關于調解的協議書(通用33篇)
關于調解的協議書 篇1
甲方:____
地址:____
聯系電話:____
乙方:____
性別:____
年齡:____
身份證號碼:____
住址:____
聯系電話:____
與患者關系:____
郵政編碼:____
□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬:
甲乙雙方就患者(身份證號碼:)于__年__月__日因診斷____在甲方門診發生的醫療糾紛,乙方認為甲方造成本人醫療傷害,現經雙方友好協商一致,自愿達成如下協議,以便共同遵守。
一、_______________________。
二、甲方同意一次性補償乙方人民幣____元,并全免乙方在我院____年__月__日至__年__月__日之間行相應處理的費用人民幣____元醫療費用。
三、甲方在調解書生效后十日內,根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的.全部補償費用,乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。
四、乙方承諾本協議生效后,自收到甲方所給付的____元人民幣補償款之后,此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的責任,并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。
五、甲方如果違反本協議的約定,應向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協議的約定,則除退還其依據本協議所取得的____元人民幣的補償費外,還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。
六、本協議一式貳份,甲、乙雙方各持一份,貳份協議書具有同等法律效力。
七、本協議自甲、乙雙方簽字(蓋章)起生效。
甲方:(蓋章)
____年____月____日
乙方:(簽字)(患者本人)
____年____月____日
見證人:(簽字)
____年____月____日
關于調解的協議書 篇2
申請人:___________
委托代理人:___________
被申請人:___________
法定代表人(或負責人):___________
委托代理人:___________
申請人___________與被申請人___________因___________引起爭議,申請人于___________年___________月___________日向本調解委員會提出調解申請,經本委主持調解,雙方協商,自愿達成協議如下:
一、____________________________________________
二、____________________________________________
三、____________________________________________
申請人:___________
被申請人:___________
調解委員會主任:___________
調解員:___________
調解員:___________
本件與原件核對無異
___________年___________月___________日(調解委印)
書記員:___________
關于調解的協議書 篇3
甲方代表:王__________
乙方代表:王__________
調解事由:___________
乙方在沒跟甲方協商下,利用塑料水管從歸顯(水源地名)進行引水,甲方想阻攔乙方,但沒跟鄉村兩級反映過,就私下把乙方的水管砍成若干節,甲乙雙方從而發生爭議。現經鄉駐村工作小組從中調解,雙方同意后,達成如下協議:
一、甲方照價賠償乙方的塑料水管。
二、甲乙雙方共同利用塑料水管從歸顯水源處引水到水溝末端(公路上坎),在此建一個小水池,甲乙雙方再從小水池進行引水,雙方的水管必須保持同一高度,乙方(王__________、王__________)必須在自家安裝自動水塔。
三、乙方在每年的陽歷3月至9月份期間,只能作為家庭飲用水,不能用作其它(如:養魚等),更不能浪費水。
四、乙方引來的水只允許王__________、王__________兩家飲用。
如有一方違反協議,雙方發生爭執后所造成的后果由違反協議的一方負責。
此協議一式三份,甲乙雙方各執一份,__________鄉政府保存一份。
甲方:_____________乙方:_____________
時間:_____________時間:_____________
證明人:_____________
時間:_____________
關于調解的協議書 篇4
甲方:
乙方:
申請方與被請方于20xx年9月10日簽訂棉紗購銷合同,總價款30萬元。雙方各存封樣。申請方按封樣組織生產,被請方按封樣驗收。20xx年10月,申請方發送到被訴方的'棉紗經被申請方驗貨后,以其中價值1千元的產品含有化纖成份,顏色不符,要求退貨。申請方認為,產品與封樣相符,不同意退貨。為此,雙方發生爭執。協商不成,樂山市金源紡織有限責任公司向我局提出調解申請。調解結果:
經查明:此產品與雙方封存的樣品相符,應視為合同約定的質量。經本局主持調解,雙方共同協商,達成協議如下:
一、申請方所發棉紗中除含有紅顏色部分價值1千元的貨品應退回申請方外,其余貨品由被申請方收購。
二、20xx年9月10日雙方所訂購銷合同,自本協議成立之日起終止。
三、被申請方所欠申請方貨款二十九萬九千元于20xx年11月底前付清。
四、其他無爭議。
本調解書與裁決書具有同等法律效力。
甲方:______乙方:______
______年______月______日______年______月______日
關于調解的協議書 篇5
甲方:
乙方:
____年____月____日,甲方____,乙方____在____市公園道一號工地發生打架斗毆事件,造成李能國老婆一人受傷,經內部調解,決定一次性解決,醫藥費、路費、餐費、藥費5005元,飯費422元,車費70元,超市購物票78.9元,共計5575.9元。
一、雙方一致同意甲方一次性提供人民幣5500元給乙方;
二、在甲方支付上述款項后,乙方保證今后絕不以任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用,后續事宜及費用均由乙方承擔;
三、在乙方收到上述款項后,此事處理即告終結,雙方之間不再存在任何權利義務,以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任;
四、協議簽字后,雙方保證不再以任何理由,任何借口向上級司法機關上訴;
五、協議簽字后,雙方應保證不得因此其他爭端,如因乙方原因出現其他事故,后果及相應法律責任均由該方負責;
六、本協議為一次性終結處理協議,本協議為雙方平等,自愿協商之結果,是雙方真心實意表現,雙方簽字之日為本協議生效之時;
七、本協議的甲乙雙方全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協議內容涉及后果,甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的,甲乙雙方對此處理結果同意;
八、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,協調人存檔一份,具有同等的法律效力。
甲方簽字:乙方簽字:
調解人:
時間:
關于調解的協議書 篇6
甲方:_________
乙方:_____
與患者關系:□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬
