事故換認定書協議書十篇

事故換認定書協議書 篇1

　　甲方（車主）：

　　姓名：______________身份證號碼：____________________________聯系電話：

　　乙方（拼車人）：

　　1、姓名：___________身份證號碼：___________________________聯系電話：

　　2、姓名：___________身份證號碼：___________________________聯系電話：

　　3、姓名：___________身份證號碼：___________________________聯系電話：

　　一、雙方定義

　　“駕車人”甲方是指在參加自發組織的活動中的擁有自有或對所駕車輛有合法使用權并具有合法駕駛資格的人，所駕車輛具備合法上路條件，在駕駛車輛過程中對自身及拼車人身安全已盡合理注意義務，沒有身體不適或酒后不適合駕車的情況下駕駛車輛。

　　“拼車人”乙方是指參加自發組織活動中的沒有自主交通工具的人員，為完成參加目的，自愿拼乘駕車人、委托駕車人幫助自己的人。委托人承擔拼車行為所必須的油費、路橋費等，不收取勞務費等其他費用。車輛在行駛過程中由拼車人分攤的汽油費、過路、過橋費等因車輛產生的費用，并非車主向非駕車人收取的勞務費用。

　　二、雙方權利責任義務：

　　1、甲方在提供搭車服務的行車過程中發生意外事故，應根據有關交通法規及保險條例，進行相關責任認定及賠償處理。若乙方不遵守交通法規造成的意外或損失，損失由乙方承擔。

　　2、甲乙雙方離開車輛時，應注意關好自己一側的車窗，駕車人應注意鎖好車門。如因未鎖門或未關窗造成損失，由過錯方承擔全部損失。

　　3 、乙方出現不安全或對車內設施不當操作的行為時，要遵守甲方的提醒和指導。

　　4 、乙方不可攜帶易燃、易爆、危險品、寵物上車，應注意保持車內清潔，愛護車內設施。如由于乙方操作不當等原因造成的車內污染或車輛或附屬設施損害，由乙方負責清潔、修復或賠償。

　　5 、乙方下車時應注意攜帶自己的行李物品，如遺失在甲方車上，無論協議終止與否，甲方均有義務歸還物品，并由乙方自行領取。

　　6 、乙方如中途欲換乘其它車輛，視為本協議提前終止，乙方應提前告知甲方。如短程離開再返或擅自離開，甲方不對其離開期間的人身財產安全負責。

　　7 、乙方駕駛車輛必須得到甲方的許可，并確保自己的駕駛證合法有效。如果由于乙方無證駕駛造成事故，由乙方承擔全部責任（包括對甲方和第三方損失的賠付）。

　　8 、行車途中如遇任何非雙方故意因素（如交通意外情況、車輛故障、第三者盜搶、自然災害等不可抗力因素）導致交通事故，或造成人財物損失的，甲乙雙方各自承擔自己一方的損失。

