有關交通事故賠償協議書錦集（通用34篇）

有關交通事故賠償協議書錦集 篇1

　　交通事故協議書

　　甲方(肇事方)：___________________

　　乙方(受害方)：___________________

　　1、___年___月___日，甲方________駕駛車牌號碼為__________在______________路段向__________行使，與乙方___________發生接觸。

　　2、乙方受傷住院期間，甲方前期支付治療醫藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費等共計_______元(大寫：_____________________)；后續治療費________元(大寫：________

　　____________)。

　　3、以上費用賠付和結算自本協議簽訂之日起即時結算付清。

　　4、乙方需積極配合甲方辦理保險賠付事宜，及時提供甲方所需要的交通事故認定書、醫藥費用發票等資料。

　　5、本協議履行完畢后，甲乙雙方的賠付責任即算完畢，乙方不得再以任何理由對甲方提出增加賠付及其它要求。

　　6、本交通事故協議書范文一式三份，協議甲方乙方各一份，______________交警隊一份存檔備查。

　　甲方：乙方：

有關交通事故賠償協議書錦集 篇2

　　甲 方：

　　乙 方：

　　_______年_______月_______日

　　甲方：姓名： 性別：年齡： 戶籍所在地： 現在住址：

　　乙方：姓名： 性別：年齡： 戶籍所在地： 現在住址：

　　事件概括：年 月 日時分， 駕駛 車（牌照號 ）由行至公路 公里處處時，與前面正常行駛的車（牌照號 ）相撞，造成 當場死亡。現 （甲方）與 （乙方）就 死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣 萬元，大寫 萬元）。

　　二、甲方將上述 萬元于本協議簽訂后當日付給乙方 萬元，剩余的萬元于 年 月 日前一次性付給乙方。

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方二人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

　　四、甲方履行付款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行二次（最終）付款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。

　　七、本協議內容甲乙雙方均已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。甲方有證人 在場，乙方有在場共同見證并都已對協議內容表示滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議。

　　九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

　　甲 方：

　　代表：

　　乙方：

　　代 表：

　　_______年_______月_______日

有關交通事故賠償協議書錦集 篇3

　　道路交通事故死亡賠償協議書

　　甲方：(姓名、性別、出生年月、身份證號碼、居住地址、聯系方式等)

　　乙方：(姓名、性別、出生年月、身份證號碼、居住地址、聯系方式等)

　　(簡要描述事故的情況，車輛信息，物品受損情況及其他損失等)

　　現經甲乙雙方平等協商，依據國家法律和相關規定，就乙方損失達成一次性賠償協議，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　1、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計X元人民幣。

　　2、賠償乙方的交通費、護理費、喪葬費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償共計X元人民幣。

　　3、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性。并出具收條。

　　4、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　5、本協議自雙方當事人簽字后生效。

　　6、本協議一式四份，每份共兩頁，甲乙雙方各執一份，雙方委托人各一份。四份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方：

有關交通事故賠償協議書錦集 篇4

　　甲方：_____

　　乙方：_____

　　因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛，在行至_____處與乙方駕駛的車牌為_____貨車相撞，致_____受傷。_____受傷較重，在縣人民醫院住院治療。現在治療已經告一段落，_____已基本康復。

　　經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商，達成如下協議，雙方共同遵守，任何一方不能反悔。

　　一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用_____元(大寫：_____元整)由乙方支付;

　　二、除醫療費用外，乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣_____元(大寫：_____元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后，是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定，費用由甲方自行承擔，與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

　　三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負，各自的修理費各自承擔。

　　四、雙方當事人在協議上簽字后，乙方應當場支付賠償費用。

　　五、甲方收到該款后，放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方，包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

　　六、甲、乙雙方簽字后，甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方，且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

　　七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后，由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功，甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

　　八、本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

　　甲方(兩人)：__________

　　乙方：________________

　　_____年_____月_____日

有關交通事故賠償協議書錦集 篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年x月x日x時x分許，與在地點發生交通事故，導致受傷(或死亡)，車輛不同程度受損。(具體事實經過詳見第號道路交通事故責任認定書)

　　以上事故經調解，甲乙雙方就賠償事宜，經自愿協商達成如下協議：

　　一、甲方一次性賠償乙方包括醫藥費、住院伙食補助費、死亡(殘疾)賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經濟損失共計xx元。