(若非患者本人,必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經死亡,乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)
甲、乙雙方就患者__________(身份證號碼:_____________)
于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_________在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議,經雙方友好協商一致,自愿達成如下協議,以便共同遵守。
1、(簡述治療經過)______________________________ 。
2、(患者的現狀)___________________________________
3、(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________ 。
4、如患者已經死亡,乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。
5、甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑,如:共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。
6、補償數額和給付方式:
甲方就本次醫療糾紛向乙方一次性支付人民幣_____元。
7、乙方自甲方給付補償款后,不再以任何理由就本次醫療糾紛向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方責任。
8、違約責任:甲乙雙方如一方違反本協議,則向對方支付違約金_____元。
9、本協議一式_____份,甲乙雙方各執一份,_____,附件一份,為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。
10、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方:_________(蓋章)
乙方:_________(簽字)
20xx年xx月xx日
關于調解的協議書 篇7
甲方:農熠農業開發有限公司
乙方:
身份證號:XX44727
乙方兒子:張保家
身份證號:XX188913
乙方兒媳:唐艷 身份證號:XX013348
乙方于20xx年5月3日,在甲方大棚上班時,因工作失誤,造成右大腿受傷,導致“ 右側股骨下段骨折”。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛,雙方經友好協商,達成協議如下:
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(¥62000.00)元,于二〇xx年七月十九日打入乙方貴州農村信用社賬戶: 0001 001606。該賠償金包括:
①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、
②生活護理費用、
③住院伙食補助費、
④一次性傷殘補助金、
⑤一次性工傷醫療補助金、
⑥傷殘就業補助金、
⑦營養費、
⑧繼續醫療費用、
⑨其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用后,甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起,乙方自愿解除與甲方的勞動關系。
四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬伍仟元(¥25000.00)元(出院時退回8666.71元),用于住院治療期間發生的醫療費用,該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有:
①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、
②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現,視為違約,由違約方向對方支付違約金 3000元。
六、本協議是雙方真實意思的表示,雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協議自雙方簽字、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會蓋章后生效
八、本協議一式四份,雙方各持一份、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會各持一份。
甲 方: (簽 名)
乙方: (簽 名)
xx鄉調解委員會: (蓋 章) (簽 名)
x村村民調解委員會: (蓋 章) (簽 名)
簽訂日期: 年 月 日
關于調解的協議書 篇8
甲方:
乙方:
20__年8月14號,因為瑣事發生糾紛,袁春霞不慎將戴桂華打傷,被拘留;經友好協商,現雙方愿意就賠償問題達成如下協議:
一 乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協議簽署時一次性支付。
二 甲方承諾不再追究袁春霞的`任何責任(刑事責任和民事責任);同樣,乙方也不再追究戴桂華的任何責任;甲方和乙方表示互相原諒對方;
三、協議自雙方簽字之后即產生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。本協議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關一份,三份法律效力相同。
甲方:
乙方:
日期:
關于調解的協議書 篇9
事故時間:___年___月___日時
事故地點:__________________,當事人情況:______(行人):_________李四(駕駛員):_________
事故經過:___年___月___日在___地因__________________原因發生了_______________交通事故,造成了_______________后果。雙方各自承擔多少責任。(詳情見公交認字(200 )第號)
經調解協商,雙方共同達成如下協議:因此次交通事故給行人造成損失共計人民幣_________,由_________于_________時前一次性賠償______。
當事人簽字:_________
___年___月___日
關于調解的協議書 篇10
甲方:____________
身份證號:____________
甲方委托代理人:____________
身份證號:____________
乙方:____________
身份證號:____________
乙方委托代理人:____________
身份證號:____________
_____年______月______日7時50分,甲方駕駛京8號波羅轎車由嶺去,行至縣公路101KM+700M處時,與橫過公路的行人相撞,撞后,轎車駛入溝內,造成受傷,車輛損壞的交通事故。事故發生后,乙方透過縣公安交通警察大隊支付了甲方伍萬元醫療費。經縣公安交通警察大隊NO。0000號《交通事故認定書》認定:甲方負此事故的主要職責,乙方負此事故的次要職責。甲乙雙方經縣公安交通警察大隊主持調解,就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:
一、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警同志的主持下進行調解并達成協議,此協議的調解過程貼合國家法律,是雙方經平等協商、互諒互讓的真實意思表示,雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放下向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。
