私了工傷賠償協議書（精選34篇）
私了工傷賠償協議書 篇1
核心內容：本工傷事故賠償協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方：_____性別：_____出生年月：_____年_____月_____日身份證碼：_____家庭住址：__________電話：__________
乙方：__________公司住所地：__________法人代表：__________
鑒于甲方于_____年_____月_____日在石家莊工地由于違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認，乙方于_____年_____月_____日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣_____元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款_____元。
2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付人民幣_____年_____月_____日前付人民幣余款人民幣于20xx年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：.
三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利;
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;
六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天_____元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式貳份，雙方各執壹份。
甲方(負責人)簽字：__________日期：__________
乙方簽字：____________________日期：__________
特邀律師：
廣東華佑律師事務所擅長勞動糾紛案件及知識產權維權，口碑良好。華佑是一家綜合性律師事務所，本所集公司化、精細化、專業化為一體的律師事務所，華佑引進最新的管理與辦案模式，從案件承接到結案的整個流程實行標準化、流程化、協作化的原則�？蛻粼诎讣_成委托后的每一階段都可以實時了解到案件辦理的進展情況，客戶放心、我們辦的專心。華佑律師團隊人才濟濟，既有從業多年年的資深律師，也有專業優秀的青年律師;華佑律師以結構化、多元化的思維，致力于為客戶解決各種類型的'法律需求。在華佑，開拓進取是我們的精神，嚴謹縝密是我們的態度。專業第一、市場第二;用戶需求第一，員工幸福第二是我們的價值觀，讓每一位客戶體驗有溫度的法律服務是我們的追求。在華佑，律所與客戶之間不僅是合作與服務的關系，還可以是伙伴、是家人。華佑注重體現人文關懷，我們為客戶提供法律解決方案，更在深層次上為客戶解決需求后所面臨的社會關系與個人發展提供可靠意見。最大化維護客戶合法權益是華佑律所的立所之本;保持善意、踐行承諾是我們的律所之魂;依法辦事、以禮相待，是我們的處世之道。未來，華佑將不斷驅使自己深化改革，精進專業技能、完善標準化服務流程。我們堅信，華佑的進步也將推動社會法制事業的進步，我們期待能與社會各界攜手共贏，同創輝煌。詳細>>
私了工傷賠償協議書 篇2
甲方：________公司
乙方：________，性別________，年齡________，身份證號：________________
住址：________________，聯系電話：________________。
乙方于________年________月________日發生傷害事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：
一、賠償金額：甲方向乙方支付醫療費________元；其他費用________元，共計________元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項________元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。自本協議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任：
因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方：________乙方：________
時間：____年______月_____日時間：______年_____月_____日
私了工傷賠償協議書 篇3
甲方：__________
乙方：（受傷者）_______（身份證證件號碼___）
受傷事由：
現已出院。乙方多次要求甲方根據目前出院后康復情況給予一次性解決賠償，
甲、乙雙方達成一致同意意見。協議如下：
1.甲方給予乙方支付一次性傷殘就業補助金。一次性傷殘補助金、停工留薪期間工資、療養費及護理費，交通費以及國家法律法規規定相關費用，共計人民幣捌萬元整。
2.甲方給予乙方住院期間生活費報銷___元，乙方需按真實票據予以報銷。
3.甲方支付乙方已發生醫療費___元。
4.因乙方為甲方職工，甲方已為乙方辦理職工工傷保險，乙方后期需配合甲方辦理保險結案相關手續和提供相關資料。
5.付款方式，甲方____年____月___日付給乙方___元，剩余款項由乙方班長（郭烈清）待公司辦完相關事宜后，一次性付給乙方。
6.甲、乙雙方自____年____月___日解除勞動關系。
7.甲、乙雙方簽字后生效，此協議一式貳份，各執一份。
甲方：_____________
乙方簽字：__________
甲方代表:__________
日期：____年____月____日
私了工傷賠償協議書 篇4
甲方：____
乙方：____，(性別)____，(民族)____， 身份證號碼：____ ，系的 (親屬關系)
李元浩，于20____年____月____日在工作時發生事故，經全力搶救無效死亡。李元浩于____年____月____日出生，其供養親屬情況如下：
妻子：姓名____年齡____ 出生日期：____ 家庭住址：____ 身份證號碼：________
為妥善處理李元浩死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規，甲乙雙方就賠償問題在平等協商的基礎上，雙方本著互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金，____元人民幣；
二、甲方愿一次性補償乙方____ 元人民幣作為補助金；
三、乙方在提出生活出現困難的情況下，經甲乙雙方協商，甲方可支助李元浩長女完成學業。
四、乙方保證于20xx年____月____日前對李元浩遺體進行火葬。
五、甲方履行義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
九、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議。
十、 本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章后生效。