　　二、在甲方向保險公司理賠時，乙方應配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時提供。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

　　三、本協議所涉及的人身損害賠償事宜處理終結后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的其他責任互不追究。

　　四、本協議內容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

　　五、本協議自雙方簽字并按手印后生效。

　　六、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方(簽字)：

　　乙方(簽字)：

　　xx年xx月xx日

有關交通事故賠償協議書錦集 篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年5月10日，呂在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和孔駕駛的蒙號貨車相撞，致使呂受傷。呂x被撞傷后立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療，住院30天后于20xx年6月10日好轉出院。經和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論，呂傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數為45%。據查，肇事車輛蒙號貨車是高出資購買的，又雇傭孔負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協議：

　　一、由司機孔和車主高共同賠償呂醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計（217538.30—16000元）÷2=100769.15元；

　　二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，呂不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權；

　　三、雙方再無其他爭議。

　　四、本協議一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

有關交通事故賠償協議書錦集 篇7

　　甲方(受害人)：____________身份證號：____________

　　甲方委托代理人：____________身份證號：____________

　　乙方(駕駛人)：____________身份證號：____________

　　乙方委托代理人：____________身份證號：____________

　　年月日時分，乙方駕駛號車在縣街上倒車時，撞傷行人。事故發生后，乙方將甲方送往醫院就診治療。根據國家民事賠償有關法律規定，甲乙雙方自愿達成以下賠償協議：

　　一、乙方承擔甲方住院期間的全部就診和治療費用。

　　二、乙方賠償甲方后續治療、勞務和精神損失費肆仟元(4000元)。

　　三、甲方自行承擔月日下午出院后身體及胎兒異常責任。

　　四、本協議簽字時，乙方通過事故處理警官支付甲方肆仟元(4000元)即視為本案糾紛即時完結，甲方確認乙方即時起與本案無任何關系。

　　五、雙方均認可以上賠償事項，甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，以后甲方傷情及懷孕發生任何變化，乙方均不再負任何法律責任。

　　六、本協議一式三份，甲乙雙方各持一份，留存交警部門一份。三份均是協議正本，具有同等法律效力。賠償收條原件由乙方收取，復印件留存交警部門卷宗備查。

　　甲方簽字(手印)：____________ 乙方簽字(手印)：____________

　　甲方委托代理人簽字(手印)：____________ 乙方委托代理人簽字(手印)：____________

　　甲方住址：____________ 乙方住址：____________

　　聯系電話：____________ 聯系電話：____________

　　______年______月______日 ______年______月______日

有關交通事故賠償協議書錦集 篇8

　　甲方：，男，XX鎮XX村人。

　　乙方：，女，XX鎮XX村人。

　　20xx年XX月XX日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在XX鎮XX村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至XX縣醫院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。20xx年X月XX日，乙方治愈出院。雙方友好協商，并經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費X元，誤工費XX元，鑲牙費XX元，復查費XX元，合計X元。

　　三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

　　甲方(簽字)：

　　乙方(簽字)：

　　2X年X月XX日

有關交通事故賠償協議書錦集 篇9

　　甲方，男，西濱鎮際后村人。

　　乙方：，女，梅仙鎮丁地村人。

　　年月日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至尤溪縣醫院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。年月日，乙方治愈出院。雙方友好協商，并經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費 元，誤工費 元，鑲牙費 元，復查費 元，合計 元。

　　三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（簽字）：

　　簽約時間：____ 年____月____日

有關交通事故賠償協議書錦集 篇10

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　_____年_____月_____日______時左右，甲方因_________________（原因）導致乙方受傷。現甲、乙雙方本著平等、自愿原則，經協商一致，就賠償事宜達成如下協議：

　　一、甲方一次性賠償給乙方人民幣______元整。乙方收到賠償金后給甲方出具收據。

　　二、上述賠償款里已包括對醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、精神撫慰金、殘疾輔助器具費、被撫養人生活費以及后續可能發生的治療費、康復費、護理費等一切賠償費用。

　　三、此賠償數額為現在或將來、直接或間接與該次事故有關的索賠的最終和全部賠償數額。

　　四、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就該次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