　　9、車輛在自駕拼車過程中造成第三方的人、財、物的損失損害的，由當時駕駛員及甲方共同承擔（如甲方為駕駛員，則由甲方全部承擔）。

　　10、為規范拼車過程中參加者的拼車行為，減少因此帶來的糾紛，特制定本協議，雙方共同遵照執行。本協議各方簽字后生效，每人各執一份。

　　簽定日期：20xx年X月XX日

事故換認定書協議書 篇2

　　出租方：_____

　　借用方：_____

　　根據《中華人民共和國合同法》等法律規定的有關規定，雙方在平等的基礎上經充分協商就汽車借用事宜達成如下協議，應雙方共同尊守：

　　第一條車輛車況確認

　　1、出借方將所借的車型為用方，借車時間以雙方簽字確認為準。

　　第二條借用期限

　　1、出借車方自___月___日使用，至_____年___月___日_____時收回。

　　第三條出借方不承擔的權利和義務

　　1、不承擔出借車輛在出借期間內所發生交通事故或其他事故造成的一切后果，包括有關部門的罰款等。

　　2、不承擔出借車輛于出借期間引發的第三者責任。

　　第四條借用方的權利和義務

　　1、借車期間擁有所借車車輛的使用權。

　　2、借車期間應嚴格遵守國家各項法律法規，并承擔由于違章、肇事、違法、酒駕等行為所產生的全部責任及經濟損失。

　　3、不得把所借的車輛轉借給任何第三者使用，不得用借用車輛進行盈利性經營，以及參加競賽、測試、實驗、教練等活動。

　　4、承擔車輛借用期間的油料費用。在借用期間應對水箱水位、制動液、冷卻液因每日檢查的責任，在車輛正常使用中出現故障或異常，借用方應立即通知出借方或將車輛開至出借方指定維修廠，借用方不得自行折卸、更換原車設備及零件；因非正常使用造成的事故責任及損失費用均由借用方承擔。

　　5、如需續借車輛，須提前24小時到出借方辦理續借手續。

　　6、依照借車協議的規定借用方應有全權責任。

　　第五條車輛保險

　　1、出借方為出借的車輛辦理了車輛全險。

　　2、應按時歸還車輛驗收時發現車輛有所就的`劃痕、刮傷、碰撞、損壞、設備折損、證件丟失等現象借用方應按實際損失交納車損費及其他相應的費用。

　　3、車輛在借用期間內如發生保險事故，借用方應立即通知出借方，出借方及時應協助借用方向保險公司報案及協助出借方辦理此事故的相關事宜，借用方并支付因此產生的一切費用。如屬于保險賠付范圍的費用有保險公司承擔；屬于保險責任免賠或其他原因導致保險公司拒賠的損失由借用方承擔。

　　第六條違約責任

　　4、借用方在借用期間發生操作不當或其他外部原因引起的車輛損傷，如可辦理保險索賠的，借用方應向出借方支付總維修費用（以保證公司評估為準）30%的加速折舊費和停駛損失；如屬于保險責任免除范圍的，由借用方承擔全部的維修費用、以及加速折舊費和停駛損失。

　　第七條借用合同解除

　　1、未經出借方許可借用方多用時間內，出借方有權隨時隨地收回車輛解除合同，并不負一切法律責任。

　　2、在下述任何一種情況發生時，出借方有權解除合同并收回車輛，由此造成的一切法律責任和經濟損失由借用方承擔：

　　（1）、借用方利用所借車輛從事違法犯罪活動等。

　　（2）、借用方將所借用車輛轉讓、轉租、出售、抵押、質押等。

　　（3）、從事其他有損出借方車輛合法權益的活動。

　　第八條合同的效力

　　本合同自出借方、借用方簽字（蓋章）后生效。本合同一共兩頁一式兩份，由出借方、借用方各執一份，具有同等法律效力。

　　出借方（簽字蓋章）：_____

　　出借方電話號碼：_____

　　借用方（簽字蓋章）：_____

　　借用方電話號碼：_____

　　出借方身份證號碼：_____

　　借用方駕駛證號碼：_____

　　簽訂時間：_____

事故換認定書協議書 篇3

　　原告方（甲方）：___________________________________

　　被告方（乙方）：_____________汽車運輸有限責任公司

　　原告______________________訴被告陜縣汽車運輸有限責任公司損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協議如下：

　　一、經原、被告雙方協商確認，本案各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金______________________元、原告__________生活費______________________元、原告___________生活費______________________元、原告__________生活費______________________元、喪葬費______________________元、誤工費______________________元、交通費______________________元、住宿費______________________元和貨物運費損失______________________元。上述費用共計為人民幣______________________整（小寫：______________________元）。

　　現本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣______________________整（小寫：______________________元）。

　　二、上述損害賠償費人民幣______________________整（小寫：______________________元）由乙方于本協議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣______________________整（小寫：______________________元）支付原告方賠償費用。

