工程安全免責協議書范本（精選3篇）

工程安全免責協議書范本 篇1

　　甲方:

　　乙方:

　　一、前言

　　1.施工方應認真貫徹執行國家和省、市有關高空作業安全法規、標準和規范；

　　2.認真組織實施安全技術措施，確保高空作業安全經費的合理投入；

　　3.組織定期安全檢查，消除事故隱患制止違章作業和違章作為；

　　4.負責員工的入場高空作業安全教育和安全技術培訓工作；

　　5.負責對施工現場使用的高空作業安全設備和臨時高空作業安全組織檢查，合格后方準使用；

　　6.負責建立高空作業安全崗位責任制，對實際情況組織檢查和考評；不使用無證人員上崗作業；

　　7.不使用偽劣防護設施和用品；

　　8.發生高空作業安全事故要立即上報，保護好現場，參加事故的調查；擬訂高空作業安全預防措施，并組織實施。

　　二、物件安全

　　1.高空作業中所用的物料應堆放平穩，不可妨礙安全通道處。傳遞物件時不能拋擲。

　　2.對作業中的走道、通道板和登高用具等，都應隨時加以清掃干凈。

　　3.拆卸下來的物體、剩余材料和廢料等都要及時清理和及時運走，不得任意亂置或向下丟棄。

　　4.各施工作業場所內，凡有墜落可能的任何物料，都要一律先行撤除，以防墜落傷人。

　　三、設施安全

　　1.在施工組織設計中應確定用于現場施工的登高和攀登設施。現場登高應借助建筑結構或腳手架上的登高設施，也可采用載人的垂直運輸設備。進行攀登作業時可使用梯子或采用其他攀登設施。

　　2.攀登的用具，結構構造上必須牢固可靠高空作業免責協議書高空作業免責協議書。供人上下的踏板其使用荷載不應大于1100N。當梯面上有特殊作業，重量超過上述荷載時，應按實際情況加以驗算；

　　3.移動式梯子，均應按現行的國家標準驗收其質量。梯腳底部應堅實，不得墊高使用。梯子的上端應有固定措施。立梯工作角度以75°±5°為宜，踏板上下間距以30cm；

　　4.使用直爬梯進行攀登作業時，攀登高度以5m為宜。超過2m時，宜加設護籠，超過8m時，必須設置梯間平臺。

　　四、高空作業

　　1.凡在高地面2米及以上的地點進行的工作，都應視作高處作業凡能在地面上預先作好的工作，都必須在地面上作，盡量減少高處作業。

　　2.擔任高處作業人員必須身體健康，患有精神病、癲癇病及經醫師鑒定患有高血壓，心臟病等不宜從事高處作業病的人員，不準參加高處作業。凡發現工作人員有飲酒、精神不振時，禁止登高作業。高處作業均須先搭建腳手架或采取防止隊墜落措施，方可進行。

　　3.在壩頂、陡坡、屋頂、懸崖、桿塔、吊橋以及其他危險的邊沿進行工作，臨空一面應裝設安全網或防護欄桿，否則工作人員須使用安全帶。峭壁、陡坡的場地或人行道上的冰雪、碎石、泥土須經常清理，靠外面一側須設1米高的欄桿。在欄桿內側設18厘米高的側板或土埂，以防墜物傷人。

　　4.在沒有腳手架或者在沒有欄桿的腳手架上工作，高度超過1.5米，必須使用安全帶，或采取其他可靠的安全措施。安全帶在使用前應進行檢查，試驗荷重為225公斤,試驗后檢查是否有變形、破裂等，并做好試驗記錄。不合格的安全帶應及時處理。

　　5.安全帶的掛鉤或繩子應掛在結實牢固的構件上或專為掛安全帶用的鋼絲繩上。禁止掛在移動或不牢固的物件上。

　　6.高處工作應一律使用工具袋。較大的工具應用繩拴在牢固的構件上，不準隨便亂放，以防止從高空墜落發生事故高空作業免責協議書高空作業免責協議書。

　　7.在進行高處工作時，除有關人員處，不準他人在工作地點的下面行或逗留，工作地點下面應圍欄或裝設其他保護裝置，防止落物傷人。如在格柵式的平臺上工作，為了防止工具和器材掉落，應鋪設木板。

