購房轉讓協議書匯編（精選6篇）

購房轉讓協議書匯編 篇1

　　轉讓方（甲方）：_____________身份證號：_____________

　　受讓方（乙方）：_____________身份證號：_____________

　　該協議書作為甲乙雙方于____年____月____日簽訂的購房權轉讓協議書的補充協議，____年____月____日甲乙雙方購房權轉讓協議由機構作為交易中介并見證。

　　甲乙雙方在自愿、平等、協商一致的前提下，就市“小區”（暫定名）配套商品房棟單元室住宅房一套的購房權轉讓事宜達成以下補充協議：

　　一、甲方同意將該購房權轉讓給乙方。

　　乙方同意在____年____月____日甲乙雙方購房權轉讓協議中確定的轉讓費人民幣壹拾貳萬元整（￥：120000.00）的基礎上增加轉讓費人民幣元整（￥：___________）。兩項合計，乙方共需向甲方支付轉讓費人民幣_____________萬元整（￥：_____________）。

　　____年____月____日，乙方已向甲方支付首筆轉讓費人民幣陸萬元整（￥：60000.00）。在本補充協議簽訂日內，乙方向甲方支付第二筆轉讓費人民幣_____________萬元整（￥：_____________），其余款項_____________元整（￥：_____________）在____年____月____日前乙方向甲方付清。

　　二、甲方權利和義務。

　　甲方權利：收取乙方給付的購房權轉讓費。

　　甲方責任：保證上述購房權屬本人真實、合法取得的權利；保證在該協議簽訂之日起甲方不再享有該房屋及源于該房屋的權益；屆時必須協助乙方辦理房屋的交款、更名、過戶等必需的購房手續，且不得再收取除轉讓費以外的其它費用（相關政策允許能夠辦理更名或落成共有人等手續，甲方必須配合乙方辦理相關手續）；直到乙方取得該套房屋的全部產權為止，甲方的以上相關責任方可完成。

　　三、乙方權利和義務。

　　乙方權利：交清購房權轉讓費之后，擁有以甲方名義選購房屋以及房屋所附帶的車位、車庫等附屬設施的權利；獲得甲方積極協助辦理相關房屋手續的權利。

　　乙方責任：支付所選房屋的購房款、房屋配套費、稅費及屆時過戶等手續的所有相關費用；直到乙方取得該套房屋的全部產權為止，乙方的以上相關責任方可完成。

　　四、目前該權屬認購住宅面積約_____________㎡，具體面積以產權證標注的面積為準，具體房價以甲方單位及開發商針對本單位職工公布的價格為準，甲方承諾該房屋單價不超過元/平方米(凈房價，不含配套費、維修基金、契稅等費用)，若超過則超過部分的購房款由甲方承擔。

　　五、在房屋購房、過戶等過程中，由于乙方原因（如不能按時交清購房款及相關稅費等）造成房屋不能順利選購、同開發商簽定房屋買賣合同、過戶等，甲方不承擔責任，且不退還購房權轉讓費，給甲方所造成的其他經濟損失均由乙方承擔。

　　六、其他約定條款。

　　1、乙方已承諾不得涉及甲方名義辦理房屋產權相關的抵押貸款。

　　2、若甲方單位可以辦理更名手續而甲方不配合乙方辦理，則視甲方違約。

　　3、屆時若必須以甲方名義付款，則乙方出資以甲方名義支付，甲方必須協助，由此所產生的一切費用由乙方負責。

　　4、甲方將該房屋轉讓給乙方以后，與該房屋的相關證件資料都由乙方保管，與甲方無關。

　　5、開發商向甲方交付房屋當日，甲方即告知乙方，并及時同乙方辦理房屋交割手續。甲方向乙方交割房屋后，所發生的物業管理費、水電費、衛生費等與房屋使用相關的費用及責任均由乙方承擔。

　　6、甲方向乙方交割房屋后，因自然災害等不可抗拒因素導致乙方所購房屋受損的，與甲方無關，不得要求甲方任何賠償。

　　7、甲方保證上述購房權益轉移到乙方名下之前，沒有產權糾紛、債權、債務等問題，如由此給乙方造成的經濟損失，甲方全部賠償給乙方。

　　8、甲方領取房屋產權證當日，甲方即告知乙方，并及時同乙方辦理房屋過戶手續。房屋辦理產權轉移過戶手續所須交納的所有相關稅、費(含國家相關法規規定由甲方承擔的稅、費)，均由乙方承擔。