　　三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

　　四、本協議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。

　　甲方（簽字）：______________________________乙方（蓋章）：_______汽車運輸有限責任公司

　　代理人（簽字）：____________________________代理人（簽字）：___________________________

　　_____年_____月_____日

事故換認定書協議書 篇4

　　為了確保我們的學生——您的孩子在家、在校、外出，特別是假期等全方位的安全，特簽訂責任書，要求家長督促孩子認真完成作業，特別要做好孩子的安全文明等方面的教育及監護工作，重點要做好以下幾點：

　　一、學習方面：

　　1、父母要經常和教師取得聯系，按時參加家長會及學校組織的家長活動，以便及時了解孩子日常行為和學習情況，配合學校有的放矢的教育孩子。

　　2、督促和幫助孩子按時、獨立完成各科家庭作業，為孩子創設一個安靜和諧的家庭學習環境。

　　二、行為習慣：

　　1、經常對學生進行思想教育。培養孩子勤奮學習、誠實守信、積極進取，尊敬老師、團結同學、遵紀守法等良好品質。

　　2、督促孩子每天穿好衣服，戴好紅領巾。養成良好的衛生習慣，做到勤洗頭、勤洗操、勤換衣服，遇到孩子身體不適要及時去醫院診治，若遇轉染病要及時隔離，以免傳染給他人。

　　3、教育孩子不抽煙、不喝酒、不進網吧等少年兒童不宜事宜，不看不健康的書刊和影像；遵守公共場所秩序，愛護公共財物。遵守社會公德。

　　4、不隨地吐痰，保護環境，講究衛生，堅持做到語言文明、行為禮貌、樂于助人，愛護弱小；教育孩子使用一些日常生話用品，知道一些生活必備的小竅門、常識和技能。

　　三、安全紀律方面：

　　1、請家長務必按照《花牛鎮水眼小學學生安全文明教育協議書》上要求上去做，重視孩子的安全教育。

　　2、教育孩子不在沒有家長陪同時獨自外出；家長不在時，不給陌生人開門；不玩危險游戲及登高攀爬，不去河灘、河水、沙坑等不明水域玩耍、滑冰、游泳；不購買、燃放煙花爆竹，不玩火、玩電、玩危險玩具。

　　3、為防止上學、放學路上的安全事故，家長必須教育子女注意交通安全，遵守交通守則，不在馬路上追逐打鬧，不騎自行車，過馬路時要“一停二看三通過”。

　　4、教會孩子使用一些生活必備的小竅門、常識及技能，注意防火、防電、防盜、防洪、及溺水、防中毒、不吃三無食品等。

　　5、學生因病因事不能到校時，必須由家長向班主任辦理請假手續，無故曠課，責任自負。為了確保學生在校期間的人身安全，嚴格責任界限，健全學校教育、家庭教育、社會教育一體化網絡，根據教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》和有關規定，結合我校實際，特簽訂本安全協議書：

　　1、學生的監護人是學生的父母或依法確定的監護人，其監護關系不因學生的入學而轉移給學校，學校與學生只是教育管理的關系。監護人應對學生進行安全教育和遵紀守法教育；學生在校期間學校應對學生進行安全教育和遵紀守法教育。

　　2、學生造成他人人身或財產損害的，由其監護人承擔賠償責任，學生在校期間發生損害賠償糾紛，按本協議第3條處理。

　　3、學生在校生活、學習期間，因第三人的原因造成身體受害，一般由第三人承擔賠償責任；能夠證明學校有過錯的按學校過錯的大小確定學校應承擔的賠償責任；如給他人造成損害的，一般由學生承擔賠償責任。構成犯罪，移交司法機關處理。

　　4、符合下列條件者，即可確定學校無過錯。

　　①與學校的設施有關，但學校的設施并無缺陷；②學校或教師履行了應盡的教育管理職責，損害事件仍不可避免地必然發生。

　　5、學生放學后應立即回家，非學校或教師的原因，學生在校內滯留、嬉戲玩耍、造成傷害的，學校不承擔賠償責任。

　　6、嚴禁教職工侮辱、歐打、體罰或變相體罰學生，因此造成后果的由教職工本人負責，學校還可根據情節對教職工進行紀律處分，但教職工履行職責，進行正常的批評教育，出現意外后果，學校不負責任。