　　8.不準將工具及材料上下投擲，要用繩系牢后往下或往上吊送，以免打傷下方工作人員或擊毀腳手架。

　　9.上下層同時進行工作時，中間必須搭設嚴密牢固的防護隔板，罩棚或其他隔離設施，工作人員必須戴安全帽。

　　10.禁止登在不堅固的結構上(如石棉瓦屋頂)進行工作。為了防止誤登，應在這種結構的必要地點掛上警告牌

　　五、用電安全

　　1.靠近電源線路作業前，聯系相關單位拉閘停電。確認停電后方可進行工作，并應在工作區域設置絕緣擋壁，嚴禁在高壓線下作業。

　　2.所接觸到的一切電氣、機械設備的金屬外殼和行車軌道等必須有可靠的接地或重復接地安全措施。

　　3.對于非電氣人員不準其裝修電氣設備和線路。如果使用手持電動工具，必須保證其絕緣可靠，有良好的接地或接零措施，操作時應戴好絕緣手套

　　六、其它

　　1.施工過程中若發現高空作業的安全設施有缺陷或隱患，務必立即處理解決。

　　2.對危及人身安全的隱患，應立即停止作業，進行整改。所有安全防護設施和安全標志等，任何人都不得擅自移動和拆除。

　　3.有些確因施工需要而必須拆除或移位的，都要報經施工負責人同意后才能動手拆移，并在工作完畢后即行復原。

　　以上協議自簽字當日生效,長期有效。若因施工單位違反本協議或本協議以外其他因素造成的安全事故及人身傷害均與甲方無關,如果施工單位在施工過程中因操作不當給甲方造成財產損失的,應當無條件賠償。

　　甲方：

　　乙方：

　　代表人：

　　代表人：

　　日期：

工程安全免責協議書范本 篇2

　　發包單位（甲方）：

　　承包單位（乙方）：

　　為確保拆除工程在施工中人身、設備的安全，依據《中華人民共和國安全生產法》、《建筑法》等法律、法規、規定，明確發、承包方安全責任，確保施工安全，保證員工和其他所有職工在工程建設過程中人身健康安全，預防發生各類施工安全事故，經雙方協商，甲乙雙方自愿簽訂本協議。

　　工程項目名稱：

　　工程地址：

　　工程范圍：

　　協議期限：

　　本協議與工程施工合同同步有效；發包方的安全責任：工程項目發包前，發包方必須對承包方資質和條件進行審查，合格后方可進行工程施工。對乙方的資質進行審查，確認其符合且具備下列條件：持有有相關部門頒發的營業執照和資質證書：持有法定代表人身份證明書、授權委托書。相關負責人、工程技術人員和特種作業人員的配置及持證符合安全生產要求。配備的機械、及安全防護設施、安全用具滿足安全生產需要。應有的安全管理制度齊全。保括各工種的安全操作規程、特種作業人員的審證考核制度、各級安全生產崗位責任制和定期安全檢查、安全教育等制度。具有兩級機構的承包單位設有專職安全管理機構：施工隊伍超過30人的.配有專職安全員：30人以下者設有兼專職安全員。在有危險性的電力生產區域內作業，開工前發包方必須對承包方項目負責人等，進行全面的安全技術及文明施工交底，應有完整的交底資料和交底記錄，并經雙方交底人員簽字。并要求承包方事先制定施工方案，明確“三措”（組織措施、安全措施、技術措施），經發包方工程項目主管機構、技術和安全部門審查合格后方可施工。

　　一、發包方安全責任：不定期檢查承包方施工現場，對承包方人員在生產工作中違反有關安全生產規章制度的行為予以制止和糾正，并發出有存底聯的書面整改通知書；對嚴整違章的行為立即勒令停止其工作。所有發包工程在竣工移交前，必須按標準逐項嚴格驗收合格。圖紙資料、試驗報告、現場測試數據和試驗項目不全，不得驗收；驗收不合格的不準投入使用。

　　二、承包方的安全責任：

　　1、承包方對所承擔的施工項目，必須制訂施工方案，并結合工程實際制定好保證安全的“三大措施” (組織、技術、安全措施)，經發包方工程項目主管部門、技術、安全審查合格后監督實施。

