場地使用協議書（精選6篇）

場地使用協議書 篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　為了更好的為灌云羽毛球愛好者服務，改善羽毛球俱樂部環境，經甲乙雙方商定達成以下協議。

　　一：由乙方灌云中天汽貿提供場地600平米，甲方出資給予改造《加鋪羽毛球專用塑膠地板2塊，球架一副，男女更衣室，休息座椅，球網2副并將現有的場地用龍骨架合圍》。

　　二：甲方需保證該場地的正常使用及水電暢通。乙方需每月向甲方交納場地看管費用200元，電費按實計算。甲方權權負責該場地的使用。

　　三：如遇特殊情況無法使用該場地，甲方有權將自行改造的設施撤除取回以便再次使用。

　　四：未經事宜協商解決。

　　本協議一式二份，甲乙雙方各持一份。

　　甲方：乙方：

　　年 月 日 年 月 日

場地使用協議書 篇2

　　（合同編號： ）

　　場地使用協議書（X項目）

　　甲 方：福州物業管理服務有限公司

　　乙 方：中國移動通信集團福建有限公司福州分公司

　　為了完善移動電話通訊信號，乙方決定在甲方提供的場地內增設移動通信設備。經雙方協商達成如下協議，作為甲、乙雙方共同遵守的依據：

　　一、甲方同意將使用權屬于甲方，位于福州市XX區XX鎮XX村X項目面積為26平方米的地方（下稱“場地”）提供給乙方做移動通信基站機房使用。使用期限為5年，自20xx年1月1日起至20xx年12月31日。使用期滿，雙方無異議本協議可繼續順延，具體順延期限由雙方另行商定。

　　二、雙方議定前述場地每年的管理使用費為人民幣10000元整，每自然年支付一次，具體付款時間如下：

　　1、第一年管理費（即20xx年03月1日至20xx年 12 月31日的管理費8333元）按乙方實際使用場地時間支付,甲方應在本協議簽訂后5個工作日內向乙方提供正式稅務管理票據，乙方收到甲方提供的正式稅務管理票據后應在5個工作日內付清。

　　2、從第二年開始到本協議約定的使用期限內，場地管理費按自然年一年一付（即每年支付當年 1 月 1 日至 12月 31 日的管理費）。甲方應在每年1月份向乙方提供正式稅務管理票據，乙方收到甲方的正式稅務管理票據后應在5個工作日內付清。

　　以上付所有款均以銀行轉帳方式，甲方應在乙方每次付款期限屆滿前提供正式稅務管理票據，否則乙方有權順延付款。甲方不另收物業管理費等其他費用。 甲方指定收款賬戶如下：

　　開戶銀行：福州物業管理服務有限公司

　　賬號：

　　賬戶名：建設銀行福州支行

　　三、使用期間，雙方均不得無故解除本協議。一方若解除協議，必須提前3個月書面通知對方，并支付月管理費的10倍作為違約金給對方（遇政府政策影響及建設拆遷和不可抗力因素，以及一方違約致使對方有權解除協議的不在此限），雙方按實際使用月份結算。

　　四、甲方同意為乙方鋪設進樓管線（光纜接入）及使用此線間（弱電間）走線并提供裝機、空調、地面埋設地線GPS衛星定位天線及電源引入等方便。因工程安裝造成房面損壞引起雨水滲漏，乙方應負責及時搶修，并承擔由此造成的所有損失。因北緯項目為高端品質住宅，所以乙方施工過程中不能除了應按相關施工規范進行施工外，施工過程不能破壞甲方已施工工程的整體布局及美觀，施工應遵從甲方及業主方的施工要求。

　　五、甲方向乙方提供380V、15KW、63A電源，由乙方安裝獨立電表，并按表單獨計量，從甲方配電箱至乙方使用房配電箱所用的材料及施工費由乙方負責。甲方每月定時抄表，每度電費按1元收取，每季度結算一次。甲方需提供蓋有公章的電費收據并提供電業局結算復印件，乙方在收到單據后的30個工作日內以銀行轉帳方式支付。如遇電業局調整電價，則電費也相應調整。條件許可時由乙方向電業局申請一戶一表。甲方應將收取的電費及時上繳電業局，不得逾期繳納或擅自截留，否則應承擔由此引發的法律責任。