　　7、學枝開展校內外集體話動，因組織不周、造成意外傷害的，學校應承擔責任；因學生不聽指揮，違背有關規定，造成意外傷害，學校不承擔責任。日常上課期間，學生未到校或私自離校，學校應及時通知學生的監護人，學生因此造成社會危害或出現意外事故，學校不承擔責任。

　　8、學生應該嚴格遵守交通規則，出現交通事故的，由肇事者承擔責任；在校騎自行車，違反規定，出現事故，學校不負責任。

　　9、學校嚴禁學生玩火、玩電、玩冰、玩甩炮、火炮、玩銳刃鈍器物，因此發生賠償糾紛，一般有肇事者承擔責任；如果肇事方或受害方能證明學校、老師明知有上述危險情況不去制止的，學校承擔部分責任。

　　10、學校必須加強校舍等設備設施的檢查，及時消除隱患。若隱患不能及時清除，必須加以封閉并增設警示標志，且對學生進行安全教育，若未消除隱患；既無警示標志，又未對學生進行安全教膏，造成傷害的，出學校承擔賠償責任。

　　11、嚴禁學生私自到山塘水庫河溝洗澡和游泳，造成意外傷害事故，學校不負責任。

　　12、教職工擅離工作崗位或雖在崗位但未認真履行職責，或違反工作要求和操作規程造成事故的由學校負責。

　　13、已投保的學生在校園活動中發生安全事故或受到意外傷害，學校有責任積極配合家長向保險公司申請索賠。

　　14、安全事故發生后，受傷害的學生，其父母（監護人）不愿協商調解的，或經協商，調解不成的，可依法向人民法院提起訴訟。

　　15、本協議書如有欠妥之處以教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》之規定為準。

　　16、本協議有效日期為20__年5月22日至20__年8月30日

　　責任簽訂人：_____

　　甲方：_____班主任科任教師：_____

　　乙方：_____家長（監護人）：_____

　　學生班級：_____學生姓名：_____

　　_____小學

　　_____年_____月_____日

事故換認定書協議書 篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　____年7月27日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至尤溪縣醫院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。____年8月21日，乙方治愈出院。雙方友好協商，并經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費 元，誤工費 元，鑲牙費300元，復查費 元，合計 元。

　　三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日

事故換認定書協議書 篇6

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　__________年_____月_____日_____時，甲方乙方在路發生交通事故，甲方駕駛的車在轉彎行駛時被乙方的車撞到右側后車門，致使甲方車身受損，乙方由車上摔落。在交警和保險公司出面處理后，甲方送乙方到醫院住院治療，期間由于乙方家屬沒空陪護，甲方積極探訪甚至誤工進行陪護，全力承擔乙方的住院檢查治療費用、伙食費、聘請護工費用等。現乙方在醫院治療后身體恢復，在醫生許可下自愿出院。甲、乙雙方經充分協商，自愿達成如下協議：

　　一、甲方承擔乙方住院期間所有檢查治療和護理費用，乙方不支付任何治療費用。

　　二、甲方與保險公司進行理賠期間，乙方積極配合甲方出具相關證明。

　　三、乙方的電動車車損由保險公司進行理賠，甲方的車損由雙方另外協商解決。

　　四、甲、乙方已經解決了全部的`事故責任，乙方今后不再因此事追究甲方的任何責任。

　　四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：____________乙方：____________