甲 方：____
乙方：___
日期：____
私了工傷賠償協議書 篇5
甲方（單位）：
乙方（個人）：
身份證號碼：
為了解決乙方工傷事宜，雙方經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：
一、工傷經過
乙方于年月日在為甲方工作過程中受傷。
主要傷情：
二、賠償金額與支付
1、雙方確認，本協議簽訂之前，甲方已經向乙方支付或承擔下列費用：醫療費等各項合計人民幣（大寫__________）（￥__________元）。
2、除已經支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷補償：人民幣（大寫__________）（￥__________元）。
上述工傷補償包括但不限于工傷所引起的醫療費、護理費、后續治療費、傷殘輔助器具費、傷殘補助金、傷殘津貼、就業補助金、醫療補助金、供養親屬撫養金、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關的賠償、費用與待遇，以及勞動關系解除的經濟補償金等待遇。
3、工傷補償支付時間：____年____月____日前支付。
4、工傷保險處理：各方同意按下列第種方式處理：
（1）甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。社會保險（含工傷保險）作出的賠償包含在本協議約定的工傷補償金額之中。如甲方已經向乙方足額支付了工傷補償，則工傷保險基金與社�；鹚Ц兜墓鰬獨w甲方所有（如已支付到乙方處，則乙方應向甲方相應返還）。
�。�2）甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。工傷保險基金所作出的賠償不包含在本協議約定的工傷補償金額之中，甲方應在工傷保險基金賠付的金額之外，按照本合同約定另行支付工傷補償。
5、乙方：
指定收款賬號：
開戶行：
戶名：
三、勞動關系解除
1、雙方同意，雙方勞動關系于_____年_____月_____日（解除日）解除；勞動關系解除方面的補償已經計算到本協議約定的工傷補償中。
2、甲方應正常支付工資至解除日，工資標準為：每月人民幣____元。
四、特別聲明
本協議簽訂后，甲、乙雙方關于工傷、勞動關系履行/解除的一切權利義務就此解決，工傷待遇中的所有項目（包括但不限于后續的醫療費用等）均已經包括在約定的工傷補償中，乙方不得另行向甲方主張任何權利、勞動報酬、補償金、賠償金、費用報銷，不得提起監察、勞動仲裁或訴訟。
乙方確認了解自身傷情，如傷情發生任何變化，均不影響本協議的執行。
如本協議簽訂前乙方未做勞動能力鑒定，則乙方同意放棄進行勞動能力鑒定，且不因日后勞動能力的鑒定結果影響本協議的生效與履行。
五、違約責任
因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其它經濟損失。
六、其它
1、本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
2、本協議自甲、乙雙方簽署之日起生效。
甲方：
乙方：
乙方親屬簽字：
見證人簽字：
簽署日期：_____年_____月_____日
私了工傷賠償協議書 篇6
甲方（單位）：
乙方（雇員）：
身份證號：
乙方于20xx年12月15日在工作期間不慎發生傷害事故，牙齒受傷。事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。20xx年12月18日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協商一致的原則，達成如下協議：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議。
2、經甲乙雙方友好協商同意，甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、營養費等費用，由甲方給予乙方的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣1100元（大寫：壹仟壹佰元整），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協議一式三份，甲乙雙方與中間人各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方（手�。┖炞郑�
私了工傷賠償協議書 篇7
甲方：
乙方：男（女)，出生日期：身份證號碼：
乙方20xx年x月x日到甲方工作，乙方與20xx年x月x日在甲方處工作時不慎受傷，后經醫院診斷為傷殘�，F已康復出院。20xx年x月x日乙方經勞動能力鑒定構成x級傷殘。
本著公平合理、協商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方解除勞動關系一事，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及青島市的有關法規、規章雙方協商達成協議內容如下：
第一、雙方完全理解和認知本協議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關責任的`權利，本協議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;
第二、鑒于該職工因工傷殘拾級，根據《工傷保險條例》及青島市的有關法規，公司決定向其支付如下工傷保險待遇：
�。�1）一次性工傷醫療補助金（18個月青島市上年度職工月平均工資）
�。�2）一次性傷殘就業補助金（30個月青島市上年度職工月平均工資）
�。�3）其他各項費用
合計應支付：xx元
第三、乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜;
第四、本協議生效后，雙方解除勞動關系;
第五、本協議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利;
第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;
第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利。
第八、本協議一式兩份，雙方各持一份;
第九、本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方：乙方：
私了工傷賠償協議書 篇8
甲方：
乙方：
20xx年5月25日，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果左手小指受到傷害。事故發生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施，并已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。乙方工傷醫療期屆滿后，經勞動能力鑒定有關部門依法鑒定為“拾級傷殘”。