　　六、承租期間，乙方不得隨意改變場地用途，不得轉租、轉讓、轉借，否則甲方有權要求乙方賠償損失，恢復場地原狀，直至單方面終止本協議，乙方應向甲方支付月管理費的10倍作為違約金并賠償甲方其他損失。使用期間，非乙方使用原因造成場地漏水、外墻破損，甲方應負責及時維修。

　　七、甲方保證有權將場地提供給乙方使用，因甲方權利瑕疵導致本合同無法履行的，甲方應向乙方支付月管理費的10倍作為違約金并賠償乙方其他損失。使用期間，甲方如將場地出賣，在同等條件下，乙方有優先購買權。因其他原因

　　導致場地產權轉移給第三方的，甲方應及時通知乙方，并保證該第三方成為本協議當然甲方，享受甲方權利，承擔甲方義務。

　　八、甲方有義務協助乙方做好防火、防盜安全工作。乙方應對設備進行經常性的維修保養，避免發生不安全事故。如因工作失誤，導致對方財產遭受損失，責任方應承擔賠償責任。甲方同意為今后乙方維護人員及設備擴容的正常出入基站等提供工作方便。

　　九、乙方在甲方樓內設臵的通信設備系統所有權和使用權歸乙方所有。未經乙方許可，甲方不得擅自對系統進行任何變動。非乙方原因導致場地所有權產生糾紛，由甲方負責解決。

　　十、乙方確定所建系統不會破壞甲方的通信設備及通導系統的正常運行；所建移動通信設備指標符合國家環保規范，否則甲方有權通知乙方停止使用，并要求乙方賠償損失。

　　十一、因不可歸責于乙方的原因使得乙方新增站點施工受阻，導致本協議終止的，管理費已支付至甲方帳戶的，甲方應全部退還給乙方。逾期未還的，每逾期一日應向乙方支付違約金50元。

　　十二、本協議未盡事宜，一律按《中華人民共和國合同法》的有關規定，經雙方友好協商另訂補充協議，作為本協議不可分割的組成部分。

　　十三、本協議自雙方簽字蓋章之日生效。協議一式肆份，雙方各執貳份，具有同等法律效力。

　　（以下無正文）

　　甲方： 乙方：中國移動通信集團福建有限公司福州 分公司 授權代表： 授權代表：

　　經辦人: 經辦人：

　　聯系電話: 聯系電話:

　　簽訂時間： 簽訂時間：

場地使用協議書 篇3

　　甲方（許可人）: 盤山縣高升鎮金秋米業

　　乙方（使用人）: 盤錦金秋米業有限公司

　　現盤山縣高升鎮張荒村一處企業用地為甲方所有。經甲乙雙方協商一致，甲方同意按本合同約定將該地無償提供給乙方使用，簽訂協議如下：

　　一、甲方同意將該地無償提供給乙方使用，乙方按本協議約定使用該地，甲方不向乙方收取任何費用。

　　二、用途：該地必須用作水稻收購加工、大米銷售，乙方不得改為其他用途。

　　三、該地使用期限：該地的使用期限暫定為6年，期限屆滿后轉為不定期使用，但甲方收回該地時，應當提前3個月通知乙方。

　　四、在以下情形之一的，甲方可以收回該地：

　　1、乙方以牟利為目的，或其他原因將該地轉讓他人使用的；2、乙方改變該地停放非機動車用途的；3、其他嚴重損害甲方利益的行為。

　　五、本合同一式兩份，雙方各執一份，雙方簽字（或蓋章）后生效。

　　甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：

　　年 月 日 年 月 日

場地使用協議書 篇4

　　甲方（出租方）：

　　統一社會信用代碼：

　　乙方（承租方）：

　　統一社會信用代碼：

　　甲、乙雙方根據《中華人民共和國合同法》等有關法律法規的規定，在“平等、自愿、公平、誠實信用”的基礎上，經雙方充分協商達成一致，簽訂以下合同條款，以共同遵守。

　　第一條租賃區域情況

　　甲方提供位于：號的場地給乙方使用，具體區域的大小和位置由甲方劃分。

　　第二條租賃用途

　　2.1乙方向甲方承諾，該區域僅作為擺放場地使用，可以售賣的物品包括。使用過程中，乙方不可隨意改變其用途和售賣內容。

　　2.2乙方所使用擺放場地僅允許經營便攜類商品，擺放區域內禁止搭建任何不可移動的設施、設備、裝飾裝修或者臨時性的、永久性的建筑，禁止在擺放場地范圍內或周邊私自擺放桌椅或其它休息設施用于食客就餐。如有違反甲方有權要求乙方立即拆除、恢復原狀，乙方拒絕配合整改的，甲方有權收回擺放場地使用權，并自行委托第三人拆除，產生的費用由乙方承擔。

