交通事故自行調解書簡單協議書（通用22篇）

交通事故自行調解書簡單協議書 篇1

　　甲方：______________

　　乙方：______________

　　事故經過：

　　__年__月__日__時__分，__駕駛__省有限責任公司所有的牌號為__號本田轎車沿長江東路由西向東行駛至南陵路交叉口時，遇__沿人行橫道由南向北橫過長江東路，__號轎車前部右側碰撞__，致__受傷，造成交通事故。該起事故后經交 警部門認定__負事故全部責任。

　　現甲、乙雙方經過充分協商，達成如下和解協議：

　　1、甲方扣除前期支付的部分醫藥費用另行賠償乙方醫藥費、護理費、營養費、住院伙食補助費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、義牙更換費、鑒定費等各項費用合計人民幣__元整。

　　2、本協議簽訂當日甲方需一次性將__萬元的賠償款全部支付給乙方，否則自愿承擔30000元違約金。

　　3、本協議簽訂之后甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方不得就本次交通事故所導致的損害向甲方和__省企業技術開發投資有限責任公司主張任何權利。

　　4、本協議簽訂當日乙方向甲方提供如下材料原件：

　　(1)門診病例一份；證明一份；出院記錄三份。

　　(2)醫療費收據、鑒定費發票共計15張，金額為11012元。

　　本協議一式四份甲、乙雙方各執一份交 警部門和律師事務所各存檔一份，具有同等法律效力。

　　甲方：______________乙方：______________

　　____年____月____日____年____月____日

交通事故自行調解書簡單協議書 篇2

　　甲方：_____，男，漢族，__縣__鎮__村人。身份證號__________駕駛證號_____，系_____號面包車駕駛員。

　　乙方：_____，女，漢族，__縣__鎮__村人。身份證號__________駕駛證號_____，系該交通事故受害人。

　　20__年__月__日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在大理州__縣__鎮__村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至__縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。20__年__月__日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費____元、誤工費____元、護理費____元、住院伙食補助費____元、復查費__元等費用，合計______元。

　　三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，__交警大隊備案一份。

　　甲方(簽字)：__年__月__日乙方(簽字)：__年__月__日

交通事故自行調解書簡單協議書 篇3

　　甲 方：

　　身份證號碼：

　　住 址：

　　聯系電話：

　　乙 方：

　　身份證號碼：

　　住 址：

　　聯系電話：

　　交通事故基本事實及雙方責任：

　　年 月 日 時 分，甲方 駕駛的 與乙方 駕駛的 在 路段發生相撞導致交通事故，造成乙方 受傷，車輛損害。經 市公安局交通警察支隊 大隊第號《交通事故認定書》認定：雙方負 責任。

　　經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

　　一、甲方 自愿賠償給乙方 各項損失共計人民幣 元(包括已經支付的 元)。

　　二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

　　三、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的 元。

　　四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

　　五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

　　六、本協議一式二份雙方各存一份。

　　甲方： 乙方：

交通事故自行調解書簡單協議書 篇4

　　甲方：_____，性別：____，____族，_______省_________市_________縣_________鎮_________村人。身份證號__________駕駛證號_____，是_____號面包車駕駛員。

　　乙方：_____，性別：____，____族，_______省_________市_________縣_________鎮_________村人。身份證號__________駕駛證號_____，是該交通事故受害人。

　　_____年_____月_____日晚，甲方駕駛__________車在__________市__________縣__________鎮__________村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至__________縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。_____年_____月_____日，乙方治愈出院。現雙方友好協商，并經雙方家屬同意，就該交通事故的.相關賠償事宜協議如下：

　　一、乙方住院期間已經產生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營養費__________元、誤工費__________元、護理費__________元、住院伙食補助費__________元、復查費__________元等費用，合計__________元。

