂與履行進行見證。

　　六、本協議一式四份，甲乙雙方各執一份，本協議由雙方或雙方代理人簽字或公證后生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

諒解協議書范本 篇29

　　甲方：

　　乙方（傷者）： 女

　　身份證號碼：

　　監護人：

　　身份證號碼：

　　系傷者 。

　　乙方于 年 月 日在甲方經營的XX項目游玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，并結合受傷情形，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

　　一、甲方愿一次性補償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣捌萬元整（￥80000.00元）。

　　二、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

　　三、甲方履行付款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　四、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　五、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　六、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　七、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印后生效。

　　甲方：（蓋章）

　　乙方：

　　日期： 年 月 日

諒解協議書范本 篇30

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于20xx年x月x日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計x元（大寫：人民幣），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、本協議簽訂后x日內，甲方向乙方支付人民幣x元。

　　3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的%。

　　5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的%的違約金。

　　6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　8、本協議一式x份，甲乙雙方各執x份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方：（蓋章）

　　乙方：

　　日期： 年 月 日

諒解協議書范本 篇31

　　甲方：

　　乙方：

　　附本案犯罪嫌疑人身份信息如下：

　　20xx年xx月，張某因協助朋友向甲方索債，過程中存在對甲方進行搶劫的嫌疑，現其已被刑事拘留。乙方是張某的兄長。事發后，經甲乙雙方充分協商一致，在平等、自愿的基礎上就甲方對張某的諒解事宜達成協議如下：

　　一、乙方及張某對甲方深感歉意，向甲方賠禮道歉，請求甲方予以充分諒解。

　　二、乙方自愿于本協議簽訂之日代張某一次性向甲方支付人民幣30000元（大寫：叁萬圓整）作為全部賠償及補償，用以彌補甲方所遭受的損失。

　　三、甲方同意乙方通過銀行轉賬的方式支付前述款項，甲方指定的收款賬號為：戶名：，帳號：，開戶行：。甲方收到賠款后應當出具收據給乙方。

　　四、鑒于犯罪嫌疑人張某并無意參與犯罪行為，且事后有悔過意愿，對甲方深感歉疚。現乙方又自愿代替張某一次性支付甲方人民幣30000元作為全部賠償及補償。甲方表示對張某的行為予以諒解，并自愿表示不再繼續追究其刑事責任及民事責任，甲方懇請辦案機關免除對張某的刑事處罰，對其從寬處理，給其一個改過自新的機會，以期早日回歸社會。

　　五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由辦案留存備案。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

諒解協議書范本 篇32

　　甲方：

　　身份證號碼：

　　乙方：

　　身份證號碼：

　　經雙方協商一致，現 (甲方)與 (乙方)就 年 月 日在三民中心小學操場因意外造成乙方受傷賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方人民幣 元。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

　　三、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。

　　四、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　七、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。

　　八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方：(簽字)

　　乙方：(簽字)

　　時間：

諒解協議書范本 篇33

　　甲方：

　　乙方

　　經甲乙雙方協商，現就 年 月 日，甲方與乙方產生糾紛一事，自愿達成如下和解協議：

　　一、甲方一次性賠償乙方人身傷害所造成的醫療費，誤工費，精神損害撫慰金等所有費用，共計人民幣：_元。

　　二、上述款項于雙方簽署本協議當日由乙方一次性給付甲方，甲方收款后出具收條；甲方支付上述款項后，乙方不得再因任何原因向甲方及其家屬索要任何款項或賠償金。

　　三、甲方對于造成乙方受傷的行為深表歉意，乙方承諾從此不再打擾甲方，不再與甲方有任何民事糾紛。

　　四、乙方對甲方表示諒解，在收到上述款項后，乙方放棄追究甲方傷害行為的一切法律責任，雙方對經濟賠償問題一次性解決完畢。

　　五、見證人對上述協議的簽訂與履行進行見證。

　　六、本協議一式四份，甲乙雙方各執一份，本協議由雙方或雙方代理人簽字或公證后生效。

　　雙方見證人：

　　甲方：乙方：

　　年 月 日