鑒于乙方主動提出要求與甲方解除勞動合同關系。為此，甲方也尊重其意愿，同意終止與乙方的勞動合同關系。雙方協定自20xx年 8月 1日起，終止勞動合同關系。雙方現依法就“乙方工傷傷殘賠償”達成如下一致條款，并特簽訂本協議，以資共同信守：
第一條：乙方因公受傷應享有的工傷待遇為：
1、“一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金”工傷待遇為人民 19400.00元。
2、一次性傷殘補助金為6984.00元。
合計：26384.00元（大寫：貳萬陸仟叁佰捌拾肆元整）。
第二條：甲、乙雙方友好協商，由甲方一次性支付乙方26，384.00元，雙方權利義務終結。乙方收到上述款項后應出具收款憑據，否則甲方有權拒絕支付。
第三條：本協議簽訂后，乙方不得再向甲方主張其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的任何權利，雙方之間無其他糾葛。
第四條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向相關部門備案一份。
用人單位（甲方）：（蓋章）
勞動者（乙方）：（簽字）
代表：（簽字）
簽署日期：
私了工傷賠償協議書 篇9
甲方：
乙方：
身份證號：
電話：
鑒于：
_____年_____月_____日，乙方在工作時因不小心不慎受傷，導致手部輕微挫傷。受傷后，甲方已為乙方墊付醫療費_____元�，F經雙方協商，就甲方向乙方進行補償事宜達成如下協議：
一、除甲方已向乙方墊付的上述醫療費以外，本協議簽訂后，甲方再向乙方一次性補償元（大寫：__________元整），包含醫療費、誤工費、交通費、后續治療費、精神撫慰金等所有費用，
二、上述費用支付給乙方后，此事處理即告終結，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、訴訟等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用或主張權利；否則，乙方應返還甲方已付全部費用，并承擔違約金5萬元。
三、本協議為雙方平等、自愿、協商一致的結果，系雙方真實意思表示，不存在任何欺詐、脅迫等導致本協議撤銷、無效的情形。
四、本協議一式兩份，雙方各執一份，均具有同等法律效力；本協議自雙方簽字后生效。
雙方完全理解本協議內容，明白本協議所產生的一切后果，并自愿簽訂。
甲方（蓋章）：
_____年_____月_____日
乙方（簽字捺�。�
_____年_____月_____日
私了工傷賠償協議書 篇10
甲方：
乙方：
身份證號：
乙方本人向甲方提出解除勞動合同，雙方依照《工傷保險條例》等相關法律規定，本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方解除勞動關系，甲方賠償乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金等相關費用，達成以下協議：
一、甲乙雙方自簽訂本協議后，解除雙方勞動關系。
二、在簽訂本協議后，甲方給付乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、被扶養人生活費、工傷醫療期間的工資、護理費、伙食補助費、營養費、交通住宿費、醫療費、后續治療費、經濟補償金、各項社會保險金等各項費用總計人民幣柒萬元（70000元）。
三、甲乙雙方簽訂本協議后，乙方自愿放棄就工傷賠償、勞動爭議所享有仲裁、訴訟的權利。
四、簽訂本協議后，雙方再無權利義務關系，乙方不得再向甲方主張任何費用，也不得以病情加重等理由向甲方主張二次治療費等任何費用。
五、甲乙雙方均已了解協議的內容，雙方在完全自愿、真實意思的情況下簽定本協議。
六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
私了工傷賠償協議書 篇11
甲方：________
乙方：____ 性別____ 年齡____ 身份證號：____________ 住址：____________，聯系電話：____________。
乙方于年月 日發生工傷事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：
一、賠償金額：甲方向乙方支付醫療費元;其他費用元，共計元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。自本協議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任
何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任：
因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方：________乙方：________
時間：________時間：________
私了工傷賠償協議書 篇12
協議人：x廠(以下簡稱甲方)
協議人：(以下簡稱乙方)
乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發后，甲方將乙方送到醫院進行治療15日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：
一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助業、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計肆萬捌仟元整(.00元);
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系立刻解除;
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;
五、本協議一式叁份，雙方各持一份，律師事務所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。
甲方：乙方：
____年____月____日____年____月____日
私了工傷賠償協議書 篇13
甲方：
乙方：身份證號：電話：
鑒于：
年月日，乙方在工作時因不小心不慎受傷，導致手部輕微挫傷。受傷后，甲方已為乙方墊付醫療費元。現經雙方協商，就甲方向乙方進行補償事宜達成如下協議：
一、除甲方已向乙方墊付的上述醫療費以外，本協議簽訂后，甲方再向乙方一次性補償元（大寫：元整），包含醫療費、誤工費、交通費、后續治療費、精神撫慰金等所有費用，
二、上述費用支付給乙方后，此事處理即告終結，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。乙方不得再以仲裁、訴訟等任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用或主張權利；否則，乙方應返還甲方已付全部費用，并承擔違約金5萬元。
三、本協議為雙方平等、自愿、協商一致的結果，系雙方真實意思表示，不存在任何欺詐、脅迫等導致本協議撤銷、無效的情形。
四、本協議一式兩份，雙方各執一份，均具有同等法律效力；本協議自雙方簽字后生效。
雙方完全理解本協議內容，明白本協議所產生的一切后果，并自愿簽訂。