　　9、甲乙雙方現在此先聲明：若一方在合同履行期間喪失履行能力，此一方由法定繼承人或監護人繼續履行本合同，直至本交易結束。

　　10、甲乙雙方現在此聲明：對國家和本市購房限購政策已經知曉。

　　11、若購房指標權力人與共有人或家庭成員在指標轉讓一事有爭議的情況下，導致交易不能進行的，由簽約人承擔違約責任。

　　12、若因不可抗力、國家政策變動、甲方單位因素導致交易失敗，不視為雙方違約，按本條解除協議時，甲方應退還乙方已付給甲方的相關款項但不支付利息。

　　13、甲方承諾將該套房屋轉讓給乙方期間，甲方積極配合乙方辦理該套房屋的一切相關手續。

　　七、違約責任。

　　（一）協議經雙方簽字后生效，任何一方均應按約履行協議，否則，過錯方或違約方給無過錯方或守約方造成經濟損失的，過錯方或違約方必須向無過錯方或守約方賠償損失。

　　（二）協議生效后，甲乙雙方任何一方未能履行本協議及協議補充條款部分或全部義務，均視為違約，協議簽訂當年內每次違約應向對方支付人民幣萬元整違約金，從第二年起（自____年____月____日起計）違約金基數每年增加5萬元（即________年每次違約應向對方支付人民幣萬元整違約金，以此類推，直至產權過戶完成）。（注：若因甲方個人造成不能過戶則視為甲方違約，但因國家政策及甲方單位因素造成不能及時辦理更名或過戶手續，則不做違約處理）

　　（三）一方出現違約，守約方可在要求對方承擔違約責任的同時，提出繼續履行協議或中止協議的意見。如繼續履行協議，違約方支付違約金后雙方繼續履行。

　　八、支付保證。

　　作為對合同各相關利害人各項權益的保護，甲方、乙方分別承諾：

　　（一）嚴格履行合同約定的義務，如部分或全部義務未能履行，則按合同約定承擔違約責任和賠償責任。

　　（二）同意將本人所有或支配的財產和資產作為資金安全保證，在履行合同義務或承擔違約責任時，其他合同利害關系人可根據情況處置本人財產或資產，直至全部彌補他人損失及由此發生的各項費用。

　　九、本協議未盡事宜，由甲乙雙方協商解決，協商不成的，依法向該物業所在轄區人民法院提起訴訟。

　　十、本協議壹式兩份，甲乙雙方各執壹份，自雙方簽字之日起生效。

　　甲方簽字：_____________乙方簽字：_____________

　　甲方配偶簽字：_____________乙方配偶簽字：_____________

　　住址：_____________住址：_____________

　　聯系電話：_____________聯系電話：_____________

　　簽署日期：____年____月____日簽署日期：____年____月____日

購房轉讓協議書匯編 篇2

　　甲方：(售房人)________身份證號：________

　　乙方：(買房人)________身份證號：________

　　第一條：甲方自愿將沭陽縣蘇陽汽修廠二單________元601室產權轉讓買房人。

　　第二條：甲方保證對該房屋具有獨立處分權，保證該房屋所有權無債權、債務，保證該房屋不受他人合法追索并由此產生責任和后果由甲方一并承擔。

　　第三條：甲乙雙方協商確定(20萬)。

　　付款方式：乙方先付給甲方10萬________元，余款兩年之內付清。如果乙方在兩年之內沒有將余款付清，則房屋產權歸甲方所有。

　　附：如房屋在還款期間拆遷，房屋產權歸乙方所有。甲方仍需給乙方兩年時間還清余款。

　　第四條：此合同一式兩份，雙方各執一份。簽字后即時生效。

　　甲方：________ 乙方：________

　　日期：________ 日期：________

購房轉讓協議書匯編 篇3

　　甲方：________________，_______年______月______日生，住___________________，身份證號：_____________。

　　乙方：________________，_______年______月______日生，住___________________，身份證號：_____________。