　　五、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，甲乙雙方簽字后生效。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　簽字日期：______年______月______日

有關交通事故賠償協議書錦集 篇11

　　賠償義務人(甲方) ：

　　身份證號：________

　　賠償權利人(乙方) ：

　　身份證號：________

　　全權委托代理人：_______，身份證號：________(與乙方直系親屬關系)

　　________年____月____日____時____分，乙方李駕駛二輪輕便摩托車在________鎮________路段與甲方張駕駛的正三輪貨運摩托車發生碰撞，導致乙方受傷住院治療。對此交通事故，____縣公安局交通警察大隊《交通事故認定書》認定，張對過錯行為負此事故的主要責任，李對過錯事實負有次要責任。現甲方與乙方就該交通事故的.賠償事宜，經雙方平等協商、自愿達成如下協議：

　　一、甲方一次性賠償乙方受傷醫療費、護理費、誤工費、交通費、事故車賠償費、后續治療費、精神損害撫慰金、傷殘補償等一切賠償費用共合計人民幣____拾____萬元(￥________元)整，本協議簽訂之日起甲方以現金方式付給乙方人民幣____拾____萬元(￥________元)整。

　　二、乙方投保的交強險及商業第三者責任險，由甲方委托訴訟代理人向保險公司主張權利，所得賠償款全部歸乙方所有。

　　三、本協議簽訂后，本起交通事故引起民事、刑事及行政責任等一次性處理終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張任何權利。

　　四、本協議訂立生效后，乙向有關司法機關出具諒解書。

　　五、本協議經雙方當事人簽字后生效。

　　六、本協議一式三份，雙方各持一份，公安機關備案一份。

　　甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________地址：___________________________

　　電話：_______________________電話：___________________________

　　傳真：_______________________傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

有關交通事故賠償協議書錦集 篇12

　　甲方：

　　乙方：

　　20年 月 日晚，甲方駕駛一輛小貨車在區路把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方右肋骨折斷三根。當晚，甲方立即將乙方送至醫院緊急救治。市區公安局交警大隊認定甲方負全部責任，乙方無責任，20年 月 日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間的醫療費已由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方后續治療費 元、營養費 元、誤工費 元、護理費 元、住院伙食補助費 元、交通費 元等費用，合計 元。

　　三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任，以后互不追究。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份， 交警大隊備案一份。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（簽字）：

　　年 月 日

有關交通事故賠償協議書錦集 篇13

　　甲方：

　　乙方：

　　鑒于甲方員工因急性心肌梗塞經醫院搶救無效不治死亡，甲方為體恤死者家屬，特與死者妻子、兒子、女兒及大哥四人（共同作為乙方）在平等自愿的基礎上，經雙方協商一致達成如下協議：

　　1、乙方已經清楚死者死亡屬于急性心肌梗塞導致，對此沒有異議（詳見醫院有關證明）。

　　2、乙方已經清楚并詳細了解到死者在發病至死亡期間，甲方已經及時將死者

　　甲方（蓋章）：

　　乙方（簽名）：

　　代表人（簽名）

　　年月日

　　年月日

有關交通事故賠償協議書錦集 篇14

　　甲方：________

　　乙方：________

　　20____年____月____日，甲駕駛____________車輛行駛，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導致乙受傷的交通事故。現甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協議如下：

　　一、賠償總額：________元大寫：____________

　　甲方自愿按照上述金額賠償給乙方。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

　　二、支付方式及日期：

　　甲方于賠償款協議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。

　　三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出任何賠償要求或提出訴訟。

　　四、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

　　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。協議自簽訂之日起生效。

　　甲方：________ 乙方：________

　　____年____月____日

有關交通事故賠償協議書錦集 篇15

　　甲方：_______

　　身份證號：_______

　　乙方：_______

　　身份證號：_______

　　乘坐人：_______

　　身份證號：_______（系乙方配偶）

　　_______年_______月_______日在西安市臨潼區秦新路（秦陵—新豐）高炮旅門前發生交通事故，事故中甲方駕駛陜轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次交通事故充分協商后達成以下協議內容：

　　一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；

　　二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查后無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協議簽訂后乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；