　　三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

　　四、本協議一式三份，雙方各持一份，__________交警大隊備案一份。

　　甲方（簽字）：__________

　　_____年_____月_____日

　　乙方（簽字）：__________

　　_____年_____月_____日

交通事故自行調解書簡單協議書 篇5

　　甲方：______（系受害人______父親），男，漢族， _____年_____月_____日出生，住址河南省______市______鎮______村______。

　　甲方：______（系受害人______母親），女，漢族， _____年_____月_____日出生，住址河南省______市______鎮______村______。

　　乙方：______（系被告人______父親），男，漢族，住址河北省______縣______鎮______村，電話：____________。

　　鑒于被告人______犯交通肇事罪一案給甲方造成了經濟損失。目前一審庭審結束，甲、乙雙方經協商就民事賠償部分達成以下和解協議：

　　一、______就其交通肇事行為給甲方造成的精神痛苦和經濟損失深表歉意，并致以最誠懇的道歉，請求甲方予以諒解。

　　二、乙方作為被告人的父親，代其一次性向甲方支付死亡賠償金人民幣3 萬元整，刑事附帶民事起訴書上請求賠償的其他項目自愿放棄，甲方不再向______及其家屬主。

　　三、乙方在本協議簽訂之日起一次性付清上述賠償款項；賠償款項付清之日起，甲乙雙方不再存在任何經濟糾紛，甲方不再追究被告人民事責任。

　　四、甲方自愿向北京市大興區人民法院表達如下觀點：甲方作為本案被害人父母，自愿接受被告人______及其父母的道歉和賠償，對______的犯罪行為完全予以諒解，自愿不再追究______的刑事責任，請求法院給予去鵬改過自新的機會，對被告人______予以輕判。

　　五、本協議一式叁份，甲乙雙方各執一份，呈交北京市大興區人民法院一份。

　　甲方： 乙方：

　　_____年_____月_____日 _____年_____月_____日

交通事故自行調解書簡單協議書 篇6

　　甲方：________

　　號碼：____________

　　乙方：________

　　號碼：____________

　　____年____月____日，甲駕駛魯 車輛行駛，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導致乙受傷的交通事故。現甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協議如下：

　　一、賠償總額：________元

　　大寫：____________

　　甲方自愿按照上述金額賠償給乙方。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

　　二、支付方式及日期：

　　甲方于賠償款協議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。

　　三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出任何賠償要求或提出訴訟。

　　四、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

　　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。協議自簽訂之日起生效。

　　甲方：________

　　乙方：________

　　____年____月____日

　　____年____月____日

交通事故自行調解書簡單協議書 篇7

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx年x月x日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務，并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營養費、交通費護理費等費用共計人民幣45000元大寫：肆萬伍仟元整，目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協商及充分了解相關法律法規的基礎上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協議：

　　一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議，甲方一次性支付乙方人民幣18000元大寫：壹萬捌仟元整。

　　二、在甲方支付人民幣18000元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。

　　三、在乙方收到甲方支付的人民幣18000元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　四、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。

　　五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

　　六、本協議為一次性終結處理協議，本協議為雙方平等、自愿協商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效。

　　七、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　交管部門：

　　簽字時間：

交通事故自行調解書簡單協議書 篇8

　　賠償人：，男，26歲，漢族，車主，現住xx鄉xx村，身份證號碼：

　　被賠償人：，男，56歲，漢族，農民，現住xx市**縣xx村，身份證號碼：

　　XX年xx月xx日，汪輝在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，由于騎著自行車看牛導致岔道，和汪輝駕駛的摩托車相撞，致使受傷。被撞傷后立即被汪輝送到x醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院天后于2019年x月xx日好轉出院

　　經雙方進行友好協商，達成一致，自愿達成以下賠償交通事故協議條款：

　　一、由汪輝賠償各項醫療費(不包含前期住院已經支付給醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額22138.30-已經支付的醫療費16000元)=現在還需給付的金額10769.15元;

　　二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，不得再追究汪輝的任何責任，放棄對賠償人的訴權;