　　見證人：_________________________________

　　甲方與乙方對所購期房的善后事宜，經過充分的協商，根據權利和義務相一致的原則，達成如下協議：

　　一、雙方確認______年_____月_____日與_________公司簽訂的《_________》，是甲乙雙方與_________公司之間真實的意思表示;該《_________》約定雙方購買位于_________路_________弄_________家園_________號_________層_________室的商品住宅;該房為期房，_________公司承諾于______年_____月_____日前將該房屋交付于甲乙雙方。

　　二、雙方確認該房屋首付款總額為人民幣_________________元(_________________元)，其中人民幣_________(_________________元)，系乙方______個人支付，余額全部由甲方______個人支付;另為購此房，甲方______個人又向銀行貸款人民幣____________________(_________________元)，從______年_____月_____日起，該貸款系甲方_________個人逐月償還。

　　三、現乙方_________自愿放棄購房人的權利，自愿將上述購房合同中的權利和義務全部轉移給甲方_________。乙方_________承諾協助甲方_________將該房小產證辦在何的名下，可向有關單位和政府部門出具放棄產權的書面聲明;若該房小產證只有辦在甲乙雙方名下，乙方_________承諾將通過轉讓、更名、贈與等手續放棄該房屋的產權，不向甲方_________主張任何房款并協助甲方_________辦理房地產管理部門需要的過戶手續。

　　四、雙方商定，在該房屋的小產證辦在甲方_________一人名下且甲方_____________正式從房地產管理部門拿到房地產證書之日，甲方_________將乙方_________個人支付的人民幣_______________(_________________元)一次返還給_________。

　　五、以上協議雙方必須嚴格遵守，不得違反。若一方違約，則應向守約方每日支付房屋總價款額千分之十的違約金。

　　六、本協議一式三份，甲乙雙方及見證律師各執一份;甲乙雙方及見證律師三方簽后即生效。

　　甲方(簽)：_________

　　乙方(簽)：_________

　　_________年____月____日

購房轉讓協議書匯編 篇4

　　甲方：________

　　乙方：________

　　甲乙雙方經過平等、充分協商，就雙方共同投資購買物業之相關事宜達成如下協議，以資信守：

　　一、甲乙雙方共同投資，購買一套位于上海市，房產總價款萬________元人民幣。

　　二、出資金額、出資比例

　　甲方出資________元人民幣。

　　乙方出資________元人民幣。

　　甲方、乙方各出資50%。

　　三、產權比例

　　甲方享有共同所購物業50%的產權。乙方享有共同所購物業50%的產權。

　　四、物業考察、購買

　　甲乙雙方共同對擬購房產進行實際考察、了解。

　　五、購置物業法律文件簽署、款項支付、購房手續辦理及委托授權

　　甲方委托乙方由乙方全權辦理購房定金、首付款、及其他購置房產相關款項的支付、《房產預售合同》等法律文件的簽署、房產抵押按揭貸款辦理、房產交接、房屋所有權證辦理、水電煤有線電視開通或入戶等所有購房相關手續。由方依法出具經過公證認證的授權委托書，并詳細載明委托事項及委托權限、委托期限。

　　委托人有權監督和過問委托事項的辦理情況和進展情況，受托人應按委托人的要求報告受托事項的辦理情況和進展情況，如有重要情況應及時向委托人報告或通知。

　　六、房地產權證署名、辦理、保管

　　所購物業的所有權憑證要依法載明共有比例情況，即甲乙各享有50%的房屋產權，房地產權證由乙方依法辦理并由乙方妥善保管。

　　七、物業裝飾裝修由方負責辦理，所需費用各承擔50%。

　　八、物業管理、出租及收益分配比例由方負責所購房產的管護、維護、出租、收取房屋租金等物業管理事務，但出租價格應征得甲方的書面同意，《房屋出租合同》應在正式簽署前取得甲方或甲方委托律師得書面同意。乙方收取承租人的房屋租金后應及時歸還銀行按揭貸款本息，余額視為房產收益由甲乙雙方各分享50%，每一個月結算一次。

　　九、購置物業稅費承擔

　　購房及按揭貸款、產權登記所支出的公正費、保險費、房產交易稅費、產權登記稅費、律師費、維修基金、物業管理費、水電煤有線電視開通或入戶費、中介費(委托中介出租物業)、房屋租金稅費等相關費用由甲乙雙方各承擔50%，并以現金支付;