二、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議,乙方一次性賠償給甲方損害賠償金壹拾壹萬元人民幣,包括先前已經支付的伍萬元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失,甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協議簽字時,乙方透過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協議履行完畢,本案糾紛即時完結,甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關系。甲方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的伍萬元收條,一并向乙方出具一次性損害賠償金總額壹拾壹萬元的收條,甲方及委托代理人、成年家屬務必在收條落款處親筆簽名按手印,收條原件留存于乙方處,復印件留存于交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且貼合國家法律規定的,甲方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁,也放下向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利,以后無論甲方傷情發生任何變化,乙方均不再負任何法律職責。
三、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,務必同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方,并保證票據材料的真實性,由此造成的乙方向保險公司索賠失敗,甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時,甲方有義務協助乙方帶給相關證件、票據等資料。
四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,雙方需在本協議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效,雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護,是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書,雙方在協議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬元。
五、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,留存于調解機關卷宗一份。三份均是協議正本,具有同等法律效力。
甲方簽字(手印):______
乙方簽字(手印):______
甲方委托代理人:______
乙方委托代理人:______
聯系電話:______
聯系電話:______
簽約時光:____________
簽約時光:____________
甲方身份證復印件粘貼處:____________
乙方身份證復印件粘貼處:____________
_____年______月______日
關于調解的協議書 篇11
甲方:
乙方:
經雙方協商一致,現_________(甲方)與_________(乙方)就_________賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:
一、甲方愿一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計 元。
二、付款時間及辦法:
三、上述費用支付給乙方后,由乙方內部自行安排分配和處理處分,其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議簽訂后,雙方當事人應以此為據,全面切實履行本協議,不得以任何理由糾纏。如違約的,除由違約方賠償另一方因此造成的損失外,還應承擔違約金元。
七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平合理。
八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本
協議所涉及的法律后果,甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。
九、本協議為一次性終結處理協議。
十、本協議一式二份,雙方各執一份,具有同等法律效力,經雙方簽字后生效。
十一、協議附件
甲方:
乙方:
見證人:
_______年_______月_______日
關于調解的協議書 篇12
甲方: 年齡: 住址: 身份證號碼:
乙方: 年齡: 住址: 身份證號碼:
丙方:
丁方:
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則,綜合考慮各方實際情況,就20__年 月 日發生在方工地的甲方人身損害賠償問題,經各方協商,現達成和解協議如下:
一、各方確認甲方于20__年__月 日在工作 中于 工地受傷,后丙方墊付甲方 萬元用于其治療康復,對此,各方予以確認;
二、甲方于20__年__日治療終結出院,繼續康復,對此,各方予以確認;
三、就前述甲方人身損害賠償案件,各方同意按一下比例劃分各方責任,即 方責任為 %, 方責任為 %, 方責任為 %;
四、方一次性補償給甲方業已發生和將來發生的與此事有關的醫藥費、護理費、營養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣元整(大寫: 萬元 ); 方支付 方墊付甲方的各種費用 元(大寫:萬元),甲方以及甲方有關親屬、朋友等不得用任何方式或變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求,至此,各方之間在履行本協議后相互之間不再有任何債權債務糾紛。
五、本協議經各方簽字或蓋章后生效。一式 份,甲、乙雙方各執一份,見證人一份,各方身份證復印件、營業執照、機構代碼證復印件為本協議書附件。
甲方(簽字):
乙方(簽字):
丙方:
丁方 :
關于調解的協議書 篇13
當事人:_________________當事人:_________________
委托代理人:_________________委托代理人:_________________
_________________年_________________月_________________日,在什么地區什么地段發生什么樣交通事故造成李某受傷或(死亡),交通事故發生后,甲方立即采取超常規和積極搶救措施將乙方送到_________________醫院治療,經診斷:(把診斷寫上).在此期間乙方共花費醫療費_________________萬元,乙方在_________________醫院住院已天進行康復休養.目前傷勢已經基本痊愈,根據_________________醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養.乙方病情痊愈后,多次找到甲方請求調解,并請求給予一次性處理.甲方在乙方的一再要求下,同意乙方的請求.為此甲乙雙方本著公平,自愿的原則,就交通肇事損害賠償一事,經過雙方充分的協商,協商一致的情況下,達成如下協議:
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況,甲乙雙方均已了解和認可.