　　三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計_______元人民幣（大寫_______）；

　　四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究；

　　五、本協議內容真實有效，雙方簽定后即生效，此事故即一次性了解，今后雙方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切責任；

　　六、本協議一式三份，甲、乙（包括乘坐人）雙方各執一份，交警部門存檔一份。

　　協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔。我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。

　　甲方：_______乙方：_______

　　_______年_______月_______日_______年_______月_______日

有關交通事故賠償協議書錦集 篇16

　　甲方：________

　　乙方：________

　　全權委托代理人：_______，身份證號：________(與乙方直系親屬關系)

　　________年____月____日____時____分，乙方李駕駛二輪輕便摩托車在________鎮________路段與甲方張駕駛的正三輪貨運摩托車發生碰撞，導致乙方受傷住院治療。對此交通事故，____縣公安局交通警察大隊《交通事故認定書》認定，張對過錯行為負此事故的主要責任，李對過錯事實負有次要責任。現甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜，經雙方平等協商、自愿達成如下協議：

　　一、甲方一次性賠償乙方受傷醫療費、護理費、誤工費、交通費、事故車賠償費、后續治療費、精神損害撫慰金、傷殘補償等一切賠償費用共合計人民幣____拾____萬元(￥________元)整，本協議簽訂之日起甲方以現金方式付給乙方人民幣____拾____萬元(￥________元)整。

　　二、乙方投保的交強險及商業第三者責任險，由甲方委托訴訟代理人向保險公司主張權利，所得賠償款全部歸乙方所有。

　　三、本協議簽訂后，本起交通事故引起民事、刑事及行政責任等一次性處理終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張任何權利。

　　四、本協議訂立生效后，乙向有關司法機關出具諒解書。

　　五、本協議經雙方當事人簽字后生效。

　　六、本協議一式三份，雙方各持一份，公安機關備案一份。

　　賠償義務人(甲方)________

　　賠償權利人(乙方)________

　　________年____月____日

有關交通事故賠償協議書錦集 篇17

　　賠償人：____________

　　被賠償人：____________

　　______年______月______日，____________在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中，和____________駕駛的____________號貨車相撞，致使____________受傷。____________被撞傷后立即到____________醫學院附屬醫院住院治療，住院30天后于_____年______月______日好轉出院。經和________交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論，________的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數為45%。據查，肇事車輛________號貨車是________出資購買的，又雇傭________負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協議：

　　一、由司機________和車主________共同賠償________醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車費、交通費等共計(217538.30—16000元)÷2=100769.15元;

　　二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，________不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權;

　　三、雙方再無其他爭議。

　　四、本協議一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。

　　賠償人：(簽名)_______被賠償人：(簽名)_________

　　______年______月______日

有關交通事故賠償協議書錦集 篇18

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　甲、乙、丙三方，本著公平公正、合理合法、以人為本的原則，就___年____月____日在____大橋路段發生的道路交通事故，三方當事人損害賠償事宜，達成以下協議：

　　一、甲方死亡賠償金、撫養費、埋葬費、交通費等一切由本次事故引發的費用，由甲方自行向乙方承保公司、甲方承保公司主張，乙方負責提供相應的手續及方便。具體賠償金額以保險公司依據相關法律條款理算為準，超出保險公司理賠標準的，由甲方自行承擔，乙方不承擔任何責任。

　　二、丙方的醫療費、傷殘補助、誤工費等一切有本次事故引發的費用，，由丙方自行向甲方承保公司、乙方承保公司主張，甲、乙雙方負責提供相應的手續及方便。具體賠償金額以保險公司依據相關法律條款理算為準，超出保險公司理賠標準的，由丙方自行承擔，甲、乙雙方不承擔任何責任。

　　三、甲、乙雙方的車輛損失在保險公司定損后，依據交警隊的事故認定，由保險公司理算后，各自向承保公司索賠，凡是由第三方車輛發生的賠款，必須由第三方受益。

　　四、三方當事人應積極協助交警機關處理事故，不得相互設置障礙。

　　五、本協議一式五份，甲、乙、丙各執一份，交警隊留存一份，中間人留存一份。

　　六、本協議簽字生效，各方不得反悔、不得上訴。誰反悔，由誰承擔由此引發的責任。

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　中間人：

　　___年____月____日

有關交通事故賠償協議書錦集 篇19

　　甲方：姓名____，籍貫____，身份證號：____，聯系方式：____。

　　乙方：姓名____，籍貫____，身份證號：____，聯系方式：____。

　　______年___月___日___時___分許，_________與_________在_________地點_________發生交通事故，導致_________受傷(或死亡)，車輛不同程度受損。(具體事實經過詳見第_______________號道路交通事故責任認定書)