　　2、承包方必須貫徹執行國家有關安全生產的方針、政策、法令、法規，遵守國家、行業及公司有關安全施工、文明施工的規定。遵守現場的各項規章制度。

　　3、工程開工前，承包方必須組織全體施工人員分工種進行安全教育、技能和安規考試，合格后方可進入現場施工。需調換工種、增補或調動人員者，在上崗前均必須進行安全教育和技能安規考試，并報給發包方安全部門備案。特種作業人員，必須持有有效的《特種作業證》。

　　4、承包方工作人員必須無妨礙工作的病癥，否則不得參與工作。凡已登記的工程施工人員不得隨意更換，不得冒名頂替。

　　5、工程開工前，必須向施工人員進行安全技術交底，讓全體施工人員掌握工程特點及施工安全措施。

　　6、承包方進行特殊作業、危險作業的項目施工時，必須事先編制安全施工措施，填寫安全施工作業票；從事電氣上的工作，一切施工活動都要辦理安全施工作業票（或工作票），并派員監督。

　　7、承包方應自覺接受發包方安全部門的監督和指導。對發包方安監部門檢查提出的安全整改通知，必須及時整改。施工中一旦發生人身事故或危及生產運行的不安全情況，必須立即報告發包方安全監察部門。

　　8、承包方必須按國家有關規定，為施工人員配備合格的勞動防護用品及安全用具，并保證施工工具、器械使用安全。

　　9、開工前應對施工機械、工器具及安全防護設施進行一次檢查，確保符合安全規定并不超過檢驗周期。 承包方施工人員應對所在的施工區域、作業環境、操作設施、設備、工器具等進行認真檢查，發現隱患立即停止施工，并經落實整改后方準繼續施工。在施工期間所使用的各種設備及工用具等均應符合施工要求。對施工現場管網每天開工前須派專人進行檢查，發現隱患應及時整改。各類安全防護設施、遮欄、安全標志牌、警告牌和接地線等承包方不得擅自拆除、更改。

　　10、承包方承建的項目，禁止再行轉包，非主體工程需要分包的，必須報發包方工程項目主管部門、安全部門批準。發包方必須對承包方進行安全管理與監督。

　　11、承包方應按《中華人民共和國勞動法》等法律、法規、規定用工，嚴禁使用未成年工和有職業禁忌的人員進行施工作業。

　　12、承包方應對工作地段采取的安全技術措施、工作班人員狀態以及施工中的安全責任負責；如因承包方采取的安全措施不當、違反有關安全操作規程、規定及本協議所列安全事項而造成的一切事故或對第三方造成損失的，均由承包方承擔所造成的經濟損失及法律責任。

　　三、承包方必須嚴格控制工程項目的施工范圍。

　　四、承包方施工人員違反有關安全生產規程制度時，發包方安全部門有權予以糾正制止，有權通知承包方并給予經濟處罰，直至停止承包方的工作。

　　五、因承包方責任造成的發包方安全事故，由發包方按事故調查規程處理，承包方安全部門參與調查。根據《中華人民共和國建筑法》第四十五條的規定：“施工現場安全由建筑施工企業負責”，因承包方的責任造成的人身傷亡、設備損壞事故及其造成的經濟損失,一切責任由承包方承擔，并通知有關政府部門調查處理、統計上報。

　　發包單位(章)： 承包單位(章)：

　　法人代表: 法人代表:

　　法人委托代理人 : 法人委托代理人:

　　簽定日期： 年 月 日

工程安全免責協議書范本 篇3

　　承包單位（以下簡稱甲方）：

　　分包單位（以下簡稱乙方）：

　　工程名稱：

　　工程地點：

　　為了切實加強施工現場安全生產管理，依照《中華人民共和國安全生產法》、《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國合同法》以及《建設工程安全生產管理條例》建設部《施工現場臨時用電安全技術規范》（JGJ46-88）、《建筑施工安全檢查標準》（JGJ59-99），雙方本著平等、自愿的原則，簽訂本協議書。甲方和乙方均嚴格遵守本協議書規定的權力、責任和義務，確保施工現場的安全生產和施工現場臨時用電的安全。