　　2.3禁止在擺放場地前方、擺放場地附近、商場出入口或其它地方放置各類廣告立牌、展架等設施設備。如有違反甲方有權要求乙方立即拆除、恢復原狀，乙方拒絕配合整改的，甲方有權收回擺放場地使用權，并自行委托第三人拆除，產生的費用由乙方承擔。

　　2.4擺放區域營業時間為每天至。乙方負責擺放區域的安全、衛生、消防責任，遵守商場管理規定。

　　2.5甲方可以根據經營狀況隨時宣布擺放區域使用到期，收回擺放區域使用權，甲方不因此向乙方承擔任何補償或責任。

　　第三條使用期限

　　使用期限為月。自年月日起至年月日止，每滿一月為一期。

　　第四條相關費用

　　4.1費用收繳：

　　場地使用費：，乙方使用擺放區域產生的水電費等其他費用由乙方自行承擔。

　　4.2其他費用：人民幣（大寫）（￥元）

　　4.3支付方式：。

　　4.4履約保證金

　　簽訂本合同的同時，乙方向甲方支付人民幣元的履約保證金，待乙方按約定交還場地后無息退還。乙方使用租賃場地期間如有違反治安管理規定或物業管理規定造成損失的，甲方有權扣除履約保證金不再退還。

　　第五條物業服務

　　雙方約定在本合同租期內，乙方外擺區域由物業管理有限公司（以下簡稱“物業公司”）提供物業管理服務。乙方使用區域產生的水電費、衛生或垃圾清運費，乙方應按時按實際發生額向代收代繳單位繳納。因乙方不按規定繳納而產生的一切后果均由乙方自行承擔，每逾期一日甲方有權要求按照拖欠金額的萬分之五向甲方支付違約金，給甲方造成損失的，乙方應當賠償。

　　第六條對擺放區域的使用要求

　　6.1乙方在擺放區域內不得設置廣告牌、廣告位或其他設施，不得對擺放區域進行裝修、添附。

　　6.2乙方在使用租賃場地的過程中，應遵守甲方及物業公司的各項管理規則，包括但不限于甲方或物業公司公布的或向乙方不定時發出的管理規則、守則、指引及與管理有關的各項通知等。

　　6.3乙方在經營過程中，應做好擾民防范工作，不能影響周邊居民及其他租戶的正常生活經營，出現投訴應服從甲方及物業公司的協調管理。

　　6.4乙方應當負責外擺區域衛生、及時清理各類生產垃圾，每日結束營業后須將垃圾集中投放至指定垃圾收集處；做好防火防盜安全工作，消除消防及其它安全隱患，不能占用消防通道，注意保護甲乙方顧客及工作人員的人身及財產安全，因乙方原因對上述人員造成的損害，乙方應承擔相應責任并按相關規定進行賠償。

　　6.5未經甲方書面同意，乙方不得改變租賃區域的用途，不得將區域轉租、分租、轉讓、轉借、與他人交換使用、允許他人以乙方名義使用本合同租賃區域或者將租賃區域及基于該租賃區域的經營項目向第三人承包、分包、聯營、入股、抵押、或以其他任何方式讓與第三人經營等。

　　第七條合同的終止及違約責任

　　7.1本合同約定的租賃期限屆滿，本合同終止。

　　7.2出現下列情形時，視為乙方嚴重違反商場管理規定：

　　（1）每周推遲或提前結束營業3次的；當月累計推遲或提前結束營業超過6次的；每周停止營業2次的；當月累計停止營業超過4次的；

　　（2）違反本協議對擺放區域的使用約定的；

　　（3）超過允許擺放面積、超用途使用擺放區域的；

　　（4）乙方將擺放區域全部或部分提供給第三人使用的；

　　（5）本協議有其他約定的。

　　乙方出現上述情形時，甲方將向乙方出具《違規經營告知書》，乙方未在《違規經營告知書》規定的期限內完成整改或者累計出現2次違規情形的，甲方有權提前解除本合同并收回乙方所使用的擺放場地使用權。所交費用不予以退還。本合同自甲方解除通知送達乙方時解除，乙方有異議的，異議期為7日。