　　三、雙方再無其他爭議。

　　四、本交通事故協議書范文 一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　賠償人：(簽名)　　　　　　　被賠償人：(簽名)

交通事故自行調解書簡單協議書 篇9

　　甲 方：謝士X(謝寶X)，男，36歲，X村人。

　　乙 方：秦浩X(秦X)，男，22歲，X學校，學員(原籍紅花鄉XX村)。

　　交通事故基本事實及雙方責任：

　　20xx年2月25日18時30分，甲方謝士X駕駛魯13/23425拖拉機與乙方秦X駕駛的蘇CXA350兩輪摩托車在紅花鄉房溜村北100M路段發生相撞導致交通事故，造成乙方秦受傷，摩托車損害。經臨沂市公安局交通警察支隊郯城大隊第2702123號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。

　　經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

　　一、 甲方謝士X自愿賠償給乙方秦各項損失共計壹萬元人民幣(包括已經支付的7000元)。

　　二、 第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

　　三、 本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的3000元。

　　四、 本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

　　五、 本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

　　六、 本協議一式二份雙方各存一份。

　　協議人：

　　甲方：

　　乙方：

　　年 月 日

交通事故自行調解書簡單協議書 篇10

　　甲方：___________ 身份證號碼：_________________

　　乙方：___________ 身份證號碼：_________________

　　丙方：___________ 身份證號碼：_________________

　　丁方：___________ 身份證號碼：_________________

　　20____年____月____日0時30分，甲方駕駛貴AWY551號車由大轉盤往新車站方向行駛，乙方駕駛貴FU3367號出租車由新車站往大轉盤方向行駛，車上有兩名乘客(___________)。在里沙大道十字路口處，甲方駕駛貴AWY551號車左轉彎，與乙方駕駛的貴FU3367號車發生碰撞，導致兩車不同程度受損、丙方和丁方受傷。丙方和丁方在黔西縣中心醫院住院治療，丙方于20___年___月___日好轉出院，丁方于20___年___月___日好轉出院，在本次事故中，因甲方未按照交通規則行駛，甲方承擔本次事故的全部責任。經四方進行友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方賠償丙方、丁方各項醫療費(由于醫療費用是甲方用現金直接支付給醫院的，就不在結算，但是丙方、丁方應將相關票據憑證轉給甲方)。

　　二、甲方賠償乙方貴FU3367號車修理費，并直接支付到修理廠，甲方的貴AWY551號車自己修復。

　　三、甲方賠償乙方出租車(貴FU3367號車)臺班費、誤工費、經營性損失費等共計人民幣______ ___元整(小寫￥______元)。

　　四、甲方賠償丙方誤工費、住院伙食補助費、護理費、后續治療費等共計人民幣_________元整(小寫￥______元)。

　　五、甲方賠償丁方誤工費、住院伙食補助費、護理費、后續治療費等共計人民幣_________元整(小寫￥______元)。

　　六、以上款項一次性支付，并開收據，支付后各方均不得反悔，乙方、丙方、丁方不得再追究甲方的任何責任，放棄對甲方的訴權。

　　七、乙方、丙方、丁方應向甲方提供所需的一切證明材料。

　　八、本交通事故協議書一式四份，四方各執一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：___________ 乙方：____________

　　____年____月____日 ____年____月____日

　　丙方：___________ 丁方：____________

　　____年____月____日 ____年____月____日

交通事故自行調解書簡單協議書 篇11

　　甲方：

　　乙方：

　　交通事故基本事實及雙方責任：

　　20xx年2月25日18時30分，甲方謝士__駕駛魯拖拉機與乙方秦_駕__的蘇兩輪摩托車在紅花鄉房溜村北100M路段發生相撞導致交通事故，造成乙方秦__受傷，摩托車損害。經臨沂市局交通警察支隊郯城大隊第2702123號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。