　　十、物權行使

　　甲乙雙方共同行使所購房產的占有、出租、使用、收益、處分等權利，如有

　　一方依法書面授權，另一方也可以代為行使，但房產買賣、抵押、擔保必須有雙方書面同意。

　　十一、物業出賣及優先購買權行使

　　如甲乙雙方共同決定出售所購房產，應依法進行并辦理相關手續，盈利或虧損均由甲乙雙方各自享有或承擔50%。在同等條件(市場價或評估價)下，甲乙雙方任何一方均有優先購買權;

　　如果一方決定出售房產，應書面通知另一方，如果另一方不同意出售房產，應書面告知。不同意出售的一方應按公平價格(市場價或評估價)購買同意出售的一方的房產份額。如果接到出售房產通知后30日內不予書面答復則視為同意出售房產;如果不同意出售房產又不愿意購買或30日內不以實際行動履行購買承諾的，視為同意出售房產，并應給預積極配合。

　　十二、甲乙雙方以按揭貸款的方式購買物業，具體約定如下：

　　1、購房首付款________元(包括定金)人民幣(房款總價款的50%)由甲乙雙方各付50%，并以現金支付;

　　2、主貸人為乙方先生;

　　3、按揭貸款的期限為年;

　　4、由甲乙雙方每月向貸款銀行償還貸款本息，各自承擔50%;房產出租后，以房屋租金每月向貸款銀行償還貸款本息，不足部分由甲乙雙方各自支付50%。

　　十三、甲乙雙方所購房產的實際產權由甲乙雙方按本協議約定共有，所有權由雙方共同行使。

　　十四、適用法律

　　本協議適用中華人民共和國法律。

　　十五、本協議變更或解除

　　1、甲乙雙方協商一致，可以變更或解除本協議;

　　2、符合本協議相關條款約定的，可以變更或解除本協議;

　　3、未經甲乙雙方協商一致，本協議不得變更或解除;

　　十六、爭議解決辦法

　　凡涉及本協議的生效、履行、解釋等而產生的爭議，先由甲乙雙方協商解決，如十五日內協商無果，雙方均可提交上海仲裁委員會并按該會的仲裁規則進行仲裁，仲裁裁決是終局的、一次性的，甲乙雙方均應嚴格遵守和執行。

　　十七、違約責任：

　　甲乙雙方均應嚴格信守本協議，不得違約，如有違約，違約方應向守約方賠償因違約方違約而遭受的一切經濟損失。

　　十八、本協議未盡事宜，由甲乙雙方另行協商，并簽署書面文件。

　　十九、本協議正本一式六份，甲方貳份，乙方貳份，律師事務所保存貳份，各份具有同等法律效力。

　　二十、本協議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　X年XX月XX日

購房轉讓協議書匯編 篇5

　　甲方(轉讓人)：________

　　乙方(買受人)：________

　　根據《中華人民共和國城市房地產管理法》、《中華人民共和國合同法》及相關法律法規之規定，甲、乙雙方在平等、自愿、協商的基礎上就買賣房屋達成如下協議，以茲共同信守執行。

　　一、概況及轉讓內容

　　1、甲方自愿將坐落在，建筑面積63平方米(以甲方持有的房產證登記為準)的房屋出售給乙方，產權狀況：，房屋所有權證書號為;該房屋占用范圍內的土地使用權隨該房屋一并轉讓;該房屋的附屬物(設施)包括但不限于煤氣、電力、供水、電話、供暖、有線電視、網絡線路等管線、計量表等一并轉讓;為使該房屋達到合理、正常使用之目的的必要設施一并轉讓;該房屋上的建筑物區分所有權等權益一并轉讓。

　　二、合同價款

　　雙方商定房地產成交價格為人民幣(大寫)(小寫________元)，成交價格已經包括本合同第一條所列全部內容轉讓之價格。辦理產權過戶所需的稅費按照國家規定執行，不包含在合同價款中。

　　三、合同價款的支付

　　乙方在本合同簽訂之日起2日內支付叁拾萬作為定金。

　　四、甲方義務

　　1、甲方保證該房屋不存在產權糾紛;未設定抵押、未出租、未被查封或存有其他權利瑕疵;甲方保證其對該房屋享有獨立處分權;保證該房屋不被他人合法追索。

　　2、甲方應如實向乙方說明該房屋使用過程中的重大事項，提供購房、物業、公共修基金等手續及合同;結清房屋所有權過戶前的有關費用(包括但不限于物業管理費、供水、電力、供暖、煤氣、有線電視、網絡、電話、公共維修基金等)，出示有關交費證明。