二、甲方已替乙方支付的醫療費_________________萬元,由甲方承擔.
三、甲方同意乙方的要求,一次性付給乙方_________________萬元人民幣整(其中包括護理費用,誤工費,傷殘補償金等費用).
四、乙方在簽訂此協議書后,自愿放棄追究甲方的一切責任的權利.
五、乙方一經簽訂此協議,甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。
六、甲方與乙方簽訂此協議后,(并且公證書下達后)應當立即給付乙方_________________萬元人民幣,(如果一次性不能付清,可以分期給付)
七、甲方在付清錢款后,乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方.如果找不到原件票據應當出具書面說明.
八、乙方收到上述賠償金后,甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢,今后雙方互不追究由此引起的一切責任。
九、(1)本協議甲乙雙方簽定后,一方出現反悔或違反此協議的規定,根據的相關規定,違約方將承擔違約責任,將支付給對方違約金_________________元(一般不超過金錢數額的20%)。
(2)如果甲方違反此協議其不得向乙方索要已經給付的錢款,并應再給付乙方_________________元的違約金(一般不超過金錢數額的20%).如果乙方違反此協議,應當將原來甲方給付的錢款全額退回,并再給付乙方_________________元的違約金(一般不超過金錢數額的20%).
十、本協議一式兩份,(自公證部門公證后生效)甲乙雙方各執一份.公證部門存檔一份.
雙方對未盡事宜協商解決,協商解決不成時,交由_________________人民法院裁決.
協議是自愿達成調解憑證,一經簽定后不得反悔.
我們上述協議完全真實、合法,如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方:_________________
乙方:_________________
見證人:_________________
關于調解的協議書 篇14
甲方:
乙方:
茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜,經甲、乙雙方友好協商一致,達成如下協議,以期共同遵守。
一、因甲方存在未向乙方繳納相應社會保險、簽訂書面勞動合同等事宜,現乙方依法解除與甲方勞動關系,經雙方一致確認:勞動合同解除時間為本協議簽訂之日。
二、考慮到乙方在甲方及甲方關聯公司處(特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經營門店掛靠的其他公司)的工作年限以及其他實際情況,甲方自愿一次性支付乙方經濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣_____元(大寫_____)。
三、甲方需在本協議書簽字生效當日一次性向乙方(或其特別授權代理人)支付上述款項,乙方(或特別授權代理人)收款后應向甲方出具收條。
四、乙方承諾自本協議上述款項履行完畢后,乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關聯公司主張權利,甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。
五、甲、乙雙方應嚴格遵守本協議上述約定事項,若任何一方拒不履行本協議約定事項,違約方應向守約方承擔違約金_____元。
六、因本協議書引起的任何爭議,甲、乙雙方應友好協商解決,如協商不成,任何一方均有權向合同簽訂地西安市雁塔區人民法院提起訴訟。
七、本協議自甲、乙(或特別授權代理人)雙方簽字之日起生效。
八、本協議一式三份,雙方各執一份,另一份備案乙方代理人處,均具有同等法律效力。
甲方:______乙方:______
______年______月______日______年______月______日
關于調解的協議書 篇15
甲方:
乙方:
經雙方協商一致,現(甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:
一、甲方愿一次性賠償乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費、精神撫慰金等合計 元。
二、付款時間及辦法:
三、上述費用支付給乙方后,由乙方內部自行安排分配和處理處分,其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關系。
四、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補償費用要求。
五、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利和義務。以后因此次賠償事故的結果和因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協議簽訂后,雙方當事人應以此為據,全面切實履行本協議,不得以任何理由糾纏。如違約的,除由違約方賠償另一方因此造成的損失外,還應承擔違約金元。
七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平合理。
八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本
協議所涉及的法律后果,甲乙雙方對此協議處理結算完全滿意。
九、本協議為一次性終結處理協議。
十、本協議一式二份,雙方各執一份,具有同等法律效力,經雙方簽字后生效。
十一、協議附件
甲方:
二零一 年乙方:月日 見證人:
關于調解的協議書 篇16
時間:xx年3月14日13時
地點:靖邊縣濱河路三岔路口
甲方:賀加喜(陜KT2606出租車)
乙方:喬振娥(陜K46579夏利車)
