意外傷害私了協(xié)議書（精選6篇）

意外傷害私了協(xié)議書 篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)司法解釋，甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，乙方本著人道主義和和諧社會等原則,對于公歷 年 月 日發(fā)生的人身意外傷害事件，在經(jīng)過 醫(yī)院治療(乙方已支付住院費、交通費、生活費等共計人民幣 元，大寫）痊愈的基礎(chǔ)上，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、合作醫(yī)療費由甲方報銷受益。本協(xié)議簽訂后 日內(nèi)，乙方同意一次性再支付甲方醫(yī)療費、殘疾賠償金、二次手術(shù)費等其他各類費用共計人民幣 元(大寫)，甲方須簽寫收條。之后乙方不再負(fù)有任何其他經(jīng)濟(jì)或法律責(zé)任。甲方同意放棄其他任何權(quán)利的主張。

　　二、甲方今后出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。

　　三、甲方今后不得再因此事向乙方主張任何權(quán)利，包括不得訴訟，并不得做任何有損或影響乙方形象或利益的行為。

　　四、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示乙方認(rèn)可對甲方此事負(fù)有過錯或法律責(zé)任。

　　五、甲方如違反本協(xié)議，則乙方有權(quán)要求甲方返還全部費用并賠償其他損失。

　　六、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

　　甲方：__________________乙方：__________________

　　________年_____月_____日________年_____月_____日

意外傷害私了協(xié)議書 篇2

　　甲方：弘監(jiān)護(hù)人

　　乙方：監(jiān)護(hù)人

　　何和陳兩學(xué)生于在寢室玩鬧時，不幸造成何玥弘頭部受傷。后經(jīng)清香坪二醫(yī)院的ct等系列檢查確診為頭部皮外傷現(xiàn)已治療痊愈�，F(xiàn)經(jīng)雙方監(jiān)護(hù)人自原、平等協(xié)商答成如下解決協(xié)議：

　　1、依據(jù)事故經(jīng)過和事實，何玥弘和陳浩宇各自承擔(dān)此次意外傷害事故的一半責(zé)任。

　　2、由陳浩宇的監(jiān)護(hù)人一次性賠償何玥弘醫(yī)藥費共計人民幣300元（叁佰元）整，此解決為這次意外傷害事故的最終解決，何玥弘及其監(jiān)護(hù)人從此協(xié)議簽訂之日起不再以任何渠道要求其它賠償。

　　3、何玥弘今后頭部外傷的恢復(fù)由監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)，陳浩宇及其監(jiān)護(hù)人不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　4、以上條款，是甲、乙雙方自愿平等協(xié)商的結(jié)果，是甲、乙雙方真實意思表示。

　　5、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效，協(xié)議簽定后雙方再無爭議，任何一方不得反悔。

　　甲方監(jiān)護(hù)人：乙方監(jiān)護(hù)人：

　　協(xié)議簽訂時間：

意外傷害私了協(xié)議書 篇3

　　甲方：

　　法人代表：

　　乙方：

　　監(jiān) 護(hù) 人：

　　乙方于_____ 年 _____ 月 _____ 日在 發(fā)生傷害事故（ ），經(jīng)治療后現(xiàn)已基本康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿賠償給乙方一次性補助金人民幣_________ 元（大寫：__________ ）。

　　二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

　　三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　四、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，無論又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　五、甲方履行賠償義務(wù)后，此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思之表示，且公平、合理。

　　七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　甲方：（簽字）蓋章

　　乙方：（簽字）蓋章

　　見證人：（簽字）蓋章

　　20xx年XX月XX日

意外傷害私了協(xié)議書 篇4

　　甲方： 性別：x，x年xx月xx日出生

　　身份證號：

　　乙方： 性別：x，x年x月xx日出生

　　身份證號：

　　20xx年8月24日雙方因一般瑣事致使甲方受到傷害，事后經(jīng)乙方及其家屬賠禮道歉，雙方就此事達(dá)成和解，乙方自愿賠償甲方的各項損失。甲方鑒于乙方的悔過表現(xiàn)，對乙方的行為表示諒解，雙方在自愿友好的氛圍下達(dá)成如下和解協(xié)議：

　　第一條：乙方自愿賠償甲方醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、精神撫慰金等各項經(jīng)濟(jì)損失共計 萬元（大寫：），該賠償自本協(xié)議簽訂之日一次性支付給甲方。

　　第二條：鑒于乙方事后能夠賠禮道歉并積極賠償甲方的各項損失，屬于有悔過表現(xiàn)，甲方對乙方的行為表示諒解，同意不再追究乙方的刑事責(zé)任，并向有司法關(guān)機(jī)關(guān)出具不追究刑事責(zé)任的書面諒解書。

　　第三條：甲方已經(jīng)收到乙方全部賠償款 元，甲方自愿放棄其他權(quán)利，不再追究乙方的民事賠償?shù)蓉?zé)任，雙方就此事一次性結(jié)清，再無其他任何經(jīng)濟(jì)糾紛。

　　第四條：本協(xié)議一式三份，甲乙各執(zhí)一份，一份交相關(guān)機(jī)關(guān)留存?zhèn)浒�，自雙方簽字后生效。

　　甲方： 乙方：

　　簽訂日期： 簽訂日期：

意外傷害私了協(xié)議書 篇5

　　甲方：————工程有限公司 法定代表人：————， 職務(wù)：————

　　乙方：———— ————之父， 身份證號碼：——————

　　———— ，————之母，身份證號碼：————

　　乙方之子————系甲方單位的工人，因工作原因于————年——月——日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無效于————年——月——死亡。————，——，————歲，身份證號碼：——————，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

　　父親：————，年齡：——歲，出生日期：————年——月——日，家庭住址： ———————— ;

　　母親：————，年齡：——歲，出生日期：————年——月——日，家庭住址： ———————— 。

　　為妥善處理————工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《————省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣————元(大寫：————整)，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。

　　二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方————元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)————的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權(quán)利，自愿放棄基于————工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

　　乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者————的尸體運回——————市，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

　　三、付款方式和付款時間

　　甲方于————年——月——日前支付乙方全部賠償金——————元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條意外死亡賠償協(xié)議書范本意外死亡賠償協(xié)議書范本。

　　四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。

　　五、乙方保證在簽署并協(xié)議時，確認(rèn)其為————的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

　　六、違約責(zé)任

　　1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣——————元(大寫：——————整)作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請強制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實現(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

　　七、爭議解決

　　甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交————仲裁委員會裁決

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　　八、其他

　　本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。

　　甲方(蓋章)：

　　乙方簽字：

　　簽訂時間：————年——月——日

意外傷害私了協(xié)議書 篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　甲乙雙方就甲方受傷一事，雙方本著自愿、公平、友好的原則，達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方的20xx年xx月xx日在工地因受傷遭受的損失，經(jīng)雙方核算，共計70000元（柒萬元整），該損失包括醫(yī)療費、傷殘賠償金、誤工費等費用。

　　二、乙方自愿向甲方支付70000元，其中20xx年1月10日付款20000元，20xx年2月28付款x元，20xx年3月28日付款x元，20xx年4月28日付款10000元。

　　三、乙方向甲方支付賠償款后，甲乙雙方不得再有任何糾紛，甲方不得再找乙方提出賠償。

　　四、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有相同的法律效力。

　　五、本協(xié)議自甲乙雙方簽字或按捺手印后即生效，雙方不得反悔。

　　甲方：乙方：

　　年 月 日