勞動糾紛協議書十篇

勞動糾紛協議書 篇1

　　甲方：（公司）

　　乙方：（員工）

　　茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

　　一、對于違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之決定不再持有異議。

　　二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，乙方經研究決定向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣兩萬元整；乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現乙方對甲方的人文關懷，而做出的一次性補助。

　　三、此協議書簽訂后，甲方須在三日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方提供該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方提供的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

　　四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經履行完畢支付義務。

　　五、甲方承諾自此協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何

　　其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權利。

　　六、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢此協議第三條約定的事項，乙方應按約定向甲方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，甲方（或者特別授權代理人）收到后應簽署收款憑據。如果乙方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

　　七、此協議自雙方代理人簽字之日起生效。

　　八、此協議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。

　　甲方：

勞動糾紛協議書 篇2

　　甲方（公司）：

　　乙方（員工）：

　　茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲、乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

　　一、因甲方存在未向乙方繳納相應社會保險、簽訂書面勞動合同等事宜，現乙方依法解除與甲方的勞動關系，經雙方一致確認：勞動合同解除時間為此協議簽訂之日。

　　二、考慮到乙方在甲方及甲方關聯公司處（特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經營門店掛靠的其他公司）的'工作年限以及其他實際情況，甲方自愿一次性支付乙方經濟補償金、雙倍工資、社保補償金等費用共計人民幣 元（大寫 ）。

　　三、甲方需在此協議書簽字生效當日一次性向乙方（或其特別授權代理人）支付上述款項，乙方（或特別授權代理人）收款后應向甲方出具收條。

　　四、乙方承諾自此協議上述款項履行完畢后，乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關聯公司主張權利，甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。

　　五、甲、乙雙方應嚴格遵守此協議上述約定事項，若任何一方拒不履行此協議約定事項，違約方應向守約方承擔違約金 元。

　　六、因此協議書引起的任何爭議，甲、乙雙方應友好協商解決，如協商不成，任何一方均有權向合同簽訂地西安市雁塔區人民法院提起訴訟。

　　七、此協議自甲、乙（或特別授權代理人）雙方簽字之日起生效。

　　八、此協議一式三份，雙方各執一份，另一份備案乙方代理人處，均具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

勞動糾紛協議書 篇3

　　甲方(用人單位)

　　乙方(員工)

　　名稱：杭州海云臺娛樂管理有限公司姓名住所：杭州市濱江區偉業路650-5號性別法定代表人：時蕾身份證(護照) (主要負責人)：楊鑫號碼聯系人：周云龍戶籍地址

　　現住址

　　聯系電話：聯系電話

　　根據《中華人民共和國勞動法》(以下簡稱《勞動法》)、《中華人民共和國勞動合同法》(以下簡稱《勞動合同法》)、等有關法律法規的規定，甲乙雙方遵循合法、公平、平等自愿、協商一致、誠實信用的原則，簽訂本勞動合同，共同遵守本勞動合同所列條款。

　　一、勞動合同期限及試用期

　　(一)甲乙雙方同意本合同的期限：從__年__月__日起至__年__月__日止。合同在有效期屆滿即行終止。因甲方工作需要，雙方在完全同意的條件下，可續訂合同。

　　(二)試用期為，從__年__月__日起至__年__月__日止。(試用期包括在勞動合同期限內)。

　　二、工作內容和工作地點

　　1、乙方同意按甲方工作需要，在(崗位或工種)財務崗位工作，按時、按質、按量完成該崗位所承擔的各項內容;乙方同意，在下列情況下，甲方可將乙方的工作崗位調整為核單員或庫管

　　(1)正式錄用以后連續3個月無法完成月任務業績指標的;

　　(2)因公司項目撤銷或完成、機構調整、部門撤銷、崗位合并等變化，導致不能安排原崗工作的;

　　(3)乙方無論何種原因連續1個月以上未到崗上班，公司已安排其員工替換乙方原崗位，乙方重新到崗上班的;

　　(4)根據乙方的工作表現、身體狀況以及甲方生產經營的需要等情況，需要調崗的;

　　(5)績效考核得分不足60分的;