　　以上事故經調解，甲乙雙方就賠償事宜，經自愿協商達成如下協議：

　　一、甲方一次性賠償乙方包括醫藥費、住院伙食補助費、死亡(殘疾)賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經濟損失共計_____元。

　　二、在甲方向保險公司理賠時，乙方應配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時提供。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

　　三、本協議所涉及的人身損害賠償事宜處理終結后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的其他責任互不追究。

　　四、本協議內容是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的，是各方真實意思表示，不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

　　五、本協議自雙方簽字并按手印后生效。

　　六、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　簽字日期：______年______月______日

有關交通事故賠償協議書錦集 篇20

　　甲方：

　　乙方：

　　在甲方經營的景點游玩時發生意外受傷事件，依據有關法律法規，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金及其他費用合計人民幣肆仟元整(￥4000.00元)

　　三、上述費用支付給乙方后，乙方不得以任何形式、任何理由就此事再向甲方要求其他任何費用。

　　四、甲方履行付款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　七、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　八、本協議書壹式貳份，雙方各執壹份，經雙方當事人簽字或捺指印后生效。

　　甲方： 甲方代理人：

　　乙方： 乙方代理人：

有關交通事故賠償協議書錦集 篇21

　　甲方：

　　乙方：

　　_____年____月____日在________市________路________事故發生在門前，甲方從北向南駕駛陜西汽車，乙方從南向北駕駛兩輪摩托車，意外發生輕微碰撞，造成雙方車輛損壞，無人員傷害。雙方現就本次充分協商達成以下協議：

　　一、甲乙雙方在事故中未造成人員傷害，不追究責任；乙方乘客在事故中受到驚嚇。由于懷孕，甲乙雙方立即將其送往醫院。檢查后無傷害，胎兒完好。乘客隨后放棄住院觀察機會。本協議簽訂后，乙方乘客不得追究甲乙雙方的任何責任；

　　三、乙方乘客醫院檢查費和交通費由甲方一次性支付____________元人民幣，(大寫____________)；

　　四、甲乙雙方在本次事故中造成的車損由雙方各自承擔，互不追究；

　　五、本協議內容真實有效，雙方簽字后生效，事故一次性了解。(包括乘坐人)不追究由此產生的一切責任；

　　六、本協議一式三份，甲、乙(包括乘坐人)雙方各執一份，交警部門存檔一份。

　　協議自愿達成調解憑證，簽字后不得后悔。 上述協議完全真實合法，有虛假意愿承擔法律責任的`。

　　甲方：

　　乙方：

有關交通事故賠償協議書錦集 篇22

　　甲方：________________

　　身份證號碼：________________

　　住址：_________________省___________________

　　乙方：_________________

　　性別________________

　　出生________________

　　民族________________

　　身份證號碼：___________________________________

　　住址：_________________省________________

　　20____年__月___日，甲駕駛粵_________________號車輛行駛至_____路段，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導致乙受傷的交通事故，經交管部門認定，甲負事故全部責任，乙無責任。現甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協議如下：

　　一、賠償總額：______________元

　　甲方自愿賠償給乙方各項損失共計_____元人民幣。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

　　二、支付方式及日期：_________________

　　甲方于賠償款協議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。

　　三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出賠償要求或提出訴訟。

　　四、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

　　甲方 ___________

　　____年_____月_____日

　　乙方 ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

有關交通事故賠償協議書錦集 篇23

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年xx月xx日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州xx縣xx鎮xx村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至xx縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20xx年x月xx日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費xx元、誤工費x元、護理費xx元、住院伙食補助費x元、復查費xx元等費用，合計x元。