事故經過:xx年3月14日13時,賀加喜駕駛的陜KT2606出租車,在靖邊縣濱河路三岔路口與喬振娥駕駛的陜K46579夏利車發生碰撞,造成保險杠大燈交通事故,經雙方自愿協商,一致達成以下協議:
一、此次事故經雙方協商,雙方自愿自己承擔各自的一切修理費用。
二、此事故屬一次性處理,在雙方完全履行了協議條款后,甲乙雙方不得以任何方式索取其它費用,雙方均不得反悔,如有一方反悔,造成的一切經濟損失和后果全部由反悔方承擔,事后如有與此事故有關任何費用及其它事宜,甲乙不得再追究任何刑事及民事責任。
三、此協議自簽字之日起生效,并具有同等法律效力。
此協議一式三份,雙方各執一份,備案一份。
甲方:
乙方:
調解人:
xx年3月14日
關于調解的協議書 篇17
甲方:高三.4班 田 瑾 乙方:高一.3班 張舒奇
事由:20__年11月14日早晨打水的過程,田瑾暖瓶破碎無意把張舒奇右腳燙傷,經戶縣惠安醫院檢查并治療,張舒奇已基本痊愈。
根據以上情況,我校依照戶縣第八中學重大違紀處理辦法對雙方進行調解,經甲乙雙方家長協商,自愿達成協議:
1、乙方受傷產生的醫藥費營養費由甲方承擔,一次性付給甲方醫藥費 1000 營養費 300 ;
2、本次調解為一次性調解,雙方不得以任何借口挑起糾紛; 3、經調解,雙方無爭議,調解協議雙方簽字后生效。
甲方當事人: 監護人: 乙方當事人: 監護人:
調解人:
戶縣第八中學 20__年9月22日
二
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務):
申請人:__×,男,____年×月×日出生,漢,現住__市__區__鎮__村×組。職業:__廠操作工。
被申請人:__×,男,____年×月×日出生,漢,現住__市__區__鎮__村×組。職業:__廠經營者。
糾紛簡要情況:____年__月__日晚7時左右,__×在__廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計×萬余元。__×拒絕為其支付醫療費用。__×在多次于其交涉未果的情況下,向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。
經調解,自愿達成如下協議:
1)由__×承擔所有的醫療費用;
2)__×一次性補償__×誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計×萬×仟元;
3)__×與__×即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協議的方式、地點、期限:1)本協議簽定之時,由__×一次性支付給申請人__×現金×萬×仟元。2)在____年__月__日前,由__×為__×付清所有的醫療費用。
本協議一式三份,當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章)、
調解員(簽名)
年月日(人民調解委員會印)
關于調解的協議書 篇18
甲方:
乙方:
乙方于____________年__________月______日在________區施工工地施工時不慎發生傷害事故,__________________。事后,甲方立即將乙方送往醫院搶治,經治療后復查,現無大礙,為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費,在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、一次性醫療補助金、誤工費用等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”),合計人民幣__________元(大寫:________元整),由甲方在協議雙方簽字時一次性付完。
3、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協議后,終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
6、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方:
乙方:
關于調解的協議書 篇19
甲方:___________,男,____年____月____日出生,漢族,____________有限責任公司職工,現住____市________路________號
乙方:____________大酒樓,地址____市________路________號。
負責人:___________,該酒樓經理。
丙方:____________物業管理有限公司,地址____市________路________號。
法定代表人:___________,該公司董事長。
____年____月________日凌晨,____________酒樓雇員___________、___________、___________、 _______與人斗毆誤將在酒樓就餐的___________打傷,造成___________右眼永久性失明;事件發生后,___________等四人潛逃至今下落不明,經人民調解委員會主持調解,甲乙丙三方就___________傷害賠償事宜達成以下協議條款:
一、就甲方被誤傷致殘一事,乙方認為除直接肇事者外,自身也有一定責任,并愿就甲方受傷致殘一事予以賠償。
二、乙方的賠償金額總數為人民幣________元整,主要為醫療費、傷殘賠償金及被撫養人生活費等。考慮到乙方的具體情況,甲方愿放棄其它賠償的要求。
三、乙方付款方式為:全部現金付款;本協議生效后,六月底以前向甲方交付現金____萬元,其中五天內先付____萬元(含以前已交付部分),余下____萬元六月底前付清。七月____日前付____萬元,八月____日前付____萬元,九月____日前付完最后____萬元。逾期未付,乙方應承擔未付部分的違約金每日千分之一。
四、丙方作為乙方的物業管理單位自愿擔保本協議的執行。