甲方（蓋章）：乙方（簽字捺�。�
日期：
私了工傷賠償協議書 篇14
甲方：勞動服務專業合作社
乙方：
乙方于年月 日發生工傷事故，依據國家法律法規及地方法規等有關規定，甲、乙雙方對相關的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：
一、賠償金額：甲方向乙方支付醫療費元;其他費用元，共計元。乙方在簽訂本協議時已將全部款項元取得。
二、乙方應將涉及本事故的醫療、交通、陪護等一切票據，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。自本協議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任
何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。
三、違約責任：
因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
甲方：____________乙方：____________
時間：____________時間：____________
私了工傷賠償協議書 篇15
甲方(用人單位)：___市___有限公司
乙方(勞動者)：
甲、乙雙方就乙方在_______年4月13日上班時間受傷補償事宜，經友好協商后，乙方要求與公司達成如下協議：
一、受傷事實確認：_______年4月13日乙方在甲方生產場所作業時，在5米高作業平臺摔下，當時甲方在作業現場未采取任何安全措施，致使乙方墜地受傷，乙方身上創傷五處。
1、左眼眼瞼縫合數針，致使左眼不能完全睜開，視力受到影響。
2、左手橈骨粉碎性骨折，術后恢復好之后，左手力量受到影響，不能做重活。
3、左腿髖臼骨折，恢復好之后，行動受到影響，嚴重影響工作和生活自理能力。
4、左側骨盆骨折，恢復之后對正常行動產生一定的影響。
5、左腳第五趾粉碎性骨折，對正常的.站立及行走產生一定的障礙。
甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產生的影響確認無誤。
二、甲方在治療期間第一時間墊付醫藥費，并且在乙方受傷后第一時間送往醫院進行治療，讓乙方的傷情及時得到控制，讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協商的原則甲乙雙方達成以下協議，支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。
雙方協商一致，依據：《工傷保險條例》、《__省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償內容。
1、法律依據：《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。
2、包括：住院期間、康復訓練期間、工傷復發期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折，年齡較大，恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復，中間產生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。
3、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來的身體和精神上的創傷對乙方以后的工作和生活帶來不可估量的負面影響，乙方需要甲方支付傷殘補助金，補助標準(原工資的85%x2100)1785__補助期限25個月=44625元
三、乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張，除協議所列內容乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經濟補償。
四、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方：
乙方：
日期：
私了工傷賠償協議書 篇16
甲方：1、羅，陳之子。
2、羅，陳之夫。身份證號碼：………。
3、倪，陳之母。
乙方：有限責任公司
法定代表人：洪，職務：。
丙方：洪，身份證號碼：………。
甲方羅之妻陳系乙方工人，因工作原因于XX年6月21日發生工傷事故，因醫治無效于XX年6月22日死亡。為妥善解決陳天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：
一、喪葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)
二、賠償金額：
乙方向甲方之倪支付賠償金壹萬元;向甲方之羅、羅支付賠償金捌萬陸仟元。除承擔上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限：
XX年6月30日前支付倪全部賠償金壹萬元，支付羅、羅××部分賠償金伍萬元;XX年5月21日前支付羅、羅剩余全部賠償金叁萬陸仟元。
三、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的.費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
四、擔保條款：
丙方為乙方全面實際地履行賠償義務而向甲方提供擔保。
甲方簽字：
時間：
乙方簽字蓋章： 丙方簽字：
時間： 時間：
私了工傷賠償協議書 篇17
甲方：
乙方：
經雙方協商一致，現(甲方)與(乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣____元。
二、付款時間及辦法(內含關條件)：
三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何職責。
六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。
七、本協議資料甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
八、本協議為一次性終結處理協議，本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。
九、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
十、其它：
甲方：(簽字)蓋章乙方：(簽字)見證人：(簽字)
年月日年月日年月日
私了工傷賠償協議書 篇18
甲方：
乙方：南寧緣居建筑工程勞務有限責任公司
丙方：(隊長)住址：身份證號：
丁方：(傷者)住址：身份證號：
年點左右，乙方工人(即丁方)在 工地不慎摔傷大腿骨， 經送住院治療已經痊愈，現丁方申請回家治療并要求甲方一次性賠償工傷費用，經甲、乙、丙方的同意并與丁方協商達成以下協議：
一、 丁方自愿不申報工傷認定及勞動能力等級鑒定。
二、 由丁方提出甲、乙、丙方一致同意解除事實勞動關系。
三、 丁方住院期間的醫療費(住院期間： ) 共 元由甲方全額負責。
四、 甲方一次性支付元(元)人民幣作為丁方這次工傷事故一切費用賠償。