　　三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年x月xx日

有關交通事故賠償協議書錦集 篇24

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　丙方：_______

　　_______年_______月_______日_______分許，乙方的親屬_______駕駛中型客車(車牌號為)行駛至_______縣西環路_______居民區附近時，不慎與甲方的親屬孫_______發生交通事故，致_______當場死亡。甲、乙、丙三方就賠償事宜，經協商自愿達成如下協議：

　　一、乙方自愿一次性賠償甲方喪葬費、死亡賠償金、生前被撫養人的生活、鑒定費、停尸費、驗尸費、精神損失費等各項費用共計_______萬元整(小寫：_______元)。

　　二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方、丙方的其他一切權利，不再要求乙方、丙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關系人再向乙方提任何要求，由甲方負責處理解決。

　　三、本協議簽訂后，為方便乙方、丙方進行保險理賠，甲、乙、丙三方均同意就本事故的賠償事宜通過訴訟的方式由法院出具調解書，但法院調解的賠償數額若與本協議不一致，三方仍保證按本協議約定的賠償數額履行。

　　四、乙方應在本協議生效之日向甲方支付賠償金_______元，剩余款項_______元，乙方應于法院出具判決書之日全部付清。

　　五、丙方為乙方提供保證擔保，若乙方不能按時支付上述賠償款項，則由丙方代為支付。丙方代乙方支付賠償款項后，有權向乙方追償。

　　六、甲方對路_______的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究路甲友的任何行政、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況，出具相關文件或證明。

　　七、甲方保證不再要求乙方、丙方或保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因本事故產生車輛保險的.賠付，由丙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸丙方所有。

　　八、甲方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人就此事故再向乙方、丙方主張權利，若本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方，若造成乙方或丙方其他損失，則由甲方承擔全部責任。

　　九、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金_______萬元。

　　十、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。

　　十一、本協議一式四份，自三方簽字后生效，甲、乙、丙三方各執一份，交警部門各留存一份，具同等法律效力。

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　丙方：_______

　　_______年_______月_______日

有關交通事故賠償協議書錦集 篇25

　　賠償義務人（簡稱甲方）：

　　賠償權利人（簡稱乙方）：

　　依據《侵權責任法》等相關法律規定，甲乙雙方就路人甲在交通事故中發生人身損害賠償事宜達成一次性賠償協議書，供雙方謹守遵行：

　　一、甲方一次性賠償乙方人民幣156400元。

　　一次性賠償包含但不限于乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金和精神撫慰金。

　　一次性賠償金采用銀行轉賬（金額較大時建議采用銀行轉賬）方式支付給乙方；乙方在協議書上簽字時應親筆書寫一份收條。

　　二、乙方承諾：

　　1、賠償協議書簽字且收到上述賠償金之日起，因該起交通事故引起的民事賠償事宜終結，雙方再無其他任何糾紛。乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權利。

　　2、乙方需向甲方提供身份證復印件、門診病歷、處方、住院病案、費用明細清單、診斷證明書、醫療費收據等保險理賠資料。乙方保證提供的.全部資料具有真實性、合法性、完整性。

　　乙方需提供其名下的銀行賬戶：因乙方過錯提供銀行賬戶引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無需再次支付賠償金（銀行轉賬用）。

　　三、本協議書自簽字之日起生效。協議書一式三份，甲方執兩份、乙方執一份，每份具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

有關交通事故賠償協議書錦集 篇26

　　甲方：

　　乙方：

　　依據《侵權責任法》等相關法律規定，甲乙雙方就路人甲在交通事故中發生人身損害賠償事宜達成一次性賠償協議書，供雙方謹守遵行：

　　一、甲方一次性賠償乙方人民幣156400元。

　　一次性賠償包含但不限于乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金和精神撫慰金。

　　一次性賠償金采用銀行轉賬（金額較大時建議采用銀行轉賬）方式支付給乙方；乙方在協議書上簽字時應親筆書寫一份收條。

　　二、乙方承諾：

　　1、賠償協議書簽字且收到上述賠償金之日起，因該起交通事故引起的民事賠償事宜終結，雙方再無其他任何糾紛。乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權利。

　　2、乙方需向甲方提供身份證復印件、門診病歷、處方、住院病案、費用明細清單、診斷證明書、醫療費收據等保險理賠資料。乙方保證提供的全部資料具有真實性、合法性、完整性。