五、乙方賠償后,甲方將不再就此事提起訴訟。若乙方違約,則甲方有權提起訴訟。
六、乙方及擔保人有權追究本案的幾名肇事者的民事責任。但乙方是否追究,不影響本協議的執行。
七、本協議經甲方簽字,乙、丙方簽字蓋章后生效。
八、本協議一式四份,甲、乙、丙三方及人民調解委員會各執一份,具有同等法律效力。
甲方(簽字):
乙方(蓋章):
丙方(蓋章):
調解員(簽字):
關于調解的協議書 篇20
甲方:
乙方:
甲乙雙方協商一致后,甲乙雙方就現在的合同達成一致本著平等、自愿、公平的原則,經友好協商達成以下協議:
1、甲方愿意支付乙方父母一次性賠償費xx元整。
2、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理。`方式和后果不再與甲方有關。
3、甲方履行賠償義務后,處理結束,乙方保證不再以任何形式或理由向甲方提出其他賠償要求。
4、甲方履行賠償義務后,甲乙雙方不再有權利義務。甲乙雙方不以任何形式或理由向學校提出任何其他賠償要求。
5、本協議是雙方平等自愿協商的結果,是雙方的真實意圖。
6、甲乙雙方已全文閱讀并理解本協議的內容。甲乙雙方了解違反本協議的后果,甲乙雙方對本協議的處理結果完全滿意。
7、本協議為一次性終止處理協議。本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,見證人各執一份。雙方簽字生效后,甲乙雙方應以此為依據,充分認真履行本協議,不得以任何理由糾纏。
甲方:
乙方:
____年____月____日
關于調解的協議書 篇21
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務):
申請人:陳__________,男,19__________年_____月_____日出生,漢,現住杭州市余杭區__________鎮__________村_____組。職業:拉絲廠操作工。
被申請人:鄭__________,男,19__________年_____月_____日出生,漢,現住杭州市余杭區__________鎮__________村_____組。職業:拉絲廠經營者。
糾紛簡要情況:_____年12月15日晚7時左右,陳__________在拉絲廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計柒萬余元。鄭__________拒絕為其支付醫療費用。陳__________在多次于其交涉未果的情況下,向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。
經調解,自愿達成如下協議:
1)由鄭__________承擔所有的醫療費用;
2)鄭__________一次性補償陳__________誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計壹萬貳仟元;
3)陳__________與鄭__________即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協議的方式、地點、期限:
1)本協議簽定之時,由鄭__________一次性支付給申請人陳__________現金壹萬貳仟元。
2)在_____年3月31日前,由鄭__________為陳__________付清所有的醫療費用。
本協議一式三份,當事人、人民調解委員會各持一份。
當事人(簽名或蓋章):_____
調解員(簽名):_____
_____年_____月_____日(人民調解委員會印)
關于調解的協議書 篇22
甲方:____________
乙方(工人):
乙方于____年____月____日發生傷害事故,經治療后復查,現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經友好協商達成如下協議:
1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用共計________元(大寫:____________人民幣),在本協議簽訂之前已由甲方全部付清,協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。
2、經甲乙雙方協商同意,甲方再向支付一次性補助金,合計人民幣________元(大寫:____________)。
3、乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。
4、甲乙雙方簽署本協議后,勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。
5、乙方領取甲方支付的一次性補助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。
6、本協議為雙方平等、自愿協商的結果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
8、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。
甲方簽章:________
乙方簽字:________
20xx年xx月xx日
關于調解的協議書 篇23
甲方:..............
乙方:身份證號:乙方兒子:身份證號:..........乙方兒媳:..........身份證號:........
乙方于X日,在甲方大棚上班時,因工作失誤,造成右大腿受傷,導致“右側股骨下段骨折”。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動糾紛,雙方經友好協商,達成協議如下:
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金陸萬貳仟(¥620xx年.00)元,于X日打入乙方貴州農村信用社賬戶...........