　　一、甲方的權利、責任和義務：

　　1、貫徹落實國家有關施工現場安全生產、文明施工的法規和管理規定，對乙方施工現場和區域進行全面的安全生產管理和監督檢查并對施工現場臨時用電進行安全檢查與指導。

　　2、及時糾正乙方施工人員違章指揮和違章作業行為，并按照有關規定予以查處。對乙方施工區域內的重大安全事故隱患，應開具隱患通知單。

　　3、要求乙方提供施工現場《生產安全事故應急救援預案》。

　　4、建立健全施工現場各項安全生產管理制度。

　　5、對乙方的安全生產培訓、勞動保護用品的使用和危險預知工作提出指導意見，并監督落實情況。

　　6、對乙方提出的安全生產要求積極提供幫助。

　　7、向乙方提供電源時，應與乙方辦理交接驗收手續。

　　8、按照有關臨時用電標準對乙方的臨時用電設備設施進行監督和檢查。發現乙方在臨時用電中存在隱患必須責成乙方以整改。并監督整改落實情況。

　　9、對乙方特種作業人員的名單、操作證復印件及培訓記錄進行存檔備案。

　　二、乙方的權利、責任和義務：

　　1、遵守國家有關施工現場安全生產的法規和管理制度，建立健全安全生產責任制和安全生產管理制度。嚴格執行國家施工現場臨時用電及機械設備使用有關技術規范和安全操作規程，對施工區域內自行管轄的臨時用電負全面管理責任。

　　2、服從甲方安全生產管理。

　　3、乙方必須為施工作業人員參加人身意外保險。

　　4、乙方造成生產安全事故，導致人員傷亡時，由乙方承擔事故責任和經濟責任。

　　5、未經安全生產教育培訓和無證人員，不得上崗作業。

　　三、協議內容：

　　（一）登高上架要求

　　1、施工采用的腳手架、安全網必須由專業人員搭設，由項目經理（工地負責人）組織技術部、安全部門的有關人員驗收合格后，方可投入使用，應按類別逐項查驗，并應有驗收記錄。

　　2、高空作業時，嚴禁立體交叉作業。水平作業時，各工位間必須有一定的距離，作業人員必須配備相應勞動保護用品如安全帽、安全帶、防護眼鏡、防護手套、防護工作服等，并應正確使用，施工作業現場周邊設置相關安全標志牌，并設專人巡查。

　　3、進入施工現場的人員必須佩帶安全帽。凡在2m以上高處作業人員，必須正確使用安全帶，安全帶應高掛低用。

　　4、工程施工前，除工程技術人員對施工作業人員進行書面安全技術交底，并履行簽字手續外，必須各施工班組長向施工人員進行班組交底及履行簽字手續。

　　5、特殊工程施工項目如；電氣、易燃、易爆容器、管道等，必須持有效證件及上崗證的專業人員操作。

　　6、拆除施工現場，必須設有臨時急救人員及藥品或設立臨時救助站。

　　7、嚴禁在工作前和工作中飲酒，不許穿高跟鞋、硬底鞋、拖鞋，應穿防滑鞋。

　　8、進入施工現場須服從領導和安檢人員的指揮，遵守勞動紀律、嚴守崗位、不串崗，作業時思想要集中。

　　9、嚴禁隨意拆除或損壞防護欄桿、拉桿、安全網、跳板、腳手板、支撐等防護設施。

　　10、面磚搬運、安裝時應注意安全，防止因面磚翻倒而受傷。

　　11、各種材料加工時注意操作安全及施工用電，不得隨便亂接亂拉電線。

　　12、施工現場各周邊洞口，必須有符合安全規范要求的安全防護，若因施工作業場地要求而拆除的，操作完成后，立即恢復。

　　13、腳手架上禁止有探頭板、飛跳板，腳手架上應滿鋪腳手板，腳手架上禁止堆放砂漿、磚塊、面磚等物料。

　　14、不準從正在起吊、運吊中的物件下通過，以防突然事件，不準從高處往下跑、跳；不準在沒有防護的外墻和外懸挑板等建筑物上行走；不準站在小推車等不穩定的物件上操作；不得攀登起重臂、繩索、腳手架、井字架和隨同運料的吊盤和吊籃及吊裝物上下；井架吊籃禁止乘人。