　　(6)單位規章制度所規定的應調整崗位的情況的。

　　2、甲乙雙方確認工作地點為濟州島汗蒸休閑會所或濟州島汗蒸休閑會所分店。乙方同意出現下列情況時，甲方可對乙方的工作地點進行調動：

　　(1)因公司業務收縮或變動、項目撤銷或完成、機構調整、部門撤銷、崗位合并、設備更新等發生變化，導致原工作地點不能安排原崗位工作的;

　　(2)公司業務拓展，增設新的辦公或經營地址，有與乙方原工作性質相同或近似崗位，需要乙方前去支援的。

　　3、如乙方的工作地點或工作崗位變動，乙方同意其工資待遇也按公司規章制度隨之變動，實行以崗定薪、崗變薪變。

　　三、工作時間和休息休假

　　(一)甲乙雙方同意按以下第1種方式確定乙方的工作時間。

　　1、標準工時制，即每日工作8小時(不超過8小時)，每周工作40小時(不超過40小時)，每周至少休息一日。

　　2、不定時工作制，即經人力資源保障(勞動)部門批準，乙方所在崗位實行不定時工作制。

　　3、綜合計算工時工作制，即經人力資源保障(勞動)部批準，乙方所在崗位實行綜合計算工時工作制。

　　(二)乙方依法享有法定節假日、年休假、婚假、產假、喪假等假期。

　　四、勞動報酬

　　(一)甲方經與乙方協商，同意按以下第1種方式支付乙方的工資。

　　1、乙方每月正常工作時間工資4000元;試用期內每月正常工作時間工資4000元。

　　2、雙方約定以確定乙方工資。

　　(二)甲方每月15日前發放工資。甲方至少每月以貨幣形式向乙方支付一次工資。

　　(三)甲乙雙方對工資的其它約定。

　　五、社會保險和福利待遇

　　(一)甲乙雙方按照國家和省、市有關規定，參加社會保險，繳納社會保險費，繳存住房公積金。

　　(二)乙方患病或非因工負傷，甲方應按國家和省、市的有關規定給予乙方享受醫療期和醫療期待遇。

　　(三)乙方患職業病、因工負傷的，甲方按《中華人民共和國職業病防治法》、《工傷保險條例》等有關法律法規的規定執行。

　　六、主要工作職責

　　(一)負責工商、稅務等相關職能部門的財務審批。

　　(二)會所內所有消費單據的審核。

　　(三)會所內各項流水均以報表的形式上報給會所負責人。

　　(四)會所內易耗品、外賣品、以及固有資產的庫存管理。

　　七、勞動紀律

　　(一)乙方應自覺遵守國家的法律法規、社會公德，維護甲方的聲譽和利益。

　　(二)職業紀律：

　　1.應當熱愛本職工作,鉆研業務,使自己的知識和技能適應本職工作的要求。

　　2.應熟悉會計法律法規和國家統一會計制度。

　　3.應按照會計法律法規規定的程序和要求進行財務工作,保證所提供的財務信息合法、真實、準確、及時、完整。

　　4.辦理會計事務應實事求是、客觀公正。

　　5.應熟悉本公司業務管理情況,運用掌握的財務信息,為提高公司經濟效益服務。

　　6.應當保守本公司的商業秘密,除法律規定或公司領導同意外,不得私自向公司無關人員或外界提供或泄露公司的`財務信息。

　　(三)乙方違反勞動紀律，甲方可依據甲方的規章制度給予紀律處分，直至解除勞動合同;乙方同意甲方可對乙方履行制度的情況進行檢查、督促、考核和獎懲。

　　八、勞動合同變更、解除和終止

　　(一)甲乙雙方協商一致，可以解除勞動合同。

　　(二)乙方有下列情形之一的，甲方可以解除勞動合同：

　　1、在試用期間被證明不符合錄用條件的;

　　2、嚴重違反甲方的規章制度的;

　　3、嚴重失職，營私舞弊，給甲方造成直接經濟損失20xx元以上或間接損失20xx元以上的;

　　4、乙方在其他單位兼職，造成甲方名譽受損，或其他經濟損失在20xx元以上;