1。該賠償金包括:①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護理費用、③住院伙食補助費、④一次性傷殘補助金、⑤一次性工傷醫療補助金、⑥傷殘就業補助金、⑦營養費、⑧繼續醫療費用、⑨其他因本次事故應當支付的'費用。
二、在支付上述費用后,甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起,乙方自愿解除與甲方的勞動關系。
四、乙方住院期間向甲方暫借貳萬伍仟元(¥25000.00)元(出院時退回8666.71元),用于住院治療期間發生的醫療費用,該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有:①甲方不按照本協議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協議第二條履行之情形出現,視為違約,由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協議是雙方真實意思的表示,雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協議自雙方簽字、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會蓋章后生效
八、本協議一式四份,雙方各持一份、滑石鄉調解委員會、巖腳村村民調解委員會各持一份。
甲方:(簽名)乙方:(簽名)
調解委員會:(蓋章)(簽名)
XX村民調解委員會:(蓋章)(簽名)
簽訂日期: 年 月 日
關于調解的協議書 篇24
甲方:
乙方:
甲方與乙方為_________________糾紛一案,經___________人民法院()民一初字第號民事判決,判決生效后,雙方自愿協商,達成和解協議,共同信守,決不反悔。
一、XX市XX區人民法院()民一初字第X號民事判決書判令:乙方賠償甲方因___________造成的經濟損失XX元,并承擔案件受理費XX元,訴訟保全費XX元,合計X元。現乙方一次性支付給甲方X元即案結事了,其他費用均由甲方負責,甲方完全同意,并自愿放棄不足部份。
二、上述款項在簽訂本協議書時當場付清,雙方不得再為此事發生糾紛。
三、本協議書經雙方簽字確認從簽定之日起生效。
四、本協議書一式三份,甲、乙雙方各執一份,報X人民法院終結本案執行程序一份,內容相同,具有同等效力。
甲方:______乙方:______
______年______月______日______年______月______日
關于調解的協議書 篇25
甲方:
乙方:
經雙方協商一致,現甲方與乙方就20xx年1月9日乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣_____元,此賠償款甲方直接支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。并保證不在追究甲方相關人員任何法律責任。
四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。雙方以后在因此事鬧事,責任完全有鬧事方承擔。
五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲
乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理
結果完全滿意。
七、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,
雙方各執一份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各
應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。
甲方:______乙方:______
______年______月______日______年______月______日
關于調解的協議書 篇26
甲方:
乙方:,(性別),(民族),身份證號碼:,
系(親屬關系)。
,于20xx年8月日在工作時發生事故,經全力搶救無效死亡。于xx年xx月xx日出生,其供養親屬情況如下:
妻子:
姓名xx年齡出生日期
家庭住址:
身份證號碼:
為妥善處理死亡的善后事宜,依據《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規,甲乙雙方就賠償問題在平等協商的基礎上,雙方本著互諒互讓的原則,經協商達成協議如下:
一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補助金,元人民幣;
二、甲方愿一次性補償乙方元人民幣作為補助金;
三、乙方在提出生活出現困難的情況下,經甲乙雙方協商,甲方可支助李元浩長女完成學業。
四、乙方保證于20xx年8月日前對李元浩遺體進行火葬。
五、甲方履行義務后,乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何費用。
六、甲方履行匯款義務后,此事的處理即告終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
七、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
八、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
九、本協議為一次性終結處理協議,協議簽訂后,雙方再無其他爭議。
十、本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方當事人簽字蓋章后生效。
甲方:
乙方:(捺印)
委托代理人:
日期:x日期:
關于調解的協議書 篇27
調解協議書
( )字第 號
申請人:(寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況)
委托代理人:……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)
被申請人:……(寫明單位名稱、住所地等基本情況)
法定代表人(或負責人):……(寫明姓名、職務等基本情況)
委托代理人:……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)
申請人__×與被申請人__×因____引起爭議,申請人于×年×月×日向本調解委員會提出調解申請,經本委主持調解,雙方協商,自愿達成協議如下:
____×(寫明協議的內容,并應當注意履行順序和可執行性)
上述協議經本委審查,予以確認。
本調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章,經調解會議成員簽名并加蓋本調解委員會印章后生效,對雙方當事人具有約束力,當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協議的,另一方當事人可以依法申請仲裁。(因支付拖欠勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金事項達成調解協議的,此部分應寫明:本調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章,經調解會議成員簽名并加蓋本調解委員會印章后生效,對雙方當事人具有約束力,當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協議的,另一方當事人可以依據有關法律規定申請仲裁或向人民申請支付令。)