　　3、甲方保證該房屋不存在安全隱患，能夠達到正常、安全使用之狀態。清理房屋東過道通行障礙物。并保證該過道和房屋后院產權及使用權屬于乙方所有。

　　4、甲方應當共同與乙方辦理房屋所有權、土地使用權過戶手續，為過戶提供必要的'文件、資料和便利。辦理相關手續費用控制在五千________元。

　　5、甲方應當為乙方入住該房屋提供便利，包括但不限于在辦理房屋過戶后兩日內騰退該房屋，并作對該房屋作必要的清潔，個人物品逾期搬出的，乙方有權自行處理。

　　6、甲方應當協助乙方辦理物業、公共維修基金移交手續。

　　7、甲方應當在辦理房屋所有權過戶手續后兩日內，前往房屋所在地公安機關辦理落戶在該房屋下的戶籍遷移手續。

　　五、乙方義務

　　1、按照本合同約定，及時支付房款。

　　2、乙方應于甲方共同辦理房屋所有權及土地使用權過戶、物業移交手續。

　　六、產權過戶及入住

　　甲乙雙方應當在本合同簽訂之日起日內共同前往房屋所在地房屋行政管理部門辦理房屋所有權過戶手續，并按約支付相應稅費。土地使用權證的屋所有權證后的兩日內由雙方共同前往土地行政管理部門辦理，并按國家規定支付相應稅費。

　　甲方應當在房屋所有權過戶完畢之日起兩天內騰退房屋，辦理完物業更名等移交手續，結算所有有關費用，以便乙方入住，需要乙方予以協助的，乙方應當協助。

　　甲乙雙方在房屋過戶后三日內共同辦理公共維修基金移轉手續。

　　七、違約責任

　　1、甲方違約

　　(1)甲方未履行甲方義務，致使乙方在本合同簽訂之日起三個月內不能取得房屋所有權或不能正常使用該房屋的，乙方有權解除合同，甲方應當全額返還乙方已經支付的價款，并向乙方支付合同價款%的違約金;乙方不解除合同的，乙方有權按照合同總價日萬分之的比例自三個月期滿之日的次日向甲方收取違約金，乙方同時享有隨時解除合同的權利。

　　(2)甲方不如實告知乙方有關情況，存在欺詐行為致使合同目的不能實現的，乙方有權解除合同，并有權要求甲方雙倍返還乙方已經支付的合同價款。

　　(3)甲方未按約結清有關費用，影響乙方正常使用該房屋的，甲方應當自行及時結清有關費用，并向乙方支付未結費用%的違約金。乙方已經代為支付該費用的，甲方還應當全額返還。

　　2、乙方違約

　　(1)乙方未按約支付合同價款的，自支付期滿次日起按照未付金額的日萬分之支付違約金;逾期超過日的，甲方有權解除合同。

　　(2)因乙方原因不能辦理房屋所有權過戶的，甲方履行期限順延，乙方應向甲方支付合同總金額%的違約金。

　　八、房屋風險的轉移

　　房屋毀損、滅失的風險自乙方自取得房屋所有權證書之日起移轉至乙方。

　　九、爭議解決

　　在執行本協議的過程中，如甲、乙雙方發生爭議，先協商解決。協商不成時，任何一方均可向房屋所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。

　　十、合同生效

　　生效;本合同一式三份，具有同等法律效力，甲乙雙方各執一份，房屋行政管理部門一份。

　　甲方(簽章)：________乙方(簽章)：________

　　聯系電話：________聯系電話：________

　　________年________月________日________年________月________日

購房轉讓協議書匯編 篇6

　　甲方：

　　身份證號碼：

　　乙方：

　　身份證號碼：

　　乙方代理人：

　　身份證號碼：

　　甲方在蘭州新區擁有團購房名額一個，自愿將該資格有償轉讓給乙方，乙方愿意購買甲方的團購名額，參與團購該房屋，甲方與乙方代理人具體溝通協商團購房屋事宜，經三方自愿、平等協商，現就團購房資格轉讓事宜，達成如下協議：