　　5、甲方規章制度或國家法律法規政策規定的其他情形。

　　(三)乙方應征入伍、被依法限制人身自由或者失蹤但是尚未被人民法院宣告失蹤、死亡的，甲方可以中止履行勞動合同，也可以根據甲方規章制度進行處理。

　　九、聲明與確認

　　(一)乙方確認：其向甲方提供或填寫的入職登記表，履歷上的信息完全真實有效。乙方與其他用人單位不存在勞動關系，亦不受競業限制義務的限制。

　　(二)乙方確認：甲方有關文書在無法直接送達給乙方的情形下，乙方在本合同中填寫的通信地址為甲方郵寄送達地址，甲方以EMS或掛號信郵寄至該地址的，視為送達。

　　(三)本合同約定之崗位或工種，乙方已知悉其錄用條件，包括規章制度里規定的錄用條件以及下列錄用條件：

　　1、具備政府規定的就業手續;

　　2、勝任甲方安排的工作和甲方規定的崗位職責的;

　　3、未患有精神病或按國家法律法規應禁止工作的傳染病的，或者身體健康條件符合工作崗位要求的;

　　4、與原用人單位已依法解除或終止勞動關系;

　　5、與原用人單位不存在競業限制約定或不在限制范圍之內的;

　　6、未按本合同約定時間到崗;

　　7、入職后不得拒絕購買社會保險或者拒絕按甲方制定的勞動合同版本簽訂勞動合同;

　　8、不應隱瞞曾經受過法律處罰或者紀律處分的事實;

　　9、完成試用期的工作任務，考核達標。

　　十、保密約定

　　乙方應當保守甲方的商業秘密，商業秘密系指不為公眾所知悉，能為甲方帶來經濟利益，具有實用性并經甲方采取保密措施的支術密和經營信息。其中，經營信息包括但不限于：客戶名單、營銷計劃、采購資料、定價政策、不公開的財務資料、進貨渠道、產銷策略、招投標中的標底及標書內容等。

　　十一、違反勞動合同的責任

　　(一)乙方違反法律法規及本合同約定解除勞動合同，對甲方造成損失的，乙方應賠償下列損失：

　　1、甲方為其支付的培訓和招收錄用費用;

　　2、對甲方生產經營工作造成的各種經濟損失;

　　3、甲方由此支出的律師費用、調查費用、訴訟費用等;如果上述損失無法準確計算，則乙方向甲方支付的賠償金最低為相當于乙方在履行本合同約定之崗位實際獲得的月平均工資之二倍。

　　(二)如果乙方違反本合同約定的其他義務，或者違反勞動紀律、規章制度的，乙方應當賠償由此造成的全部損失。如果這種損失無法準確計算，則乙方向甲方支付的賠償金最低為相當于乙方在履行本合同約定之崗位實際獲得的月平均工資之二倍。

　　十二、勞動合同解除和終止手續

　　甲乙雙方解除或終止本勞動合同的，乙方應按雙方約定，辦理工作交接等手續。甲方應當在解除或者終止勞動合同時出具解除或者終止勞動合同的證明，并在十五日內為乙方辦理檔案和社會保險關系轉移手續。甲方出具的解除或者終止勞動合同的證明，應當寫明勞動合同期限、解除或者終止勞動合同的日期、工作崗位、在本單位的工作年限。

　　十三、爭議處理

　　甲乙雙方發生勞動爭議的，應先協商解決。協商不成的，可以向本單位工會尋求解決或向本單位勞動爭議調解委員會申請調解;也可以直接向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁。

　　十四、雙方認為需要約定的其他事項:

　　十五、其它

　　(一)本勞動合同未盡事宜，按現行法律法規執行。

　　(二)本勞動合同自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效，涂改或未經書面授權代簽無效。

　　(三)本勞動合同一式兩份，甲乙雙方各執一份。

　　甲方：(蓋章)乙方：(簽名)

　　__年__月__日__年__月__日

勞動糾紛協議書 篇4

　　甲方：山東省__大飯店有限公司

　　法定代表人：戚__

　　乙方：北京__文化傳播有限公司

　　法定代表人：宋__

　　甲、乙雙方就工程承攬合同糾紛一事，在誠實信用、公平自愿、協商一致的原則下，就該糾紛涉及的款項支付事宜達成以下協議：

　　第一條甲乙雙方共簽訂三次標識系統合同書，標的額分別為工程款x萬元、x萬元、x萬元(已支付現金x萬元整)，共計人民幣x萬元整，其中由于乙方工程的質量問題，現經甲乙雙方協商一致，工程總額一次性結算價為人民幣x萬元整。