　　日期：____________日期：____________

事故換認定書協議書 篇7

　　甲方：______

　　乙方：______

　　本活動是以“安全、環保、自助、自律、平等、節約”為宗旨的自發性戶外活動和驢友聚會，以非商業自助性質的旅游為目的。

　　加入聚會的資格：

　　1、參加人須年滿十八周歲，具有完整獨立的行為能力（年滿十六周歲不滿十八周歲須有監護人帶領或監護人同意且簽署此協議）。

　　2、認同并擁護活動的宗旨及“戶外結伴騎行免責協議”和“免責協議書”。

　　3、具有良好的團隊合作精神。

　　財務管理：

　　1、支出奉行AA制的原則。

　　2、集體活動（交通、住宿、就餐等）統一支出（AA制分攤）小朋友半費或全費（視大小而定）。

　　4、財務人員由召集者、或其他大家認可的成員擔任。

　　5、財務人員有責任在活動結束后公布明細。

　　6、個人所帶物品請個人好好保管，遺失自負與財務人員無關。

　　召集者的權利：

　　1、安排聚會地點和時間；

　　2、根據安排限制參加活動的最多人數；

　　3、出于安全原因控制參加活動的男女性別比例；

　　4、出于安全原因勸阻不適合的人員參加該次活動；

　　5、要求參加活動的人員自己準備裝備；

　　6、在活動中根據天氣、隊員狀態修改活動計劃；

　　7、要求隊員在活動過程中聽從安排。

　　召集者的義務：

　　1、根據報名先后接納參加活動的人員（不適合活動的除外）；

　　2、在活動過程中提醒大家注意環保；

　　3、對于因活動所需要而搜集的個人信息（真實姓名、性別、通訊方式、身份證號碼等）的保密，所有信息僅用于該次活動；

　　4、依據費用AA制的原則舉辦活動。

　　參加者的權利：

　　1、選擇活動；

　　2、在活動之后對活動情況進行評論；

　　3、了解活動的費用情況。

　　4、在活動中可提出活動建議。

　　參加者的義務：

　　1、在活動中聽從召集者的安排；

　　2、在活動中注意環保；

　　3、在需要的時候協助召集者做好輔助工作（帳務、收尾等）；

　　4、在活動中相互協助，保證活動的安全和順利開展；

　　5、準時到達集合地開始活動；

　　6、在活動后保密你所知的其他人員的個人信息（真實姓名、性別、通訊方式、身份證號碼等）。

　　免責條款

　　1、本活動屬于非贏利性質自助出行活動，當由于意外事故，突發氣候變化和急性疾病等不可預測因素造成身體損害時，團隊的發起者和同行者有義務盡力救助，但如果造成了不可逆轉的損害，團隊的其他成員不負擔任何責任。團隊的任何一名隊員都應本著：“盡力救助，風險自擔”的原則參加活動，活動發起者和組織者亦不承擔任何法律和經濟責任；

　　2、凡報名參加者均視為具有完全民事行為能力的人，如在活動中發生人身損害后果，團隊的發起者和同行者不承擔賠償責任，由被損害人依據法律規定和本聲明依法解決，凡報名者均視為接受本聲明；

　　3、代他人報名者，被代者如在活動中遭受人身損害，組織者、領隊同樣不承擔任何賠償責任；

　　4、由于現在沒有與戶外活動相應的保險，活動組織者也沒有義務代為購買保險；我們不是旅行社，所以也不能購買旅行保險，所以建議大家自行購買商業的人身旅行意外保險；

　　5、我們參加活動前，必須事先與自己的家屬溝通，取得家屬的理解和支持，同時知道并同意該免責聲明。參加人簽名后視作其家屬也已知情并同意，否則后果由參加者自負；

　　6、自駕車活動期間一旦發生交通意外，同車搭乘者認可只在該車已投保的'保險范圍內接受賠償，不再另行向該車主人或司機索賠；

　　7、在參加涉水的活動時，參加者必須事先明確申明自己能否游泳，讓組織者和同行人知道；不會游泳者必須自行攜帶救生工具并不得單獨在水邊游玩，如無申明者視作能游泳責任自負；