五、 丁方在本項目的工作期間，應得的勞動報酬由甲、乙方配合丁方，要求丙方及時付清。
六、本協議經四方簽章，丁方領款后生效。協議簽章后丁方與甲、乙、丙方的一切關系全部解除，以后因原傷處引起的一切后果甲、乙、丙方不再承擔任何經濟及法律責任。
七、 本協議一式五份，甲、乙、丙、丁、項目部各執一份，其同等法律效力。
甲方簽章： 乙方簽章：丙方簽章： 丁方簽章：
日期： 日期： 日期： 日期：
私了工傷賠償協議書 篇19
核心內容：本工傷事故賠償協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。甲方：
性別： 出生年月： 年 月 日 身份證碼：
家庭住址： 電話：
乙方： 公司住所地：
法人代表：
鑒于甲方于 年 月 日在石家莊工地由于違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及石家莊地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：
一、賠償金額：
1、甲、乙雙方一致確認，乙方于20xx年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥ 元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥ 元。
2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣 元整。 甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：
本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付人民幣 ;20xx年8月31日前付人民幣 ;余款人民幣 于20xx年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為： .
三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利;
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;
六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：
1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
八、以上條款雙方均自愿遵守。
九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式貳份，雙方各執壹份。
私了工傷賠償協議書 篇20
甲方：__X 乙方：__X
甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自愿、平等協商一致，簽訂本協議，并嚴格
按照本協議書條款執行：
1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于20__年5月19日在深圳市____________工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。后甲方及時送往深圳市____X人民醫院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)�，F已愈合出院。
2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳拾萬元整(現金付款)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。
3、甲方應在簽訂本協議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。
4、本協議自簽訂時生效。
甲方(簽字) 乙方(簽字按手模)
20__年8月19日 20__年8月19日
附:乙方身份證復印件
私了工傷賠償協議書 篇21
甲方：__有限公司
乙方：
乙方系甲方工人，因年 月日在下班回宿舍途中發生交通事故受傷致殘，經__人力資源和社會保障局認定為工傷。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協商、互諒互讓的原則，依據《工傷保險條例》，經協商達成協議如下：
一、甲方一次性支付給乙方一次性傷殘就業補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、交通費、護理費、后續治療費、經濟補償等各項費用(以下簡稱一次性補助金)共計人民幣元。
三、乙方收到上述各項費用后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
四、本協議簽訂后，甲方積極配合乙方工傷理賠事宜，為乙方提供所需的相關證明材料，乙方自行向社�；疬M行理賠。
五、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的`事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任;
六、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利;
七、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，不得以任何理由再向
甲方提出任何費用和責任要求。
八、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
九、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
十、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字蓋章后即發生法律效力。
十一、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方： 乙方：
代表：
日期： 日期：
私了工傷賠償協議書 篇22
甲方（單位）：四川省冕寧縣勞務有限責任公司
代表人：
乙方（工人）：，男，歲，家住，身份證號：
乙方于年月日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。
為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的誤工費、交通費、傷殘補助等各項費用（后稱“一次性補助金”）共計人民70000元（大寫：柒萬元整），在本協議簽訂之日由甲方負責支付，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索要前述期間發生的任何費用。
2、本協議簽訂后1日內，甲方先向乙方支付人民幣40000元（大寫：肆萬元整），余款人民幣30000元（大寫：叁萬元整）于20xx年4月15日付清，支付地點為廣南路GN19合同段項目部。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔，并且將受傷期間的所