　　乙方需提供其名下的銀行賬戶：因乙方過錯提供銀行賬戶引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無需再次支付賠償金（銀行轉賬用）。

　　三、本協議書自簽字之日起生效。協議書一式三份，甲方執兩份、乙方執一份，每份具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期

有關交通事故賠償協議書錦集 篇27

　　甲方(賠償義務人)：姓名__性別_________年齡___________現居住地____________身份證號碼____________工作單位__系______________車輛駕駛員

　　乙方(賠償權利人)：姓名__性別_________年齡___________現居住地____________身份證號碼_____________系被損害人

　　__________年___________月____________日，甲方___________駕駛_____________號大眾桑塔納牌轎車行駛至________路段(可詳細說明)與受害人乙方____發生碰撞，至受害人_______(醫療機構診斷結果)。本起交通事故經______市公安局___________區交警大隊認定，在此次交通事故中車輛方負此次交通事故的全部責任。___車載交通部門登記的實際車主為___________商務咨詢有限公司________分公司，該車在______________保險公司_____________支公司投保了__________(保險種類)。

　　甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，依據《中華人民共和國道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規定》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定，在____________市公安局___________區交警大隊的見證下，就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下：

　　一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計_____________元(小寫___元)整。(可寫明具體各項法定人身損害賠償項目);

　　二、乙方同意接受以上賠償款項，并放棄對甲方的其他一切權利，不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若乙方(包括乙方其他利害關系人)再向甲方提出任何要求，由甲方決定如何處理解決;

　　三、本協議簽訂后，為方便甲方進行保險理賠，甲乙雙方都同意相互配合;

　　四、甲方應在本協議生效之日(或其他時間)向乙方一次性支付賠償金______________(小寫__)元整;

　　五、乙方對甲方的行為表示諒解，保證不在向司法部門提出其他訴訟請求，并保證在必要的時候配合甲方和甲方所在單位向有關部門說明本協議的情況，出具相關的文件或證明;

　　六、乙方保證不再要求甲方或者保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因此次事故產生車輛保險的賠付，由甲方進行理賠或索賠，必要時候乙方要配合甲方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸甲方所有;

　　七、乙方保證本協議合法有效，保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利，若本協議被確認無效，乙方應將已收取的全部賠償款項返還甲方，若造成甲方其他損失，則由乙方承擔全部責任;

　　八、若甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方向對方支付違約金__元整;

　　九、本協議于甲、乙雙方在__________市公安局__________區交警大隊的見證下雙方簽、并由___________市公安局______________區交警大隊簽章后立即生效;

　　十、本協議一式三份，甲、乙雙方和_________市公安局___________區交警大隊各持一份，如各文本發生沖突，以甲方未經修改、涂改的文本為準。

　　甲方：__

　　乙方：______

　　年 月 日 年 月 日

有關交通事故賠償協議書錦集 篇28

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　____________年____________月____________日上午，乙方在地上車乘坐甲方由____________駕駛的____________號大客車前往____________，客車到____________后，在乙方下車門時，因車輛突然后溜，致使乙方倒地受傷，于____年______月____日至____年______月____日在住院治療。現乙方自愿出院，并同意參照國家有關道路交通事故損害賠償處理的規定項目和標準進行一次性賠償。經甲乙雙方充分協商，對乙方受傷后的相關賠償問題，達成如下一致協議：

　　一、乙方的住院醫療費人民幣____________元、住院護理費____________元（30天×27.4元/天）、住院伙食補助費300元（30天×10元/天），以上費用合計人民幣____________元由甲方承擔；

　　二、乙方出院后的繼續治療費、護理費等相關（包干）費用合計人民幣____________元，由甲方一次性補償；

　　三、本協議書一式三份，經雙方簽字生效，甲乙雙方有關本起事故的賠償爭議已全部解決；今后乙方不得以本起事故為由，再主張任何權利，雙方不得再發生與本起事故有關的糾紛。

　　甲方（簽字）：_____________乙方（簽字）：_____________

　　聯系電話：_________________聯系電話：__________________

　　____________年______月____日____________年______月____日

有關交通事故賠償協議書錦集 篇29

　　甲方：

　　乙方：

　　_________年_____月____日，______在公路上騎電動自行車正常行駛的'過程中，和_______駕駛的_________貨車相撞，致使______受傷。___被撞傷后立即到內蒙古醫學院附屬醫院住院治療，住院30天后于_________年___月___日好轉出院。經和林交警大隊認定，在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論，______的傷殘等級被評定為七級和八級，綜合賠償指數為45%。據查，肇事車輛______貨車是_______出資購買的，又雇傭_______負責駕駛。經雙方進行協商一致，達成以下賠償協議：