　　第二條甲方將位于__市__國際小區5號樓2單元703號房屋(詳見置換協議)交付給乙方，房屋總價值為x元。房屋具體交付時間由乙方書面通知甲方，甲方協助乙方辦理相關房屋手續，但費用由乙方自行承擔，同時乙方向甲方出具收據。

　　第三條對于第二條所涉及的房屋，甲方一次性辦至乙方北京__文化傳播有限公司名下，簽訂購房合同后此房不予退換。如遇特殊情況乙方需變更房屋戶主，須經甲方同意，并按規定乙方向甲方交納相應費用(簽定電子合同和已經開具購房發票的不能更名)。

　　第四條對于置換房屋后剩余款額x元，由甲方負責開發的位于泰山東路北、靈港路西、七號路東的“__美地雙子星商業開發項目”中的房產來支付，價格為項目開盤價來確定相應面積的房產，工程款與房產總價差額處理采用多退少補的方式解決。

　　第五條甲方完成相關協助事項后，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項。

　　第六條甲乙雙方為達成和解的目的做出妥協所涉及的對案件事實的意見，不得在其后的訴訟中作為對甲方不利的證據。

　　第七條本協議作為解決雙方糾紛的最終解決手段，自本協議達成之日起，雙方不得再因該糾紛追究責任。

　　第八條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　授權代表簽字：授權代表簽字：

勞動糾紛協議書 篇5

　　甲方：x醫院

　　乙方：

　　鑒于患者曾于20xx年x月x日至20xx年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

　　第一條協議相關數據如下：

　　某市20xx年度職工平均工資：x元。

　　某市20xx年度城鎮居民平均生活費：x元。

　　某市城鎮居民最低生活保障金：x元。

　　第二條償項目及計算方法（略）

　　第三條方同意于本協議生效后x日內向乙方一次性（或分期）支付本協議第二條規定的款項。

　　第四條甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。

　　甲方：x醫院乙方：

　　代表：

勞動糾紛協議書 篇6

　　甲方： 有限公司

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　乙方：___，女， 族，身份證號碼： ，系___的 (親屬關系)。

　　現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權，即包括承認、放棄、變更、調解與和解)處理___死亡的相關善后事宜。

　　___，因于20__年8月24日在井下作業時發生瓦斯爆炸事故，經搶救無效死亡。___于 年 月日出生，其原身份證號碼為：，其供養親屬情況如下：

　　父親：姓名 年齡 出生日期 職業

　　家庭住址

　　身份證號碼

　　母親：姓名 年齡 出生日期 職業

　　家庭住址

　　身份證號碼

　　妻子：姓名 年齡 出生日期 職業

　　家庭住址

　　身份證號碼

　　子女：姓名 年齡 出生日期 職業

　　家庭住址

　　身份證號碼

　　為妥善處理___死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《中華人民共和國工傷保險條例》等有關法律法規，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經協商達成協議如下：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養人撫養費、贍養費，交通費，住宿費，精神撫慰金等費用合計人民幣 萬元。

　　二、付款時間與辦法：甲方將上述 萬元于本協議簽訂后 日內匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為：

　　三、上述費用支付給乙方后，乙方負責將該 萬元賠償款項在___的供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　四、甲方履行匯款義務后，乙方就此事保證___的供養親屬不以任何形式、任何理由就___死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行匯款義務后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。

　　九、 本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章后生效。

　　甲 方： 有限公司(蓋章) 乙方：(捺印)

　　委托代理人：

勞動糾紛協議書 篇7

　　甲方：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　乙方：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　甲乙雙方的房屋相鄰，共用一樓承重墻及地基，現乙方將在原有住房（平房）基礎上加蓋二層。根據國家相關法規規定，經甲乙雙方自愿協商達成以下協議：

　　一、因乙方在原平房基礎上加蓋樓層所造成雙方住房（平房）承重墻墻體及地基超負荷使用導致出現開裂或塌方等一切損失均由乙方全權承擔。

　　二、乙方將該房產權轉讓給第三方，乙方應告知第三方此條款，作為房屋轉讓的前提條件且第三方應繼續履行此協議，如造成損失，由乙方負責賠償。

　　三、本協議自甲、乙雙方在該協議上簽字之日起生效。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。具有同等法律效力。