　　15、作業中不得往下投擲物件、碎磚、灰渣等，清理物料時應設溜槽或使用垃圾桶；手持工具和零星物料應隨時放在工具袋中。

　　16、年齡未滿18周歲者，患有心臟病、貧血、高血壓、低血壓、癲癇病及其他不適于高空作業的病癥者嚴禁從事外墻施工作業。

　　17、遇到雷雨、大風等天氣外墻施工應暫停作業。

　　18、手持電動工具使用前應進行檢查，空載試驗運轉正常合格后方可使用，轉移工作點應切斷電源，潮濕場所嚴禁使用手持式電動工具。

　　19、作業前必須認真檢查機械設備的安全裝置，調整機器或更換刀具時應先切斷電源并由機械員進行。

　　（二）用電要求

　　1、配電箱的箱柜門處應有名稱，用途，分路、標記及內部系統接線圖，以防失誤操作。

　　2、配電裝置均應配鎖，并有專人負責開啟和關閉上鎖。

　　3、電工和用電人員用電時，必須按規定穿戴絕緣，防護用品，使用絕緣工具。

　　4、施工現場下班停止工作時，必須將班后不用的配電裝置分閘斷電，并上鎖，班中停止工作1小時以上時，相關動力開關箱應斷電上鎖，暫時不用的配電裝置也應斷電上鎖。

　　5、配電箱、開關箱內的電氣配置和接線，嚴禁隨意改動、并不得隨意掛接其他用電設備。

　　6、配電裝置的漏電保護器，應每次使用時用試驗按鈕試跳一次，只有試跳正常才可繼續使用。

　　7、用電設備的保護接地線應并聯接地，并嚴禁串聯接地或接零。

　　8、使用中的電氣設備應保持完好的工作狀態，嚴禁帶故障運行。

　　9、現場臨時用電及照明必須由項目經理同意，由專業電工按JGJ46-88《施工現場臨時用電安全技術規范》要求進行操作。

　　10、現場所有用電設備必須用插頭與插線板連接，禁止將線頭直接插入插線板。

　　（三）電焊機使用要求

　　1、操作人員應具有上崗證書，嚴禁無證操作。

　　2、所有交、直流電的`金屬外殼，都必須采取保護接地或接零。焊接的金屬和結構本身接地。

　　3、電焊機二次焊把線，地線需接長使用時，應保證搭接面積，接點處用絕緣膠帶包裹好，地線良好不能有破皮裂口存在。

　　4遇有雨、雪、霧或六級以上強風，影響施工安全時應停止室外焊接，雨雪后應先清除施工地點的積水、積雪后方可施焊。

　　5、焊接時，操作人員應穿戴好所有防護用具。

　　6、各種用電設備，照明設備在露天使用時必須設有防水、防雨設施，各種設備的防護罩必須齊全。

　　7無鉻牌的電氣設備不得隨意接通電源，各種電氣設備應鉻牌齊全。

　　（四）動火要求

　　1進入施工現場，必須向施工班組人員進行消防及動火知識教育。

　　2施工現場嚴禁吸煙及隨意動火，如需動火必須向項目經理提出申請，經項目經理同意簽字后方可使用。

　　3施工中所需使用的易燃物品，如，汽油、汽瓶等，必須設專門的臨時存放庫房并設置滅火器，沙袋等，由專人管理。

　　4施工現場認真執行“三清，五好”管理制度，尤其對木制品的刨花、鋸末、料頭，作到每天工完場清，各類材料都要碼放成垛，整齊堆放。

　　5電焊、氣焊作業前要明確作業任務，認真了解作業環境，確定出動火危險區域，并立出明顯標志，危險區內的一切易燃品都必須移走，對不能移走的可燃物，采取可靠的保護措施。

　　6焊工必須持證上崗，無證者不能進行操作。

　　7屬一、二、三級防火范圍的焊割作業，未經辦理動火審批手續，不準進行焊割作業。

　　8、五級風以上禁止動用電氣焊。

　　（五）室外吊籃施工要求

　　1、施工前必須檢查吊籃的焊接點、桿件、鋼絲繩、葫蘆，是否存在損壞和生銹，如存在則必須進行除銹補焊、更換等，方可使用。

　　2、上架的施工人員，必須穿工作服、防滑鞋，并正確佩帶安全帶，并與鋼絲繩穩固連接。

　　3、吊籃內的施工人員，只能保持三人，攜帶的油漆、涂料等不得多于2桶，并用結實的繩索或掛鉤固定在吊籃上。