　　第一條：甲方自愿將位于蘭州新區瑞嶺雅苑（暫定名，具體名稱以開發商最終確定的名稱為準）的房屋團購資格轉讓給乙方。

　　第二條：乙方一次性付給甲方團購房購房資格轉讓費元(大寫：元)，甲方收款付據。

　　第三條： 本協議生效后，乙方取得本協議第一條約定的房屋團購資格。

　　第四條：乙方今后交首付款以甲方通知為準，具體選房、抽房事宜由甲方負責，甲方有義務通知并協助乙方辦理相關手續。乙方對所購房屋自行承擔風險，甲方不負責任何風險和有關經濟、法律責任。

　　第五條：甲方保證其具備出售該房屋團購資格的權利，并保證該協議簽訂后，不得再以任何方式和理由將該房屋團購資格轉讓給第三方，也不得以任何方式和理由贖回該房屋的團購資格。

　　第六條：因不可抗拒的原因，團購房不能建成使用，甲方應無償退還乙方所支出的各項費用，即所有與購房有關的費用和購房資格轉讓費。

　　第七條：乙方參與團購房屋事宜全權委托代理人，代理人與乙方意見表述具有同等效力，甲方與乙方代理人溝通視同為與乙方溝通。

　　第八條：違約責任：

　　一、因甲方轉讓團購房資格的權利存在瑕疵，造成乙方無法取得該房屋產權證的，乙方有權解除本協議，甲方應退還乙方所有與購房有關的費用和購房資格轉讓費。

　　二、甲方違反約定將該房屋團購資格轉讓給第三方，乙方有權解除本協議，甲方應退還乙方所有與購房有關的費用和購房資格轉讓費。

　　三、因乙方未及時足額向開發商繳納購房款，造成乙方無法取得團購房屋所有權，甲方不承擔任何責任，購房資格轉讓款、前期預付、首付等發生所有購房費用不予退還。

　　四、因乙方取得房屋使用權后半年內未裝修入住，造成蘭州新區管委會相關部門收回甲方所購房屋的，責任由乙方承擔，甲方不予退還購房資格轉讓款、視情退還相關前期預付、首付等發生的購房費用。

　　五、協議簽訂生效后，乙方若提出放棄該團購房屋的購房資格，乙方發生的購房資格轉讓款、前期預付、首付等發生所有購房費用不予退還。

　　第九條：特別約定：

　　一、本協議生效后，乙方即取得該團購房屋的團購資格，該房屋上所有有關政府補貼及其他權利由乙方享有。

　　二、該房屋需要辦理產權過戶時，過戶手續費及所有稅費由乙方承擔，甲方應提供一切相關手續及資料協助乙方辦理，不得用任何方式拒絕阻撓。如因甲方過失造成乙方不能取得姓名標注為乙方的房地產權證書，乙方有權提出退房，甲方須在乙方提出退房要求之日起一月內退還乙方所有與購房有關的費用和購房資格轉讓費，按銀行同期貸款利率四倍付給利息。

　　三、本合同簽訂后，乙方取得該房屋產權證之前的過渡期內，甲方不得對該房屋主張任何權利，不得進行添附、毀損，也不得進行任何處分。

　　四、乙方在該團購房團購轉讓協議生效后，無論辦理房地產權證書與否，有權將此房屋出租出售，除蘭州新區管委會有特別要求外，甲方不得以任何理由和方式阻撓。甲方應提供一切相關手續及資料協助乙方。

　　五、本協議生效后，若該房屋因城市規劃再次面臨拆遷安置時，拆遷補償款歸乙方所有。

　　六、本協議生效后，任何一方不得以市價漲跌等理由拒絕履行該合同。

　　七、本協議生效后，乙方購買該房屋，必須以現金方式一次性付清，不得以按揭方式購買，否則，甲方有權解除本協議，并且不承擔任何責任，購房資格轉讓款及前期預付、首付等發生所有購房費用不予退還。

　　第十條：本協議為一次性轉讓協議，三方簽字后生效，雙方不得違約。

　　第十一條：本協議一式三份，甲方、乙方、乙方代理人三方各執一份，具有同等效力。

　　甲方 ( 簽章 ) ：

　　乙方 ( 簽章 ) ：

　　年 月 日