有手續、單據以及證明全部交由甲方處理。
4、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一周甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的10%。
6、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的10%的違約金。
7、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
8、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
9、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
10、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全
面切實履行本協議書，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方代表簽字：
時間：
私了工傷賠償協議書 篇23
甲方（單位）：
乙方（雇員）：
身份證號：
乙方于20xx年10月在工作期間不慎發生傷害事故，腳部受傷。事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。20xx年3月28日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著平等自愿、友好協商一致的原則，達成如下協議：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議。
2、經甲乙雙方友好協商同意，甲方向乙方一次性辦結和賠償一次性醫療補助金、誤工費、營養費等費用，由甲方給予乙方的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣60000元（大寫：陸萬元整），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協議一式三份，甲乙雙方與中間人各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方（手�。┖炞郑�
日期：_____年_____月_____日
乙方（手�。┖炞郑�
日期：_____年_____月_____日
私了工傷賠償協議書 篇24
(死亡)
甲方(用人單位)：_______________
乙方(工亡職工近親屬)：配偶：_____(姓名)，身份證號碼：__________;
父親：_____(姓名)，身份證號碼：__________;
母親：_____(姓名)，身份證號碼：__________;
長子女：_____(姓名)，身份證號碼或出生日期：__________;
次子女：_____(姓名)，身份證號碼或出生日期：__________;
乙方系甲方工亡職工_____(姓名)，_____年_____月_____日_____時_____分許，(填寫《工傷保險條例》認定為工傷和視同工傷的具體情形)，經搶救無效死亡。經其近親屬提議，各方在平等自愿的基礎上充分協商，達成如下賠償協議，共同遵守執行：
一、甲方賠償工亡職工_____(姓名)工亡待遇共計幣_____元(大寫)，包括喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金，在本協議生效后一次性付清。
二、乙方將依據《工傷保險條例》享有的工亡待遇權利和甲方向_____________保險公司為工亡職工_____(姓名)所投商業保險的合同權利全部轉讓給甲方。轉讓的工傷保險待遇權利和商業保險的合同權利，乙方應當在本協議簽訂時提供甲方行使上述受讓權利的有效證件。若乙方在本協議簽訂時拒不提供甲方行使上述受讓權利的有效證件，甲方有權拒付全部工亡待遇。
三、甲方應支付工亡職工_____(姓名)工亡待遇，由乙方共同委托其中一人為代理人，憑授權委托書從甲方領取，委托代理人領取完全等同于委托人親自領取。
四、乙方若不能共同委托代理人領取甲方應支付工亡待遇費用，同意由甲方在處辦理提存，將應當支付的工亡職工_____(姓名)工亡待遇交由處保管，提存等同于甲方已經支付了工亡保險待費用。若處不辦理提存，甲方有權拒付。
五、乙方對甲方支付工亡職工_____(姓名)的工亡待遇，自行協商或依據法定程序進行分配，甲方無權也無義務予以干涉。
六、本協議沒有特別約定的，在簽訂后不得變更或解除，也不得反悔。
七、甲方若違反本協議約定，不按時足額支付工亡待遇，應按未支付金額的日萬分之五向乙方承擔違約金。乙方違反本協議約定或在本協議簽訂后又反悔的，除退還已經收取的全部工亡待遇金外，還應自已經領取的日期起，按每日萬分之五向甲方支付違約金，并解除本協議，由乙方按照法定程序尋求解決。
八、本協議自簽訂之日起生效，至甲方從社會保險機構領取完工傷保險待遇金和從商業保險公司領取完理賠款項后失效。共一式四份，甲乙雙方各執一份，交社會保險部門和商業保險公司各一份，效力相同。
各方當事人簽字蓋章：甲方：__________(公章)法定代表人：__________(簽字)
乙方(簽字)：__________委托代理人(簽字)：__________
見證方：__________(簽字或蓋公章)
簽訂日期：_______________
私了工傷賠償協議書 篇25
甲方(用人單位）：____
乙方(勞動者)：____
乙方于________年____11____月____4____日發生工傷，經治療已痊愈，于年12月13日出院。根據乙方提出的一次性補償條件，經平等協商后，自愿達成如下一次性補償協議：
一、年12月13日以前所產生的所有費用，甲方已承擔。
二、年12月18日前甲方向乙方一次性補償醫療費、生活費、護理費及誤工補償費等各項費用，共計貳萬一千元整（小寫：￥____21000.00元____）。
三、上述費用補償到位后，乙方自愿放棄其它任何經濟賠償要求，且今后不得以任何理由再向甲方追討任何待遇或經濟補償、賠償。并自愿放棄工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。
四、甲方支付上述款項以后，不再向乙方承擔基于勞動關系或此次工傷事故所產生的其它任何經濟及法律責任。
五、本協議一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽署之日起生效。
甲方（按手�。篲___乙方（按手�。篲___
經辦人：____身份證號：____
日期：____年____月____日____日期：____年____月____日
私了工傷賠償協議書 篇26
甲方(單位)：
乙方(雇員)：
乙方于 ____年____月____日在工作期間不慎發生傷害事故，左手大母指骨折。事后，甲方立即將乙方送往醫院治療，并妥善處理與解決乙方受傷事宜。 ____年____月____日，經乙方主動提出，要求甲方給予一次性賠償傷害費用，甲乙雙方本著公平公正、平等自愿、協商一致的原則，達成如下協議：
1、甲乙雙方此日簽訂的賠償協議為 （例如工傷）賠償協議。