　　7.3擺放場地使用權收回后，乙方須在2日內將場地按甲方要求恢復原狀或按現狀返還甲方，恢復原狀產生的費用由乙方承擔。期限屆滿或因乙方違反本合同約定而導致甲方收回擺放場地使用權的，乙方拒不返還的，甲方或物業公司可以采取移走乙方物品的方式阻止其繼續占用，因此產生的費用及損毀、滅失的風險由乙方承擔。

　　7.4乙方逾期返還擺放區域的，應按每天人民幣元/m2的標準按日向甲方支付逾期返還期間的占有使用費，并承擔此期間物業服務費、商業管理費、水電費及其他費用等。

　　7.5乙方違反本協議約定或法律規定，應當賠償甲方產生的損失，甲方損失包含但不限于：直接損失、預期利益損失、行政處罰、甲方向第三人支付的違約金、賠償金及甲方為索賠支出的訴訟費、律師費、交通費、保全費、保全擔保費、鑒定費、公證費、評估費等全部費用。

　　第八條其他

　　8.1協議履行中發生爭議，雙方協商解決；協商不成，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

　　8.2本協議一式二份，甲方執一份，乙方執一份，經雙方法定代表人或授權代表簽字并加蓋公章之日起生效。

　　8.3本協議履行過程中，協議一方按照下列通訊地址向對方發出的各類書面文件，以快遞形式寄出的，寄出5日后視為收到；以郵件、電話、傳真、短信、QQ、微信形式發出的，發出當天視為收到；以其他方式送達的，工作人員簽收視為收到。當下列聯絡信息發生變更時，應當及時通知對方，否則按本協議地址發出的書面文件，一經發出即視為已收到，由此產生的損失變更方自行承擔。甲乙雙方如因協議產生爭議提起訴訟的，下列通訊地址亦可作為法院司法文書送達地址。

　　甲方

　　郵寄地址：。

　　郵箱：。

　　QQ/

　　乙方

　　郵寄地址：。

　　郵箱：。

　　QQ/

　　特別提示：甲方已提請乙方注意認真閱讀并充分了解所有條款含義，并按乙方要求對所有條款予以了說明；乙方確認在本合同上簽字蓋章前，已經充分閱讀了本合同的所有條款，知曉所有條款的含義并愿意自覺履行。

　　簽署地點：省市區

　　簽署時間：年月日

　　甲方：

　　代理人：

　　乙方：

　　代理人：

場地使用協議書 篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　根據乙方申請，結合場地使用的管理要求，甲乙雙方在互利互惠的基礎上，友好協商達成如下協議：

　　1、本協議為新簽協議，協議價格為/月。甲方將位于 場地租給乙方放置報刊亭使用，場地面積㎡。協議期內乙方每月向甲方交納 元（大寫 元整）場地使用費。價格隨市場物價變化，逐年協商。若區域內相關收費標準變化，本協議的收費標準也將隨之調整。

　　2、乙方應做好門前環境衛生，自行實施并負責門前三包制度，接受甲方管理人員監督檢查，做到文明經營，場地整齊有序。

　　3、乙方應于每月25日前向甲方交納場地使用費，逾期每日按萬分之五收取滯納金。若乙方拖欠不交，甲方有權采取相關措施予以催繳。

　　4、甲方特此聲明，場地租用主要是為了照顧乙方經營之所需，乙方需自行辦理日常經營所需營業執照等手續，守法經營，文明經營。若遇政府行政主管部門及上級集團公司檢查、園區內場地管理的需要，乙方應無條件地配合，場地需拆除恢復原狀，乙方無條件地服從，在規定期限內（五個工作日）拆除并恢復原狀，逾期不能拆除，甲方拒退保證金，作為請相關專業公司拆除的費用，乙方撤出場地后不向甲方要求任何形式的賠償。

