學校安全協議書范本十二篇

學校安全協議書范本 篇1

　　學生姓名：

　　學號：

　　為了確保學生安全，明確學生安全管理職責，消除安全隱患，杜絕事故發生。現根據縣教育局文件精神，結合我校實際，特制定本協議：

　　1、班主任要經常性對學生進行飲食衛生、交通、活動、用電、消防等方面安全教育，增強學生安全意識，提高自我防范能力。

　　2、科任老師要協助班主任抓好學生在校期間的安全教育工作。值班老師要按學校要求做好各時段學生的安全教育管理，消除安全隱患。

　　3、寄宿生大星期時，自行接送的家長要按學校規定時間做好孩子接送，并辦好交接的相關手續，確保寄宿學生上學、回家的安全。

　　4、子女有突發性疾病或其他隱疾的，家長要告知班主任。

　　5、寄宿生回家返校途中要遵守交通規則，不闖紅燈，不走反道，不在馬路上嬉鬧，不追車不爬車，一律走人行橫道線，一律靠右行走，當過三（四）岔路口時要左右看看、前后望望，在確定無車輛通過時方可前行。

　　6、學校負責接送的寄宿學生，家長要按學校規定時間、規定地點接、送，接送的老師要按學校要求安全地把寄宿生交給監護人或接回學校。

　　7、在自愿原則下家長應每年主動為子女辦理學生安全保險手續，切不可因小失大。學生在校期間由于自已不慎或違反學校規定所造成的`一切后果由自身負責。

　　8、家長對子女應履行監護責任，凡是家長未盡責所造成后果，概由家長負全部責任。

　　此協議一式兩份，班主任和學生家長各執一份，自簽訂之日起生效。

　　協議人：

　　日期：

學校安全協議書范本 篇2

　　教育好孩子是學校老師和家長共同的責任，為了把孩子培養成為建設祖國的合格人才，創建和諧的家校關系，我們學校和學生家長需簽訂如下協議：

　　1、小學生年齡比較小，因此家長需要每天接送您的孩子上下學，以保證您孩子的安全。上下學期間路途上的安全問題由家長負責。

　　2、學校負責收集學生家庭的通訊資料，以便保證家校聯系溝通。您的通訊資料若有更改，請及時告知孩子所在班的班主任老師，以備隨時聯系。

　　3、學校每天早晨、中午、下午三次點名。上課教師若發現有未到校學生要直接聯系家長或告知班主任老師，立刻聯系家長，問明情況。若是學生不知去向，家長需要如實向學校說明情況，并馬上尋找學生，學校教師予以協助。