　　經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

　　一、甲方謝士__自愿賠償給乙方秦__各項損失共計壹萬元人民幣（包括已經支付的7000元）。

　　二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

　　三、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的3000元。

　　四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

　　五、本協議自雙方當事人簽名按印后生效。

　　六、本協議一式二份雙方各存一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

交通事故自行調解書簡單協議書 篇12

　　賠償人：___________，男，身份證號碼：____________

　　被賠償人：_________，男，身份證號碼：____________

　　____年____月____日，汪某在公路上騎摩托車正常行駛的過程中，由于騎著自行車看牛導致岔道，和汪某駕駛的摩托車相撞，致使受傷。被撞傷后立即被汪輝送到醫院住院治療，經檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院天后于年月日好轉出院。

　　經雙方進行友好協商，達成一致，自愿達成以下賠償協議：

　　一、由賠償各項醫療費(不包含前期住院已經支付給的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數額-已經支付的醫療費________元)=現在還需給付的金額________元;

　　二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，不得再追究汪某的任何責任；

　　三、雙方再無其他爭議；

　　四、本協議一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。

　　賠償人：(簽名)______________被賠償人：(簽名)____________

　　________年________月________日________年________月________日

交通事故自行調解書簡單協議書 篇13

　　甲方：

　　乙方：

　　事件概括：___________年___月___日____時____分，________駕駛小客車由東向西行至_________路與_________路交叉口西____________處時，車輛與騎自行車在機動車道行駛的_________相撞，造成_________搶救無效死亡。現__________與_________的所有近親屬(乙方)就_________死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養人生活費、老人贍養費、交通費、誤工費、喪葬費、醫療費等共計貳拾貳萬元。

　　二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協議簽訂后______日內匯入乙方所有近親屬共同指定的銀行帳號。帳號為：

　　三、上述費用支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

　　四、甲方支付所有金額后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉紅死亡一事向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。同時，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議。

　　九、本協議自甲乙雙方簽字時生效。本協議一式_________份，甲乙雙方每人各執一份。

　　甲方：

交通事故自行調解書簡單協議書 篇14

　　甲方：________，性別________，出生年月________，民族________，住址________，聯系方式________，

　　乙方：________，性別________，出生年月________，民族________，住址________，聯系方式________，

　　甲乙雙方因___年___月___日在______發生交通事故一事，就損害賠償達成協議如下：

　　一、甲方損失：車損305元、施救費200元、停車費40元、交通費60元。

　　乙方損失：醫藥費1173元、誤工費75.39元(7天×10.77元)、護理費75.39元(7天×10.77元)、住院火食補助費42元(每天6元)、交通費60元。

　　二、甲方一次性賠償乙方1345元(已過付545元)整，其它責任雙方互不追究。

　　三、本協議一式三份，甲乙雙方各自一份，交警部門備案一份。本協議經雙方代表簽字后生效。

　　甲方：________乙方：________

　　________年________月________日________年________月________日

交通事故自行調解書簡單協議書 篇15

　　賠償義務人(簡稱甲方)：

　　賠償權利人(簡稱乙方)：

　　依據《侵權責任法》等相關法律規定，甲乙雙方就路人甲在交通事故中發生人身損害賠償事宜達成一次性賠償協議書，供雙方謹守遵行：

　　一、甲方一次性賠償乙方人民幣156400元。

　　一次性賠償包含但不限于乙方的醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、傷殘賠償金和精神撫慰金。

　　一次性賠償金采用銀行轉賬(金額較大時建議采用銀行轉賬)方式支付給乙方;乙方在協議書上簽字時應親筆書寫一份收條。

　　二、乙方承諾：

　　1、賠償協議書簽字且收到上述賠償金之日起，因該起交通事故引起的民事賠償事宜終結，雙方再無其他任何糾紛。乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權利。

　　2、乙方需向甲方提供身份證復印件、門診病歷、處方、住院病案、費用明細清單、診斷證明書、醫療費收據等保險理賠資料。乙方保證提供的全部資料具有真實性、合法性、完整性。