　　甲方簽字：

　　___年____月____日

　　乙方簽字：

　　___年____月____日

勞動糾紛協議書 篇8

　　申請人姓名性別出生年月日民族職業住址身份證號碼聯系方式

　　申請人姓名性別出生年月日民族職業住址身份證號碼聯系方式

　　被申請人姓名性別出生年月日民

　　族

　　職業住址身份證號碼聯系方式

　　被申請人姓名性別出生年月日民

　　族

　　職業住址身份證號碼聯系方式

　　糾紛的主要事實和爭議事項：申請人的位于,與被申請人的相鄰。被申請

　　影響申請人的，造成了申請人的1人

　　。歷史

　　上，，現申請人要求被申請人。

　　本案各方當事人自愿將機動車事故糾紛申請人民調解委員會調解。經審查，本案符合人民調解委員會受理條件，在人民調解員主持調解下，各方當事人自愿達成如下協議：

　　1、被申請人于本協議簽訂后的日內。_經濟糾紛協議書范本。

　　2、被申請人賠償給申請人經濟損失人民幣元。于付清。

　　本協議書具有民事合同性質，受法律保護。各方當事人

　　應當按照協議自覺和及時履行自己的義務，不得擅自變更或者解除本協議，否則將承擔法律責任。

　　雙方自愿于本協議簽訂后30日內向呼圖壁縣人民法院

　　申請司法確認，一經司法確認，本協議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對方可以向作出確認決定的人民法院申請強制執行。

　　本協議一式份，由雙方當事人、調解組織各執一份，

　　具有同等效力。

　　申請人(簽名)被申請人(簽名)年月日年月日

　　調解員(簽名)記錄人(簽名)

勞動糾紛協議書 篇9

　　立協議人：

　　____建筑工程公司(下稱甲方)

　　____百貨公司(下稱乙方)

　　____建筑工程公司訴____百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于_____年__月__日送達。調解協議規定乙方欠甲方建筑工程款____元，于_____年__月__日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協商，達成協議如下：

　　(一)甲方同意變更__區人民法院(20__)x法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款____元，于_____年__月__日前一次付清的決定。

　　(二)乙方于_____年__月__日前，付款____;于_____年__月__日付款____元。

　　(三)甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。

　　(四)本協議書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。

　　甲方：__建筑工程，A公司(公章)乙方：__百貨公司(公章)

　　法定代表人：__X(章)法定代表人：__X(章)

　　_____年__月__日

勞動糾紛協議書 篇10

　　男方： ， 族， 年 月 日出生，身份證號碼 ，現住 。

　　女方： ， 族， 年 月 日出生，身份證號碼 ，現住 。

　　雙方于 年 月 日登記結婚，現夫妻感情已徹底破裂，無法繼續共同生活，自愿離婚，經雙方協商一致，達成如下協議：

　　一、雙方自愿解除婚姻關系。

　　二、子女撫養：

　　(1)雙方婚后于 年 月 日生育有一子/女，取名：，離婚后子/女隨男方/女方直接撫養生活，由女方/男方每月給付撫養費

　　元，在每月 號前交到男方/女方手中或指定銀行賬號：

　　(2)男方/女方可在每周的周 接子/女，隨其生活或娛樂；對于臨時或節假日的探望，可提前一天由雙方協商，達成一致后可按協商的辦法進行探望。子/女十周歲以上時，探望權的行使應尊重子/女的意見，可不按本協議執行。

　　三、財產分割：無。

　　四、債權債務處理

　　雙方確認在婚姻關系存續期間沒有發生任何共同債權債務。

　　五、一方隱瞞或轉移夫妻共同財產的責任：

　　六、其他協議事項：

　　七、本協議書系雙方真實意思表示，上述內容全部真實有效，一旦提供虛假情況，雙方當事人自愿承擔一切法律后果。

　　八、本協議書一式三份，雙方各執一份，婚姻登記機關存檔一份；雙方簽字并經婚姻登記機關辦理離婚登記后生效。如本協議生效后在執行中發生爭議的，雙方應協商解決，協商不成，任何一方均可向人民法院起訴。

　　男方(簽名) ： 年 月 日

　　女方(簽名) ： 年 月 日