申請人:(簽名或蓋章)
被申請人:(簽名或蓋章)
調解委員會主任:(簽名)
調 解 員:(簽名)
調 解 員:(簽名)
本件與原件核對無異 __×年__月__日
(調解委印)
書 記 員:(簽名)
關于調解的協議書 篇28
甲方:
乙方:
經雙方協商一致,現合同甲方與乙方就_____賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:
一、合同甲方愿意支付乙方家長一次性賠償費用_____元整。
二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與合同甲方有任何關系。
三、合同甲方履行賠償義務后,此事處理即告終結,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向合同甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、合同甲方履行賠償義務后,甲乙雙方之間不再有任何相關此事的權利、義務。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向學校提出其他任何賠償費用要求。
五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式三份,甲乙雙方當事人各執一份,見證方執一份。經雙方簽字后生效,甲乙雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。
甲方:______乙方:______
______年______月______日______年______月______日
關于調解的協議書 篇29
____年____月____日晚,甲乙雙方及職工因故發生糾紛并引起互毆雙方各有受傷,但乙方受傷相對較重,為妥善解決此事雙方依據浙江省高級法院、省檢察院、省公安廳《關于當前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問題的意見》的有關規定特達成如下調解協議:
一、雙方就各自不理智行為表示遺憾并向對方表示道歉和相互諒解。
二、甲方同意在本協議簽訂后一次補償乙方誤工費、營養費、交通費等各種損失,共計陸萬陸仟元整60000.00元,醫療費等乙方痊愈后按實結算。本補償已包括了乙方所有損失。
三、乙方請求公安機關不再處理本案并不再追究甲方所有法律責任
四、本協議雙方簽字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。
五、本協議一式三份公安機關一份甲乙雙方各執一份具有同等法律效力。
甲方:
乙方:
日期:
關于調解的協議書 篇30
____年____月____日晚,甲乙雙方及職工因故發生糾紛并引起互毆雙方各有受傷,但乙方受傷相對較重,為妥善解決此事雙方依據浙江省高級法院、省檢察院、省公安廳《關于當前辦理輕傷犯罪案件適用法律若干問題的意見》的有關規定特達成如下調解協議:
一、雙方就各自不理智行為表示遺憾并向對方表示道歉和相互諒解。
二、甲方同意在本協議簽訂后一次補償乙方誤工費、營養費、交通費等各種損失,共計陸萬陸仟元整60000.00元,醫療費等乙方痊愈后按實結算。本補償已包括了乙方所有損失。
三、乙方請求公安機關不再處理本案并不再追究甲方所有法律責任
四、本協議雙方簽字后互不干涉任何一方不得再就本案滋生他事。
五、本協議一式三份公安機關一份甲乙雙方各執一份具有同等法律效力。
甲方:
乙方:
關于調解的協議書 篇31
甲方:
乙方:
經雙方協商一致,現 (甲方)與 (乙方)就20____年____月____日在學校發生的學生傷害事故,經地方公安派出所及校方多次調解,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣________元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。
三、甲方 履行賠償義務后,乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。
七、本協議為一次性終結處理協議,本協議書一式二份,雙方各執一份,經雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據,全面切實履行本協議,不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。
甲方:
乙方:
日期:
關于調解的協議書 篇32
甲 方:_________,男,_________歲,__________________村人。
乙 方:_________,男,_________歲,__________________學校,學員(原籍紅花鄉______村)。
交通事故基本事實及雙方責任:
_____年_____月_____日 _____時_____分,甲方_____駕駛魯機與乙方_____的蘇Cx50兩輪摩托車在紅花鄉房溜村北 00M路段發生相撞導致交通事故,造成乙方秦______受傷,摩托車損害。經臨沂市公安局交通警察支隊郯城大隊第2702 23號《交通事故認定書》認定:雙方負同等責任。
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議:
一、甲方謝士___自愿賠償給乙方秦______各項損失共計壹萬元人民幣(包括已經支付的7000元)。
二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩余的.3000元。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。
六、本協議一式二份雙方各存一份。
協議人:
甲方:
乙方:
年 月 日
年 月 日
關于調解的協議書 篇33
當事人(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務):
申請人:___,男,____年_月_日出生,漢,現住__市__區__鎮__村_組。職業:__廠操作工。
被申請人:___,男,____年_月_日出生,漢,現住__市__區__鎮__村_組。職業:__廠經營者。
糾紛簡要情況:____年__月__日晚7時左右,___在__廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計_萬余元。___拒絕為其支付醫療費用。___在多次于其交涉未果的情況下,向本調委會提出申請,要求對此事進行調解。
經調解,自愿達成如下協議:
1)由___承擔所有的醫療費用;
2)___一次性補償___誤工費、護理費、傷殘補助金及就業補助金合計_萬_仟元;
3)___與___即日起終止勞動關系及工傷保險關系。
履行協議的方式、地點、期限:
1)本協議簽定之時,由___一次性支付給申請人___現金_萬_仟元。
2)在____年__月__日前,由___為___付清所有的醫療費用。
本協議一式三份,當事人、人民調解委員會各持一份。
甲方:乙方:
日期:日期