　　4、教師在上課中間，若發現學生沒在班學習，應立刻把情況調查清楚，如不知去向，應立即與家長聯系，如不在家中，教師應立刻尋找，家長予以協助。

　　5、此協議自簽訂之日起生效。

　　協議人：

學校安全協議書范本 篇3

　　甲方：

　　乙方：

　　為進一步落實學校安全責任，加強安全防范意識，關愛特異體質學生，保證特異體質學生及學校的合法權益得到保障，雙方愿達成如下協議：

　　一、甲方責任

　　1、主動向學生或者學生的父母及其他監護人了解其身體健康情況。涉及學生隱私的，甲方應當保密。

　　2、教學期間，必要時，對不適宜在校學習的特殊體質學生，建議其請假或者休學。

　　3、特異體質學生在校期間有異常反應，甲方應及時與家長聯系，并告知家長在校時的異常情況。

　　二、乙方責任

　　1、特異體質學生或其監護人在入校前必須告知學校學生身體情況和病情，并詳細向班主任說清應注意事項。

　　2、乙方應盡量做好對子女的監護工作，以免發生意外。

　　3、乙方應按醫院相關要求做好對子女的身體治療、復查工作，避免發生意外。

　　4、特異體質學生在上學、放學途中或請假、休學期間，乙方要特別關照，專人接送，在此期間出現的任何意外與學校無關。

　　三、其他事項

　　1、如特殊體質學生因不聽從學校的要求違反規定、自身或其監護人有其他過錯的情況下發生意外事故，甲方不承擔責任。

　　2、特異體質學生因自身特異體質原因造成事故的甲方不承擔任何責任。

　　3、甲方對特殊體質學生一視同仁，不得侵犯學生的隱私。此協議一式兩份，甲、乙雙方各存一份，簽字后生效。

　　甲方(簽字)：

　　乙方(簽字)：

　　日期：

學校安全協議書范本 篇4

　　為了落實班級安全責任，健全學校管理制度，明確崗位職責，杜絕不安全事故的發生，保證正常教學秩序，特簽此安全管理責任書：

　　1、班主任對本班學生全面負責，同時有教育管理的權利，并承擔本班學生的主要責任和一切人為事故。

　　2、代課教師負責上課時學生的紀律安全，對課堂上發生的人為事故承擔主要責任。

　　3、教師必須熱愛學生，尊重學生，嚴禁體罰學生，按照學校的各項規章制度辦事，因個人失職而造成的事故由教師本人承擔。

　　4、出現不安全事故應及時匯報，并積極采取措施。

　　5、學校對教師及各班級負有管理權，對教師安全工作負責，及時檢查，指導表彰，對違章而造成的`一切損失嚴肅處理。

　　6、學校各部室主管人員要對部室的所有財產負責，防止丟失和私自外借，做到無丟失、無損壞、無被盜。

　　7、學校由值周員每周將安全工作作為一項重要內容，同時總結匯報于全體教師。

　　8、此書一式二份，由雙方各執一份，期限為：_________。

　　學校：

　　校長：

　　班級：

學校安全協議書范本 篇5

　　為了進一步增強學生、家長和學校的安全意識，明確安全責任，保障學生安全，根據《教育法》、《義務教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》、《民法通則》、國家教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》等有關法律法規規定，特與學生家長簽訂本責任協議書。

　　1、學生的監護人是學生的父母或家長委托的或依法確定的監護人，應依法對學生進行監護和教育，其監護關系和責任不因學生入學而轉移給學校，學校與學生只是教育管理關系。學生父母或其監護人應配合學校對學生進行安全教育、遵紀守法教育、和遵守學校規章制度及紀律的教育。

　　2、學生在自行上學、放學、離校、返校途中發生的安全事故；在學生自行外出或擅自離校期間發生的安全事故；學生請假、無故逃課、曠課期間所發生的安全事故，學校概不負責。

　　3、學校堅決杜絕學生乘坐非法營運車輛、車況不好的車輛、“三無”車輛、農用車輛、超載車輛及電動車、摩托車。家長要教育孩子不乘坐非法營運車輛，更不能帶孩子乘坐非法營運車輛，學生不遵守交通規則，乘坐非法營運車輛或車況不好的車輛及“三無車輛”、農用車輛。騎自行車等外出，不遵守交通規則，說笑打鬧，飚車拐彎、搶行、帶人；騎電動車、摩托車和不安全車輛外出，由此發生的交通安全事故由家長負責。

　　4、在放學后、節假日、寒暑假、雙休日等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或自行到學校，發生的安全事故學校概不負責。

　　5、學生私自玩火、電、水、鞭炮等易燃易爆物品、私帶銳刀鈍器物造成的人身傷害；在與他人發生矛盾和糾紛時，沒有向老師、班主任、學校領導或其他相關部門反映，用暴力解決問題發生的安全事故，學校概不負責。

　　6、學生違反法律規定，違反社會公共行為準則、學校的規章制度或紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行為，發生的安全事故學校概不負責。

　　7、學生行為具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正，發生的安全事故學校概不負責。

　　8、家長或其監護人知道學生有特異體質，或患有特殊疾病，隱瞞和未告知學校，發生的安全事故或人身傷害及病狀等學校概不負責。

　　9、未成年學生的身體、行為、情緒等有異常情況，監護人知道或已被學校告知，但監護人未10、學生在校外商店、攤點等購買食品，發生的飲食安全事故學校概不負責。

　　11、學生翻越或推拉圍墻、欄桿、門窗，私自進入施工區，私自下河（塘）游泳，發生的安全事故學校概不負責。

　　12、因學生吸煙、酗酒、賭博、參與封建迷信活動、迷戀網絡游戲、網上聊天、進入網吧和經營性歌舞廳及與有不良行為的人交往而造成的損害，學校概不負責。

　　13、學生因違反學校明文規定禁止的有關條款，造成的安全事故，學校概不負責。

　　此責任書一式二份，雙方各執一份，自學校與家長簽字日起生效，有效期一學期。本協議中沒有涉及到的問題，依教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》規定為準。