　　4、進入施工現場的操作人員必須由經過專業培訓的熟練工人進行施工，嚴禁由小工或未經培訓的人員上吊籃操作。

　　5、上吊藍進行上下移動操作時，必須有兩人協同操作。

　　6、吊籃底部必須采用建筑用的竹膠板，且用結實的繩索捆扎牢固。

　　7、吊籃四周必須設有護身欄及擋腳板，并用安全網將籃身圍護嚴密。

　　8、籃內放置的鋼抹子、灰刀等零星工具必須用袋子裝好并固定于籃身上。

　　1安裝隊員進入施工現場必須戴安全帽。要選擇合格產品，有檢驗部門批量驗證和工廠檢驗合格證。施工人員進入現場前必須系好下額帶，以防發生高處墜落，帽飛人落的現象。

　　2高空施工操作時必須系好安全帶。安全帶要選用合格產品，有廠家永久字樣的商標，合格證。進入現場必須先檢查安全帶是否完好。安全帶必須掛在牢固結實的地方。

　　3施工人員應配制工具袋，工具箱，以防工具的掉落。工具用后放入工具袋，工具箱內。施工中待用物料放置時距洞口及樓板沿水平距離為1m以上。收工后，做到工完場清。

　　1成立安全生產領導小組，由項目經理負責，設置專職安全員檢查工程的安全生產工作，嚴格執行安全生產制度及安全操作規程的各項規定。

　　2編制施工組織設計方案和施工技術措施時，都必須有針對性的安全措施。

　　3做好各分部分項安全交底工作，施工班組每天開班前會，對工人進行針對性安全教育，新工人未經三級安全教育不得上崗。

　　4保證和完善各項安全宣傳措施，醒目位置設立安全生產宣傳牌，場內安全生產宣傳牌警告。

　　（八）文明施工要求

　　1、進入施工現場嚴禁酗酒，滋事打架及進行各種賭博等違法違章行為，輕者清除現場，重者送執法機關依法處理。

　　2、寢室休息時間，除夜間加班外，必須保證晚上十點后休息，以保證第二天的工作精神狀況。

　　3、嚴禁帶病上崗操作，一經發現必須由各施工班組長負責安排換崗或休息，以保證所有施工人員的人身安全。

　　4、施工現場嚴禁隨地大小便。

　　5、嚴禁現場人員出現偷盜工具及材料現象，一經發現，必須清除現場，并視情節對班組負責人進行一定的經濟處罰。

　　6、施工現場嚴禁容留一切不明身份的非工作人員，更不準帶小孩進入施工現場。

　　7、進入施工現場不得違反所有規章制度，如有違反，視情節輕重對班組負責人及違反人進行一定的處罰。

　　（九）施工現場環境要求

　　1、施工現場分別設置一座10平米的磚砌封閉式建筑垃圾站和一座5平米的磚砌封閉式生活垃圾站，定期清理外運施工垃圾。

　　2、施工現場細顆散體材料裝卸運輸時，必須采取遮蓋等有效措施，材料入庫存放，出入廠汽車要保證不將渣土遺撒在廠區。

　　3、施工現場設置封閉式的油庫、油漆庫，必須做防水處理，容量必須做到不慎不漏，室外不得亂置油料、油漆等易燃、易爆危險化學物品。

　　4、施工現場各種機械使用時必須采取有效地降噪措施，降低噪聲頻率，對強噪聲機械采取封閉措施。

　　5、在容易產生粉塵的場所，施工人員必須佩帶防護口罩，并采取有效地除塵、降塵措施，保障施工人員的身體健康。

　　（十）工程質量的要求

　　工程質量應符合國家現行施工驗收規范（含國家或行業安全技術標準）、以及甲方工程項目安全技術要求和需要，必須達到專業質量檢驗評定的優良以上等級。因乙方盲目蠻干、只求速度不按操作規程施工，造成工程質量不符合設計安全技術要求、質量不合格，甲方可要求乙方停工或返工，返工費用由乙方承擔，由此造成之材料浪費及經濟損失全部由乙方負責賠償，工期不予順延。

　　本協議與雙方簽定的施工合同時效相同，本協議書一式兩份，甲乙雙方各保存一份，簽定施工合同的同時簽定本協議。施工合同到期后，本協議同時終止。

　　甲方單位：（章）乙方單位：（章）

　　代表人：________ 項目負責人：______

　　日期：日期：