　　8、該免責聲明必須參加者自己認真閱讀認可，代為報名者視作已溝通并被授權，否則代報名者承擔后果；

　　9、如惡意侵犯他人或其它涉及犯罪行為，則不在此免責范圍內，必須承擔相應的法律責任；

　　10、所有參加活動的參與者應發揚團結互助、助人為樂的精神，在力所能及的范圍內盡量給予他人便利和幫助。但任何便利和幫助的給予并不構成法律上的義務，更不構成對其他參與者損失或責任在法律上分擔的根據；

　　11、自駕游一切活動的車輛、設施以及有關裝備屬于參加者自己所有，所產生的一切安全風險及責任由參加活動者自行獨立承擔；搭車人自愿放棄向本車輛所有權人或者駕駛員索取賠償和追究法律責任的權利，自己負責治療和處理交通事故帶來的傷害。考慮到自駕游有一定的危險性，強烈建議參加者自行購買意外傷害保險；

　　12、該免責聲明目的是為活動發起人組織者和同行者再次明確自駕游活動的風險，提高自律能力和抗風險能力，免除一些不必要的后果，讓自駕游活動更安全更快樂。

　　注：謝絕團隊精神缺乏的人參加我們組織的騎友活動！

　　甲方：______

　　乙方：______

　　______年______月______日

事故換認定書協議書 篇8

　　甲方：________

　　乙方：_________

　　身份證號碼：________

　　現因乙方_________于XX年XX月受傷，甲、乙雙方本著平等自愿、協商一致的原則，就其受傷一事，達成如下協議：

　　1、甲方一次性向乙方支付補償款共計_____________(___萬___仟___佰元)人民幣，乙方對此項無異議，且不會再向甲方主張任何費用。

　　支付方式：甲方向乙方一次性支付現金_______________(___萬___仟___佰元)人民幣。

　　2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償等所有爭議問題一次性了結，再無任何其他爭議。

　　3、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動、侵權或者其他任何理由向甲方要求賠償、補償或者主張其他任何權利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常工作、生活。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　代表人________：

　　見證人：________

　　_____年_____月_____日

　　_____年_____月_____日

事故換認定書協議書 篇9

　　甲 方：，x，xx歲，x村人。

　　乙 方：，x，xx歲，x村)。

　　交通事故基本事實及雙方責任：

　　x年x月x日x時x分，甲方駕駛與乙方駕駛的在xx村北路段發生相撞導致交通事故，造成乙方受傷，車損害。經xx市公安局交通警察支隊xx大隊第號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。

　　經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

　　一、 甲方自愿賠償給乙方各項損失共計x元人民幣(包括已經支付的x元)。

　　二、 第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

　　三、 本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的x元。

　　四、 本協議所涉及的`賠償是一次性終結賠償。

　　五、 本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

　　六、 本協議一式二份雙方各存一份。

　　協議人：

　　甲方：

　　乙方：

　　簽字時間：

事故換認定書協議書 篇10

　　甲方：

　　乙方：

　　經甲乙雙方友好協商，就甲方被乙方傷害一案的有關賠償問題自愿達成協議如下：

　　一、 乙方一次性賠償甲方人身傷害所造成的醫療費、誤工費、住院伙食補助費、護理費、交通費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等所有費用，其中乙方支付給甲方 元整。

　　二、 以上款項于本協議簽署之日通過銀行一次性支付給甲方，甲方收款后為乙方出具收條。

　　三、 乙方對于造成甲方受傷的行為深表悔恨和歉意，甲方對乙方也表示諒解，在收到上述款項后，甲方承諾放棄追究乙方 的一切法律責任，雙方對經濟賠償問題一次性解決完畢。由于事發后乙方積極進行經濟賠償并多次到醫院看望受傷者，且乙方年齡還小，甲方也愿意向司法機關提出建議，懇請司法機關免予追究乙方 的刑事、民事、行政責任，給乙方一個改過自新的機會，今后甲方的醫療、生活、工作等一切問題與乙方再無關聯，雙方脫離本案關系。

　　四、 本協議一式 份，甲乙各方以及辦案司法機關各執一份，由雙方簽字按指印后即生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：