　　責任人：

　　日期：20xx年xx月xx日

學校安全協議書范本 篇6

　　為了確保學生上課期間的人身安全，明確責任界限，更有效的優化日程安排，根據教育部頒布的《學生傷害事故處理辦法》和其他法律法規有關規定，結合本培訓機構辦班實際，特制定本安全責任書：

　　一、本機構教師、學生和家長實行安全責任制和安全責任追究制；本機構負責人和工作人員對本機構上課期間的學生的安全負責，若因不可抗拒力或意外遭受到侵害，本機構不負任何責任。

　　二、學生監護人家長應保證學生上下學路途的安全。學生在參加培訓及其上下學途中，因不可抗拒力或意外遭受到侵害，本機構不負任何責任。學生在參加培訓教學時受到不法侵害，本機構無不當行為的，不承擔責任。

　　三、禁止學生在參加培訓教學及其上下學途中追逐打鬧、做危險游戲、跨越欄桿、翻越圍墻和大門、上下樓擁擠等危險行為發生。違反規定造成的傷害，由學生及其家人自行承擔責任。

　　四、上課培訓期間，相關負責人員會提醒學生注意交通安全警示，經負責人員告知后，學生之間發生人身損害事件的，本機構不承擔責任。

　　五、家長應保證學生在參加培訓及其上下學途中不與不認識的陌生人接觸；禁止參加完培訓后放學回家的中途與他人游玩而不立刻回家。因發生上述情形，學生發生意外事故，一切責任由學生及其家長負責。派人接送學生的，家長指派的其他人員，需告知相關負責人，負責人會在核實身份以后，同意其他人員接送。

　　六、學生在參加培訓的'上下學途中，禁止中途擅自到河、塘、溪和江河游泳、洗澡等可能發生危險的活動。因發生上述情形造成意外事故的，本機構不承擔責任。

　　七、學生在參加培訓及其上下學途中因為個人不當行為造成社會危害的，本機構不承擔責任。

　　八、學生在參加培訓及其上下學途中，嚴禁學生玩火、玩電、玩炮、玩銳刃鈍器物或收藏管制刀具等，因發生上述情形造成意外事故本機構不承擔責任。發現上述情形，本機構安全管理人員可以根據法律規定直接移交相關部門處理。

　　九、學生在參加培訓及其上下學途中發生安全事故或受到意外傷害，本機構在適當的范圍內可配合家長對實際加害人的相應索賠工作。

　　十、本責任書一式兩份，自雙方簽字至學生培訓課程結束日時終止。

　　學生姓名：

　　家長簽名：

學校安全協議書范本 篇7

　　為了增強食堂人員的安全防范意識，杜絕意外事故的發生，確保師生人身安全，根據上級有關安全工作要求，本著服務師生，安全第一的原則，經學校（甲方）與食堂負責人（乙方）協商簽訂本協議書：