　　一、由司機_______和車主_______共同賠償______醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車修理費、交通費等共計（217538.30-16000元）÷2＝100769.15元；

　　二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，______不得再追究司機和車主的任何責任，放棄對兩賠償人的訴權；

　　三、雙方再無其他爭議。

　　四、本協議一式三份，雙方各執一份，交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

有關交通事故賠償協議書錦集 篇30

　　甲方：________

　　乙方：________

　　________年________月________日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至尤溪縣醫院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。________年________月________日，乙方治愈出院。雙方友好協商，并經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費________元，誤工費________元，鑲牙費________元，復查費________元，合計________元。

　　三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

　　甲方(簽字)：________

　　乙方(簽字)：________

　　_____年____月____日

有關交通事故賠償協議書錦集 篇31

　　甲方：，男，漢族，云南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號：，駕駛證號，系“云L”號面包車駕駛員。

　　乙方：，女，漢族，云南省大理州XX縣XX鎮XX村人。身份證號：，駕駛證號，系該交通事故受害人。

　　20xx年XX月XX日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州XX縣XX鎮XX村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至XX縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20xx年X月XX日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間已經產生的`醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費X元、誤工費X元、護理費X元、住院伙食補助費X元、復查費XX元等費用，合計X元。

　　三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

　　甲方(簽字)：

　　乙方(簽字)：

　　日期：

有關交通事故賠償協議書錦集 篇32

　　甲方：

　　乙方：

　　一、甲、乙雙方就______年_____月_____日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協商一致的基礎上，達成以下調解意見：

　　二、因乙方駕車致甲方臀部之損傷，甲方經在北京市宣武醫院治療，已痊愈出院。

　　三、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定，乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計壹仟圓人民幣。

　　四、乙方在本協議簽訂之日起壹日內，一次性向甲方全部支付。

　　五、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由，向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金壹萬圓。

　　六、甲方鑒于乙方家屬在事故發生后能夠積極給予賠償，達成了本調解協議。故對乙方可能承擔的刑事責任給予諒解。

　　七、為保證乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。提供通訊地址及聯系電話。

　　八、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式兩份，雙方當事人各執一份。

　　甲方（蓋章）：_______________乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________地址：___________________________

　　電話：_______________________電話：___________________________

　　傳真：_______________________傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日

有關交通事故賠償協議書錦集 篇33

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　事件概括：______年______月______日， 駕駛____________車（牌照號____________）由行至公路____________公里處處時，與前面正常行駛的車____________（牌照號____________ ）相撞，造成____________當場死亡。現 ____________（甲方）與 ____________（乙方）就 死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣____________萬元，大寫 ____________萬元）。

　　二、甲方將上述____________萬元于本協議簽訂后當日付給乙方____________萬元，剩余的____________萬元于_____年______月______日前一次性付給乙方。

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方二人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

　　四、甲方履行付款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行二次（最終）付款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。

　　七、本協議內容甲乙雙方均已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。甲方有證人 在場，乙方有在場共同見證并都已對協議內容表示滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議。

　　九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　簽字日期：______年______月______日

有關交通事故賠償協議書錦集 篇34

　　甲方：(姓名、性別、出生年月日、民族、職業、住址、電話)

　　乙方：(姓名、性別、出生年月日、民族、職業、住址、電話)

　　年月日時分，于駕駛小客車(內乘王、王x)由西向東行至x市xx區與國道交叉口西x公里處時，車輛駛入路北側與路樹相撞，造成搶救無效死亡。現(甲方)與(乙方)的x名近親屬(乙方)就死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計x萬元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由甲方支付給了乙方哥哥)。

　　二、甲方將上述x萬元于本協議簽訂后日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：

　　三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

　　四、甲方履行匯款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議，

　　九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

　　甲方：乙方：

　　年月日　　年月日