　　5、乙方向甲方交納兩個月場地使用費作為該場地使用費的保證金，計人民幣元整（大寫元整），待乙方不再租賃使用該場地時，需將該場地恢復原狀后經甲方確認并認可后再將押金退還給乙方。

　　6、甲方租給乙方的場地，僅限作為自行合法經營之用，未經甲方書面同意，乙方將所承租場地作為其它用途、轉租他人或從事非法活動，甲方將視為違約，甲方有權立即收回該場地，并拒絕退還租賃保證金。

　　7、遇到臺風和暴雨等惡劣天氣預警信號發出時，立即進行設施安全檢查，安排專人做好全天候監控和防護措施。因事故造成的損失，由乙方全責自行承擔。

　　8、乙方應定期對設備進行安全維護，避免出現因漏電、漏油、坍塌等責任事故。因事故造成的損失，由乙方全責自行承擔。

　　本協議期限自日起至 日止。

　　本協議一式四份，甲方執三份，乙方執一份。

　　甲方：乙方：

　　甲方代表：乙方代表：

　　年月日 年月日

場地使用協議書 篇6

　　甲方：____________乙方:____________

　　根據有關法律、法規，在平等自愿、互惠互利、協商一致的基礎上，甲、乙雙方訂立如下合作協議：

　　第一條

　　甲、乙雙方愿以各自的資源優勢，共同致力于高新科技成果轉化、企業孵化、產業項目研究、開發和人才培養。

　　甲方有義務向乙方提供良好的園區環境、工作、辦公條件及周到的公共設施與服務；在同等條件下，乙方可優先取得與甲方進行項目合作的權利。

　　乙方有義務遵守園區的各項管理規定，維護珠海民營科技園的整體聲譽，促進技術創新工作良性循環的形成。

　　第二條

　　甲方將位于科技園________樓第層的單元、建筑面積共________平方米（含分攤面積，下同）的場地提供給乙方使用（附圖紙一份）。場地使用期限為年，自________年____月____日起正式啟用并全額交費，至________年____月____日止。（若提前入駐，計費時間從實際進駐日開始計算）當場地原為毛坯房時，乙方自行負責自用面積內的裝修及風機盤管的購置、安裝。為了保證整個大樓消防設施和中央空調風機盤管的安裝質量，本大樓的消防設施和中央空調風機盤管由指定的公司安裝。

　　第三條

　　乙方可將上述場地作辦公等用途，未經甲方書面同意，不得改變用途，亦不得轉讓場地使用權。乙方保證在上述場地使用過程中的行為符合法律、法規要求，符合國家環境保護、消防安全、勞動衛生等標準。

　　第四條

　　為做好大樓本體的維護管理，更好地為入園單位提供優良的辦公、經營、研發、實驗、教育培訓等的工作環境，乙方按上述場地的建筑面積每平方米每月人民幣元的標準向甲方交納場地使用費合計人民幣________元(其中場地租金________元、管理費________元)并且應于每月________日前按月交付到甲方指定帳戶。每兩個年度甲方有權根據物價情況調整場地使用費一次，每次調整幅度不得超過15%。

　　第五條

　　科技園主樓采用中央空調供冷，乙方原則上不允許私自裝設空調。中央空調每周開機5天，每日開機時間為8:15—17：30。如乙方因特殊需要要求加裝獨立的空調機或備用發電機，須向甲方提出書面申請，報批獲準，且不得有礙大樓外觀的整體觀瞻。科技園副樓空調由企業自行解決，但需甲方審批。

　　第六條中央空調費、水電費和通訊費的計算及付款方式：

　　1、中央空調費采用兩種收費方式，企業可根據自身情況選定其中一種。

　　a、中央空調費采取冷量計費及公共損耗外加折舊費________元/月平方米，公共損耗按合同面積分攤。冷量計________元。

　　b、中央空調費采用固定的分攤方式：________元/月平方米。不再分攤其他費用。

　　2、水費、電費按實際計費，分攤部分按合同面積分攤。

　　3、通訊費：市內電話、長途電話、上因特網等三項業務的登記辦理、開通、服務和交費等，均由設于園內的“電信營運商服務處”統一一個窗口辦理，并附設辦理移動電話及其他電信業務。