　　甲方負責：

　　為乙方提供必要的場地和飲用水，不收取任何費用。

　　乙方負責：

　　一、牢固樹立“優質服務，安全第一”的思想意識，強化安全防范措施，排除一切不安全因素。

　　二、炊事人員要養成良好的衛生習慣和操作制度，工作時穿戴工作衣、工作帽。要求天天搞好個人衛生，勤洗澡、勤剪指甲、勤洗頭理發、勤換衣。

　　三、采購糧油、蔬菜必須渠道正常、票證等手續齊全，填好食品進貨臺賬，不采購腐朽變質、有毒、有害、來歷不明的.食品原料及食品。

　　四、食品制作過程規范并符合安全要求，在食品生產經營過程中不使用非食品原料加工食品，不超量使用添加劑，不使用過期變質和被污染的食品。

　　五、食堂從業人員必須定期進行食品安全知識培訓和健康檢查，持證上崗，并辦理衛生許可證。

　　六、加強水源、電源管理，使用電器必須規范操作，經常檢查線路，防止火災發生，定期清洗用具，保證用水衛生。

　　七、按食品衛生制度要求，督促炊事人員搞好食品衛生，要定期對食堂灶具進行消毒，定期打掃環境衛生，定期進行滅蠅、滅鼠做好防疫工作。

　　如違反上述責任，一切后果由乙方自負。

　　本協議書一式二份，學校（甲方）食堂負責人（乙方）各存一份，自簽訂之日起生效。

　　甲方（簽字）：

　　年月日 ：年 月日 乙方（簽字）

學校安全協議書范本 篇8

　　為了增強學生安全防范意識，確保學生健康成長，根據上級《關于進一步加強學校安全工作的緊急通知》精神，學校與家長、學生簽訂如下協議：

　　一、學校和家長都有義務對學生進行安全知識教育，學生有義務遵守學校規章制度。

　　二、下列情況下引起的安全事故由學校承擔主要責任。

　　1、學校的校舍、場地、其他公共設施以及學校提供給學生使用的學具、教育教學和生活設施、設備不符合國家規定的標準，或者有明顯不安全因素的。

　　2、學校的安全保衛、消防、設施設備管理等安全管理制度有明顯疏漏，或者管理混亂，存在重大安全隱患而未及時采取措施的。

　　3、學校向學生提供的飲用水等不符合國家或者行業的有關標準要求的。

　　4、學校教師或者其他工作人員體罰學生，或者在履行職責過程中違反工作要求、操作規程、職業道德或者其他有關規定的。

　　三、下列情況下引起的安全事故由家長及學生本人負責。

　　1、私自到河、湖、渠及游泳池或其它地方游泳。

　　2、隨意攀高、翻越圍墻，搖晃體育器械，拆毀公共設施。 3、購買不符合衛生安全標準的食品、飲料，吃不清潔的食物。 4、來校與回家的途中，未經學校同意，私自在外住宿的。 5、違反校紀校規，不聽從安排，在校內外打架斗毆。

　　6、不遵守交通規則，乘坐超載和未投保的客車、無牌無證車輛，乘坐報廢車、農用車等非客運車輛。違章、違規騎車。

　　四、如果發生安全事故，應依據《學生傷害處理辦法》依法進行處理。

　　五、協議書有效時間為一學年即從20xx年2月22日至20xx年5月31日。

　　家長簽名： 學生簽名：

　　班主任簽名：

　　年 月 日

　　學校與家長簽訂的安全協議書

　　(家長聯)

學校安全協議書范本 篇9

　　甲方：__________________

　　乙方：__________________

　　丙方：__________________

　　1、本次聯誼晚會舉辦各個環節必須遵紀守法，內容健康向上。

　　2、本次活動要求組織者與參與者之間相互配合、相互支持，保持晚會各個環節的順利開展。

　　3、晚會籌備組成員應認真對待自己負責的每一項任務，細心地處理好自己的工作，協助晚會其他籌備組的工作；

　　4、在活動期間，出現了意外情況，應立即向活動負責人匯報，由負責人協調解決；如果負責人解決不了的，則立即上報指導老師，由指導老師來協調解決。

　　5、在節目演出中，表演節目之后的兩個節目必須在后臺做好準備，若前一個節目由于各種原因不能按時演出時，由下一個節目及時跟進。觀看者不得起哄，各班班長維持好各班參與者現場秩序。