　　乙方需提供其名下的銀行賬戶：因乙方過錯提供銀行賬戶引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無需再次支付賠償金(銀行轉賬用)。

　　三、本協議書自簽字之日起生效。協議書一式三份，甲方執兩份、乙方執一份，每份具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　電話：電話：

交通事故自行調解書簡單協議書 篇16

　　賠償義務人（甲方）：____

　　身份證號：________

　　賠償權利人（乙方）：____

　　身份證號：________

　　全權委托代理人：_______，身份證號：________（與乙方直系親屬關系）。

　　________年__月__日__時__分，乙方______駕駛二輪輕便摩托車在________鎮________路段與甲方______駕駛的正三輪貨運摩托車發生碰撞，導致乙方受傷住院治療。對此交通事故，____縣公安局交通警察大隊《交通事故認定書》認定，______對過錯行為負此事故的主要責任，______對過錯事實負有次要責任。現甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜，經雙方平等協商、自愿達成如下協議：

　　一、甲方一次性賠償乙方受傷醫療費、護理費、誤工費、交通費、事故車賠償費、后續治療費、精神損害撫慰金、傷殘補償等一切賠償費用共合計人民幣____拾____萬元（￥________元）整，本協議簽訂之日起甲方以現金方式付給乙方人民幣____拾____萬元（￥________元）整。

　　二、乙方投保的交強險及商業第三者責任險，由甲方委托訴訟代理人向保險公司主______權利，所得賠償款全部歸乙方所有。

　　三、本協議簽訂后，本起交通事故引起民事、刑事及行政責任等一次性處理終結，乙方不得再以任何理由向甲方主______任何權利。

　　四、本協議訂立生效后，乙向有關司法機關出具諒解書。

　　五、本協議經雙方當事人簽字后生效。

　　六、本協議一式三份，雙方各持一份，公安機關備案一份。

　　賠償義務人（甲方）：________賠償權利人（乙方）：________見證人：________

　　________年________月________日________年________月________日________年________月________日

交通事故自行調解書簡單協議書 篇17

　　甲方：________

　　乙方：________

　　事件概括：________年________月________日________時________分， 駕駛________車（牌照號________）由行至公路________公里處處時，與前面正常行駛的車（牌照號________）相撞，造成________當場死亡。現________（甲方）與________（乙方）就________死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣萬元，大寫________萬元）。

　　二、甲方將上述萬元于本協議簽訂后當日付給乙方萬元，剩余的萬元于________年________月________日前一次性付給乙方。

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方二人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

　　四、甲方履行付款義務后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行二次（最終）付款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔，另一方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理的。

　　七、本協議內容甲乙雙方均已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。甲方有證人________在場，乙方有在場共同見證并都已對協議內容表示滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議。

　　九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。

　　甲方：________乙方：________

　　代表：________代表：________

　　________年________月________日________年________月________日

交通事故自行調解書簡單協議書 篇18

　　甲方：

　　乙方：

　　事件概括：20xx年7月3日22時35分，（甲方）駕駛小客車由東向西行至路與路交叉口西x處時，車輛與騎自行車在機動車道行駛的相撞，造成搶救無效死亡。現（甲方）與所有近親屬（乙方）就死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經友好協商，達成如下協議：

　　一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養人生活費、老人贍養費、交通費、誤工費、喪葬費、醫療費等共計貳拾貳萬元。

　　二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協議簽訂后xx日內匯入乙方所有近親屬共同指定的銀行帳號。帳號為：

　　三、上述費用支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

　　四、甲方支付所有金額后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉愛紅死亡一事向甲方要求其他任何費用。

　　五、甲方履行匯款義務后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。同時，乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。

　　六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　七、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　八、本協議為一次性終結處理協議。