　　上述水電費均由物業管理部門代收代繳。均攤的公共水電費由物業管理部門按月公布，接受甲乙雙方的共同監督。

　　第七條

　　場地使用費和水電費等費用每月結算一次，按月收取，在規定時間內結清，如不按期交納費用，每超過一日，按欠交金額的千分之三收取滯納金。

　　第八條

　　甲方交付使用場地時，向乙方收取一個月的場地使用費作為保證金，合計人民幣________元。保證金在乙方離場后的下一個水電費結算日可以結清水電費時一并結算，結算時只退本金，不計利息。

　　第九條

　　乙方需要進行二次裝修時，需要和甲方簽定二次裝修協議。具體見雙方簽定的二次裝修協議。

　　第十條

　　乙方在場地正常使用過程中，其原有的消防設施出現安全隱患或不能正常使用的情況時，應及時通知甲方和物業管理單位，甲方和物業管理單位應在接到通知后應采取應急措施，并在3日內組織維修，費用由甲方承擔。因乙方使用不當造成設施出現損壞或發生故障的，乙方應承擔維修費用并賠償甲方的損失。乙方二次裝修時增加的消防設施由乙方自行維護。

　　甲方有權在先知會乙方后進入乙方場地檢修和保養大樓的固定裝置和設施。

　　第十一條

　　因下列情形之一，甲方有權單方解除本協議，由此造成甲方損失的，乙方應向甲方賠償。

　　（1）乙方拖欠各項費用達二個月或以上；

　　（2）乙方所欠各項費用總額達二萬

　　（3）元或以上；

　　（4）未經甲方同

　　（5）意及有關部門批準，

　　（6）乙方擅自改變用途的；

　　（7）乙方違反本協議第十條規定，

　　（8）致使場地或設備

　　（9）嚴重損壞的；

　　（10）未經甲方書面同

　　（11）意及有關部門批準，

　　（12）乙方自行進行裝修的；

　　（13）未經甲方書面同意，乙方將場地轉讓給第三方的。

　　甲方根據上述情形可單方解除協議，書面通知乙方遷離，收回使用場地，并有權要求乙方付清所有欠費及違約金。

　　第十二條

　　因下列情形之一，乙方有權單方解除本協議，由此造成乙方損失的，甲方應向乙方賠償：甲方延遲交付使用場地達兩個月或以上；

　　甲方違反本協議第十條規定，使乙方無法安全使用場地的；

　　甲方違反本協議第十一條規定，致使乙方無法繼續使用的；

　　未經乙方同意及有關部門批準，甲方對乙方使用的場地進行改建、擴建或裝修，影響乙方使用的。

　　乙方因上述情形可單方面解除協議，書面通知甲方，并有權要求甲方支付賠償金，以及退還乙方所付保證金等結余款項。

　　第十三條

　　如協議期內乙方與甲方另有簽訂孵化協議，則在本協議有效期滿之日前三個月內，經甲方專家組評估，不符合繼續留園孵化條件的，甲方應向乙方發出不再續簽協議的通知，乙方應于有效期屆滿之日前遷離本大樓。逾期不遷造成甲方損失的，乙方應予賠償。

　　第十四條

　　甲、乙雙方因其它原因需提前解除本協議的，應提前一個月提出，雙方商定后簽訂書面解除協議，由此造成的損失，應由提出解除協議的一方負賠償責任。

　　第十五條

　　本協議生效之日起三日內，乙方向甲方支付預定場地使用定金共________萬元，此定金在乙方進場時可沖入駐時的場地使用保證金、多退少補。若甲方違約，不能按期向乙方提供場地，則雙倍返還定金，若乙方違約，在規定日期內不開始進場裝修，則定金作違約金處理，不予返還。

　　第十六條

　　本協議執行期間，如遇不可抗力致使協議無法履行時，雙方應按有關法律規定及時協商處理。本協議在履行中雙方如發生爭議，應協商解決或報請相關主管部門進行調解，協商或調解不成的，可以向人民法院起訴。

　　第十七條

　　本協議未盡事宜，雙方可另簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。

　　第十八條

　　本協議共四頁，一式四份，甲、乙雙方各持兩份，具有同等法律效力。本協議自甲、乙雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方:____________乙方：____________

　　法定或授權代表：____

　　銀行帳號：________

　　電話：____________

　　________年____月____日_