　　6、若在晚會期間出現停電情況，在30分鐘內沒有正常供電，則由主持人宣布晚會改天舉行，停電期間不得而騷動，聽從負責人安排，有序離場。

　　7、保管好個人財產，如財產丟失，及時向負責人報告。

　　8、活動結束后，由機動組負責組織觀眾的有序退場；

　　9、活動結束后，除清理、打掃現場衛生的同學外，其他人不得逗留。

　　10、所有參與者不得攜帶危險易爆物品。

　　11、校方財產損壞，損壞者照價賠償。

　　備注：注意安全用電，嚴禁飲酒，打架斗毆，杜絕踐踏事件發生。

　　甲方：__________________乙方：__________________丙方：__________________

　　日期：__________________日期：__________________日期：__________________

學校安全協議書范本 篇10

　　為確保乘坐校車學生的順利接送，保障乘車學生的學習和生活正常進行，家長和學校應做到相互配合協調、支持、理解。共同對學生的乘車安全負責，特簽定如下協議：

　　一、校方責任和義務

　　1、學校應有針對性加強對乘車生的安全教育，提高乘車學生的安全防范意識。

　　2、學校協助定期召開司機、跟車老師安全工作會議，提高安全意識和服務意識。

　　3、學校保證接送學生車輛手續齊全，車輛有保險，定時檢修車輛，符合上級主管部門運營要求。

　　4、學校要求駕駛員要認真遵守《道路交通安全法》，保證安全駕駛，車況良好。

　　5、學校跟車教師組織好學生上下車，確保學生安全。

　　6、學校乘車學生校卡分白卡（早上學生自己到站點等車，下午校車到站點后學生自己回家）、紅卡（早上學生由家長送到站點等車，下午校車到站點后學生由家長接回家）兩種。

　　二、學生及家長責任

　　1、家長應配合學校對學生進行交通安全、文明乘車教育，引導學生遵守相關規則。

　　2、教育、提醒學生按時間、地點乘車，未按時間、地點乘車的學生，責任家長自負。如因天氣、路況等原因校車遲到的，家長可致電反映情況。

　　3、學生如有特殊情況不能上學，家長應及時打電話通知跟車老師和班主任。

　　4、學生乘坐學校校車，必須接受和服從學校的管理；上學、放學沒有特殊情況必須乘坐由學校安排的校車，有特殊情況者，必須預先報告班主任以及相關跟車老師，否則一切后果自負

　　5、乘坐校車，在指定站點上下車，由家長（或監護人）接送。學生早晨上學自站點上校車后，下午放學到指定站點下校車止，安全管理由校方負責；學生早晨上車之前和下午放學下車以后的學生安全由學生家長（監護人）負責。

　　6、紅卡學生早上學生由家長送到站點等車，下午校車到站點后學生由家長接回家。如家長未按時到站點接學生，該學生由跟車老師帶回學校，家長自行到學校接回家。

　　7、如遇交通事故，由交通部門按國家相關條例進行處理。

　　8、本協議從簽訂之日起生效。

　　華海學校（蓋章）

　　時間： 年 月 日

　　時間： 年 月 日

　　學生簽名：

學校安全協議書范本 篇11

　　為了進一步增強學生、家長和學校的安全意識，明確安全責任，保障學生安全，根據《教育法》、《義務教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》、《民法通則》、國家教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》等有關法律法規規定，特與學生家長簽訂本責任協議書。

　　1、學生的監護人是學生的父母或家長委托的或依法確定的監護人，應依法對學生進行監護和教育，其監護關系和責任不因學生入學而轉移給學校，學校與學生只是教育管理關系。學生父母或其監護人應配合學校對學生進行安全教育、遵紀守法教育、和遵守學校規章制度及紀律的教育。

　　2、學生在自行上學、放學、離校、返校途中發生的安全事故；在學生自行外出或擅自離校期間發生的安全事故；學生請假、無故逃課、曠課期間所發生的安全事故，學校概不負責。

　　3、學校堅決杜絕學生乘坐非法營運車輛、車況不好的車輛、“三無”車輛、農用車輛、超載車輛及電動車、摩托車。家長要教育孩子不乘坐非法營運車輛，更不能帶孩子乘坐非法營運車輛，學生不遵守交通規則，乘坐非法營運車輛或車況不好的車輛及“三無車輛”、農用車輛。騎自行車等外出，不遵守交通規則，說笑打鬧，飚車拐彎、搶行、帶人；騎電動車、摩托車和不安全車輛外出，由此發生的交通安全事故由家長負責。

　　4、在放學后、節假日、寒暑假、雙休日等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或自行到學校，發生的安全事故學校概不負責。

　　5、學生私自玩火、電、水、鞭炮等易燃易爆物品、私帶銳刀鈍器物造成的人身傷害；在與他人發生矛盾和糾紛時，沒有向老師、班主任、學校領導或其他相關部門反映，用暴力解決問題發生的安全事故，學校概不負責。

　　6、學生違反法律規定，違反社會公共行為準則、學校的規章制度或紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行為，發生的安全事故學校概不負責。