　　九、本協議自甲乙雙方簽字時生效。本協議一式份，甲乙雙方每人各執一份。

　　甲 方：

　　乙 方：

　　日期：

交通事故自行調解書簡單協議書 篇19

　　甲方：________號碼：____________

　　乙方：________號碼：____________

　　20____年____月____日，甲駕駛魯________車輛行駛，因未確保駕駛安全，撞到了行人乙，導致乙受傷的交通事故。現甲乙雙方就交通事故賠償事宜達成一致意見，賠償協議如下：

　　一、賠償總額：________元大寫：____________

　　甲方自愿按照上述金額賠償給乙方。該賠償款包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

　　二、支付方式及日期：

　　甲方于賠償款協議簽訂之日一次性向乙方付清賠償款。

　　三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出任何賠償要求或提出訴訟。

　　四、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的`情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

　　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份。協議自簽訂之日起生效。

　　甲方：________乙方：________

　　____年____月____日

交通事故自行調解書簡單協議書 篇20

　　甲方：劉

　　乙方：

　　丙方（見證方）：交警大隊

　　年 月 日，乙方的親屬張某某與甲方駕駛的車輛發生碰撞，發生交通事故，導致張 不幸身故。為妥善解決問題，雙方本著友好協商的精神，就本次傷害處理達成如下協議：

　　一、甲方向乙方支付的.具體賠償明細：

　　1、醫療費： 元。

　　《最高人民法院人身損害司法解釋》第19條：醫療費根據醫療機構出具的醫藥費、住院費等收款憑證，結合病歷和診斷證明等相關證據確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任。

　　2、死亡賠償金： 元。

　　依據：《最高人民法院人身損害司法解釋》第29條規定：死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準，按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。

　　3、喪葬費： 元

　　依據：《人身損害司法解釋》第27條規定：喪葬費按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標準，以六個月總額計算。

　　4、被撫養人生活費： 元。

　　5、交通費： 元。

　　依據：《人身損害司法解釋》第22條規定：交通費根據受害人及其必要的陪護人員因就醫或者轉院治療實際發生的費用計算。交通費應當以正式票據為憑；有關憑據應當與就醫地點、時間、人數、次數相符合。

　　6、精神損害賠償金： 元。

　　上述總計： 元。

　　按照《交通事故認定書》責任劃分：

　　甲方應支付乙方 元。此費用已包含與此次事故相關的所有費用。

　　經雙方積極協商，甲方一次性向乙方支付全部 萬元費用。

　　二、甲方向乙方一次性支付，該款項在本協議簽訂后并在 交警大隊的主持下向乙方支付。

　　三、乙方配合甲方進行保險理賠工作，及時提供保險理賠相關證據和手續。

　　四、該協議簽訂后，乙方保證不再追究甲方的任何責任（包括民事、刑事等），也不再采取其他等行為。

　　五、甲乙方保證在此協議簽字后，雙方不得反悔，甲乙雙方的所有權利義務已處理完畢，互不追究法律責任，本協議簽訂后，任何一方不得向另一方提出其他任何請求。如有反悔應向對方支付違約金30000元。

　　六、甲乙雙方確認，本協議的達成沒有受到脅迫、重大誤解等因素的影響，不存在對法律法規、司法解釋等相關規定的誤解，是在完全平等協商的基礎上達成的。

　　七、見證方保證本合同給付的賠償金能夠到達真正的權利人，乙方委托人具有權利人真正的授權。

　　見證方協調受害方賠償金的合理分配和使用。

　　八、本協議經三方簽字生效，一式三份，三方各執一份。

　　甲方（簽字）： 乙方（簽字）：

　　丙方（見證方）：

　　年 月 日 年 月 日

交通事故自行調解書簡單協議書 篇21

　　甲 方：鎮坪縣工商行政管理局

　　甲方代理人： 身份證號：

　　乙 方 ： 身份證號：

　　事情經過：20xx年12月24日0時50分左右，甲方司機翁印創駕駛獵豹車（車牌號：陜）由鎮坪縣政府廣場回縣工商局時，因下雪路滑撞上鎮坪賓館門外停靠乙方別克轎車（車牌號：魯），造成乙方車輛損失。未造成乙方人員傷亡。為此甲乙雙方就交通事故賠償一事，經過甲乙雙方充分協商，協商一致情況下，達成如下協議：