2、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計 元（大寫：人民幣 ），已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方索取前述期間即乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日發生的任何費用。
3、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣 元（大寫： ），由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
7、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方（蓋章）簽字：________________ 乙方（手印）簽字：________________
日期： ____年____月____日 日期： ____年____月____日
私了工傷賠償協議書 篇27
甲方(單位)：____X有限公司，地址：
法定代表人：
乙方(工人)：__，男，__歲，住成都市__X，身份證號：
乙方于年月日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計元(大寫：人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣元(大寫：)。
3、本協議簽訂后日內，甲方向乙方支付人民幣元(大寫：)，余款人民幣元(大寫：)于付清。
4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。
5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。
7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。
9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方簽章：乙方簽字：
時間：時間：
見證人：
附:乙方身份證復印件
私了工傷賠償協議書 篇28
甲方：
乙方：南寧緣居建筑工程勞務有限責任公司
丙方：（隊長）住址：身份證號：
丁方：（傷者）住址：身份證號：
年點左右，乙方工人（即丁方）在 工地不慎摔傷大腿骨， 經送 住院治療已經痊愈，現丁方申請回家治療并要求甲方一次性賠償工傷費用，經甲、乙、丙方的同意并與丁方協商達成以下協議：
一、 丁方自愿不申報工傷認定及勞動能力等級鑒定。
二、 由丁方提出甲、乙、丙方一致同意解除事實勞動關系。
三、 丁方住院期間的醫療費（住院期間： ） 共 元由甲方全額負責。
四、 甲方一次性支付元（元）人民幣作為丁方這次工傷事故一切費用賠償。
五、 丁方在本項目的工作期間，應得的勞動報酬由甲、乙方配合丁方，要求丙方及時付清。
六、 本協議經四方簽章，丁方領款后生效。協議簽章后丁方與甲、乙、丙方的一切關系全部解除，以后因原傷處引起的一切后果甲、乙、丙方不再承擔任何經濟及法律責任。
七、 本協議一式五份，甲、乙、丙、丁、項目部各執一份，其同等法律效力。
甲方簽章： 乙方簽章：丙方簽章： 丁方簽章：
私了工傷賠償協議書 篇29
甲方：
乙方：（受傷者）_______（身份證證件號碼___）
甲、乙雙方達成一致同意意見。協議如下：
1.甲方給予乙方支付一次性傷殘就業補助金。一次性傷殘補助金、停工留薪期間工資、療養費及護理費，交通費以及國家法律法規規定相關費用，共計人民幣捌萬元整。
2.甲方給予乙方住院期間生活費報銷___元，乙方需按真實票據予以報銷。
3.甲方支付乙方已發生醫療費___元。
4.因乙方為甲方職工，甲方已為乙方辦理職工工傷保險，乙方后期需配合甲方辦理保險結案相關手續和提供相關資料。
5.付款方式，甲方____年____月___日付給乙方___元，剩余款項由乙方班長（郭烈清）待公司辦完相關事宜后，一次性付給乙方。
6.甲、乙雙方自____年____月___日解除勞動關系。
7.甲、乙雙方簽字后生效，此協議一式貳份，各執一份。
甲方：
乙方：
日期：____年____月____日
私了工傷賠償協議書 篇30
甲方：_______________
乙方：_____系受害人父親，身份證號：_____)
_____(系受害人妻子，身份證號：_____)
受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發生工傷傷害，經甲方全力搶救，及時送往_____醫院因搶救無效于當日死亡�，F乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理王建明死亡的相關善后事宜，與甲方本著平等自愿、協商一致的原則，依據《工傷保險條例》等法律法規的規定，達成如下協議：
一、本次事件
就乙方親屬王建明的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。
二、賠償對象(供養親屬)：
父親：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
母親：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
妻子：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
女兒：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
兒子：_____，出生日期_____，職業，家庭住址_____，身份證號：_____
乙方承諾已得到所有王建明供養親屬的特別授權及認可，保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協議。乙方已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協議。
三、賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產生的全部費用，均有乙方自行承擔。
四、付款方式及期限
本協議簽訂后次日內，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_____。
五、賠償效果
1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關，甲方亦無權干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結，排除其他權利主體的存在。甲方履行本協議項下的賠償義務后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關媒體、網絡、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協議之日起兩日內負責消除記者因不實報道導致的不良影響。
4、受害人王建明尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。
六、違約責任