　　7、學生行為具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正，發生的安全事故學校概不負責。

　　8、家長或其監護人知道學生有特異體質，或患有特殊疾病，隱瞞和未告知學校，發生的安全事故或人身傷害及病狀等學校概不負責。

　　9、學生在校外商店、攤點等購買食品，發生的飲食安全事故學校概不負責。

　　10、學生翻越或推拉圍墻、欄桿、門窗,私自進入施工區,私自下河(塘)游泳，發生的安全事故學校概不負責。

　　11、學生因違反學校明文規定禁止的有關條款，造成的安全事故，學校概不負責。

　　此責任書一式二份，雙方各執一份，自學校與家長簽字日起生效，有效期一學期。本協議中沒有涉及到的問題，依教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》規定為準。

　　甲方（學校蓋章）：

　　乙方：（學生家長或其監護人）（簽字）：

　　校長（簽字）：

　　學生（簽字）：

　　履行相應監護職責，發生的安全事故學校概不負責。

學校安全協議書范本 篇12

　　為了進一步增強學生、家長和學校的安全意識，明確安全責任，保障學生安全，根據《教育法》、《義務教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》、《民法通則》、國家教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》等有關法律法規規定，特與學生家長簽訂本責任協議書。

　　1、學生的監護人是學生的父母或家長委托的或依法確定的監護人，應依法對學生進行監護和教育，其監護關系和責任不因學生入學而轉移給學校，學校與學生只是教育治理關系。學生父母或其監護人應配合學校對學生進行安全教育、遵紀守法教育、和遵守學校規章制度及紀律的教育。

　　2、學生在自行上學、放學、離校、返校途中發生的安全事故;在學生自行外出或擅自離校期間發生的安全事故;學生請假、無端逃課、曠課期間所發生的安全事故，學校概不負責。

　　3、學校果斷杜絕學生乘坐非法營運車輛、車況不好的車輛、“三無”車輛、農用車輛、超載車輛及電動車、摩托車。家長要教育孩子不乘坐非法營運車輛，更不能帶孩子乘坐非法營運車輛，學生不遵守交通規則，乘坐非法營運車輛或車況不好的車輛及“三無車輛”、農用車輛。騎自行車等外出，不遵守交通規則，說笑打鬧，飚車拐彎、搶行、帶人;騎電動車、摩托車和不安全車輛外出，由此發生的.交通安全事故由家長負責。

　　4、在放學后、節假日、寒暑假、雙休日等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或自行到學校，發生的安全事故學校概不負責。

　　5、學生私自玩火、電、水、鞭炮等易燃易爆物品、私帶銳刀鈍器物造成的人身傷害;在與他人發生矛盾和糾紛時，沒有向老師、班主任、學校領導或其他相關部門反映，用暴力解決問題發生的安全事故，學校概不負責。

　　6、學生違背法律規定，違背社會公共行為準則、學校的規章制度或紀律，實施具有危險或者可能危及他人的行為，發生的安全事故學校概不負責。

　　7、學生行為具有危險性，學校、教師已經告誡、糾正，但學生不聽勸阻、拒不改正，發生的安全事故學校概不負責。

　　8、家長或其監護人知道學生有特異體質，或患有特別疾病，隱瞞和未告知學校，發生的安全事故或人身傷害及病狀等學校概不負責。

　　9、未成年學生的身體、行為、情緒等有異常情況，監護人知道或已被學校告知，但監護人未10、學生在校外商店、攤點等購買食品，發生的飲食安全事故學校概不負責。

　　11、學生翻越或推拉圍墻、欄桿、門窗,私自進入施工區,私自下河(塘)游泳，發生的安全事故學校概不負責。

　　12、因學生吸煙、酗酒、賭博、參與封建迷信活動、迷戀網絡游戲、網上聊天、進入網吧和經營性歌舞廳及與有不良行為的人交往而造成的損害，學校概不負責。

　　13、學生因違背學校明文規定禁止的有關條款，造成的安全事故，學校概不負責。

　　此責任書一式二份，雙方各執一份，自學校與家長簽字日起生效，有效期一學期。本協議中沒有涉及到的問題，依教育部頒發的《學生傷害事故處理辦法》規定為準。

　　甲方(學校蓋章)：

　　乙方：(學生家長或其監護人)(簽字)：

　　校長(簽字)：

　　學生(簽字)：

　　___年___月__日