　　一、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方車輛修理費貳萬伍仟元人民幣整，不包括先前已經支付的叁仟元人民幣。共計向乙方支付貳萬捌仟元整。本協議簽字時，甲方支付乙方下差的貳萬伍仟元人民幣即視為協議履行完畢，本案糾紛即時完結，乙方確認甲方即時再與本案沒有任何關系。乙方再向甲方出具車輛修理費總額貳萬伍仟元整的收條和發票，乙方必須在收條落款處親筆簽名按手印，收條原件留存于甲方處。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且符合國家法律規定的，乙方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利，以后無論乙方發生任何變化，甲方均不再負任何法律責任。

　　二、乙方在收取甲方一次性車輛修理費時，必須同時將所有的發票、各相關明細等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還甲方不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協助甲方提供相關證件、票據等資料。

　　三、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。

　　四、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任，甲方不得在今后以乙方收條向乙方索取任何錢款。

　　五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，鎮坪縣交警大隊存檔一份。

　　甲方（簽章）：

　　代理人簽字：

　　乙方（簽章）：

　　年 月 日

交通事故自行調解書簡單協議書 篇22

　　委托人：（下稱甲方）

　　代理人：（下稱乙方）

　　甲方因機動車輛交通事故責任糾紛一案，委托乙方的律師為代理人，經雙方協商同意，訂立協議如下：

　　一、乙方指派律師擔任甲方一審、二審、執行代理人，參與上述案件的調解、訴訟、執行工作。

　　二、乙方律師必須依照法律規定，認真負責地維護甲方的合法權益，如因乙方原因造成甲方損失的，甲方有權要求賠償。

　　三、甲方必須如實向乙方承辦律師陳述案情、提供證據，積極配合乙方完成代理任務。 乙方已告知甲方本案的訴訟風險，并將訴訟風險告知書送達甲方。

　　四、本合同為不可撤銷合同（但甲方損傷經鑒定達不到傷殘等級的除外），任何一方均不得單方面解除合同的，否則，解約方須向守約方支付違約金10000元，不足以賠償守約方損失的，還須賠償損失。

　　五、甲方委托乙方代理之權限為：特別授權，詳見授權委托書。

　　六、本案在甲方未評定傷殘前，乙方參與協助甲方與車方及車方保險公司進行調解賠償。如調解賠償成功，甲方即時付乙方律師費20__元整，本案終結；未調解成功，本案由乙方繼續走司法程序。

　　七、收費方法

　　風險收費（按成果計付報酬）：自本協議簽訂之日起，本案無論通過調解、訴訟或自行和解等方式結案，凡取得的成果甲方均承認屬于乙方的服務成果，并保證無條件地按下列標準和方式向乙方支付律師費：

　　1、甲方須在簽訂本協議之日支付基礎費用/元；

　　2、甲方須在本案結案之日（賠償款到賬之日）起三日內按判決或調解獲賠金額的10%支付律師費（但若通過乙方的代理工作使甲方的賠償標準按城鎮居民標準賠償，則律師費用提成比例調整為12%，注：打回來的醫療費不提律師費）；

　　3、甲方若未按前述期限前述標準支付律師費，則須按日千分之五標準計付違約金。

　　八、合同期限：自本協議簽訂之日起至本案執行終結時止，但若案涉事故分兩次起訴的，則合同期限至最后一次起訴的案件執行終結時止（包括訴訟調解、案外和解、執行和解、撤訴等形式）。

　　九、因本合同有關的任何爭議，雙方可協商解決，協商不成的，任何一方均可向__人民法院起訴。

　　十、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字或蓋章之日起生效，若有其他合同與本代理合同內容不一致的，最終以本合同內容為準。

　　甲方（簽名）： 乙方：

　　簽約代表：

　　日期：日期：