外傷私了協議書（精選3篇）

外傷私了協議書 篇1

　　甲方（單位）：__________地址：法定代表人：

　　乙方（工人）：__________身份證號：__________家庭住址：____________________

　　乙方于__年__月__日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____________元（大寫：________________人民幣），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），合計人民幣________元（大寫：________________）。

　　3、本協議簽訂后____日內，甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計______________元（大寫__________：），乙方賬戶號：________________

　　4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

　　7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽章：乙方簽字：

　　時間：________年____月____日，時間：________年____月____日

　　見證人：

　　附：乙方身份證復印件

外傷私了協議書 篇2

　　甲方（單位）：

　　乙方（工人）：

　　身份證號：

　　乙方于年______年____月____日

　　發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用共計人民幣：____元（大寫：），在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前期間發生的任何費用。

　　2、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　3、本協議是乙方、自愿協商的結果，并且公平、合理。

　　4、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　5、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　6、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　時間：

　　時間：

外傷私了協議書 篇3

　　甲方：_________

　　地址：_________

　　法定代表：_________

　　職務：_________

　　乙方：_________

　　性別：_________

　　出生年月日：_________

　　身份證號碼：_________

　　身份證地址：_________

　　_____年____月_____日，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果左手小指受到傷害。事故發生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施，并已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。乙方工傷醫療期屆滿后，經勞動能力鑒定有關部門依法鑒定為“拾級傷殘”。（附鑒定報告）

　　鑒于乙方主動提出要求與甲方解除勞動合同關系。為此，甲方也尊重其意愿，同意終止與乙方的勞動合同關系。雙方協定自_____年____月_____日起，終止勞動合同關系。雙方現依法就“乙方工傷傷殘賠償”達成如下一致條款，并特簽訂本協議，以資共同信守：

　　第一條：乙方因公受傷應享有的工傷待遇為：

　　1、“一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金”工傷待遇為人民19，400.00元。

　　2、一次性傷殘補助金為6，984.00元。

　　合計：26，384.00元（大寫：貳萬陸仟叁佰捌拾肆元整）。

　　第二條：甲、乙雙方友好協商，由甲方一次性支付乙方26，384.00元，雙方權利義務終結。乙方收到上述款項后應出具收款憑據，否則甲方有權拒絕支付。

　　第三條：本協議簽訂后，乙方不得再向甲方主張其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的任何權利，雙方之間無其他糾葛。

　　第四條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向相關部門備案一份。

　　用人單位（甲方）：_____（蓋章）勞動者（乙方）：_____（簽字）

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日