1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關的證明等)，并需在甲方將原件及復印件核對無異后在復印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。
2、本協議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規定的情形，同時，雙方對本協議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成的，任何一方均可向本協議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規定。
2、本協議一式肆份，甲乙雙方各執貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方：__________乙方：__________
_____年_____月_____日
私了工傷賠償協議書 篇31
甲方(單位）：
乙方（個人）：
為了解決乙方工傷事宜，雙方經自愿、平等協商一致，根據相關法律法規之規定，達成如下協議內容：
一、工傷經過
乙方于______年________月_______日在為甲方工作過程中受傷。
主要傷情：
二、賠償金額與支付
1、雙方確認，本協議簽訂之前，甲方已經向乙方支付或承擔下列費用：醫療費等各項合計人民幣（大寫）（￥元）。
2、除已經支付的以外，甲方同意向乙方支付工傷補償：人民幣（大寫）（￥元）。
上述工傷補償包括但不限于工傷所引起的醫療費、護理費、后續治療費、傷殘輔助器具費、傷殘補助金、傷殘津貼、就業補助金、醫療補助金、供養親屬撫養金、停工留薪期工資待遇等所有與工傷有關的賠償、費用與待遇，以及勞動關系解除的經濟補償金等待遇。
3、工傷補償支付時間：______年________月_______日前支付。
4、工傷保險處理：各方同意按下列第種方式處理：
（1）甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。社會保險（含工傷保險）作出的賠償包含在本協議約定的工傷補償金額之中。如甲方已經向乙方足額支付了工傷補償，則工傷保險基金與社�；鹚Ц兜墓鰬獨w甲方所有（如已支付到乙方處，則乙方應向甲方相應返還）。
�。�2）甲方配合辦理乙方工傷保險及其它社會保險待遇申報。工傷保險基金所作出的賠償不包含在本協議約定的工傷補償金額之中，甲方應在工傷保險基金賠付的金額之外，按照本合同約定另行支付工傷補償。
5、乙方
指定收款賬號：
開戶行：
戶名：
三、勞動關系解除
1、雙方同意，雙方勞動關系于______年________月_______日（解除日）解除；勞動關系解除方面的補償已經計算到本協議約定的工傷補償中。
2、甲方應正常支付工資至解除xx日，工資標準為：每月人民幣xx元。
四、特別聲明
本協議簽訂后，甲、乙雙方關于工傷、勞動關系履行/解除的一切權利義務就此解決，工傷待遇中的所有項目（包括但不限于后續的醫療費用等）均已經包括在約定的工傷補償中，乙方不得另行向甲方主張任何權利、勞動報酬、補償金、賠償金、費用報銷，不得提起監察、勞動仲裁或訴訟。
乙方確認了解自身傷情，如傷情發生任何變化，均不影響本協議的執行。
如本協議簽訂前乙方未做勞動能力鑒定，則乙方同意放棄進行勞動能力鑒定，且不因日后勞動能力的鑒定結果影響本協議的生效與履行。
五、違約責任
因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其它經濟損失。
六、其它
1、本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份，具有同等法律效力。
2、本協議自甲、乙雙方簽署之日起生效。
簽署日期：______年________月_______日
甲方:
乙方：
乙方親屬簽字：
見證人簽字：
______年________月_______日
私了工傷賠償協議書 篇32
甲方：xx有限公司揚州分公司
乙方：陳身份證號：x7
乙方陳于20xx年 07 月17日在甲方的泰州怡和花園工地不慎受傷，現已治愈。就其醫療費，補助費等經甲乙雙方協商一致，達成如下協議：
一、甲方一次性支付給乙方一次性補償金人民幣 35000 元大寫叁萬伍仟元，自本協議簽字生效后5日內付清。
二、甲乙雙方簽定此協議后，甲乙雙方終結有關補償問題的一切權利義務關系，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛。
三、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現任何問題均與甲方無關。
四、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
甲方：乙方：
協議簽字生效日：年月日
私了工傷賠償協議書 篇33
甲方：
乙方：x公司
本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協議資料：
一、甲方和乙方雙方確認，甲方因工所受工傷致殘等級為五級傷殘.由甲方一次性賠償各項工傷賠償費用，賠償計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用，合計人民幣80000元整;以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。
二、甲方為乙方重新安排工作，具體工程以乙方能夠理解為準。
三、乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求;乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。
四、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的狀況下簽定本協議。
五、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章之日起生效。
甲方：乙方：
年月日年月日
私了工傷賠償協議書 篇34
甲方：
乙方：
本著公平合理、協商一致的原則，就乙方同甲方因工傷支付一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金一事，經雙方協商，達成以下協議資料：
一、甲方和乙方雙方確認，甲方因工所受工傷致殘等級為五級傷殘.由甲方一次性賠償各項工傷賠償費用，賠償計賠償金額包括一次性工傷補償金、醫療補助費、傷殘就業補助金、經濟補償等各項費用，合計人民幣80000元整；以上賠償金額只有在甲方與乙方解除勞動合同關系時才由甲方一次性支付給乙方。
二、甲方為乙方重新安排工作，具體工程以乙方能夠理解為準。
三、乙方無權向甲方提出任何其他經濟要求；乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟的權利。
四、甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，雙方為完全自愿的狀況下簽定本協議。
五、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議自雙方簽章之日起生效。
甲方：
乙方：
年 月 日