交通事故私了協議書范本（精選16篇）

交通事故私了協議書范本 篇1

　　甲方： 乙方：

　　20xx年xx月xx日，_____駕駛機動車__________在行駛過程中與行人__________發生交通事故，經交警認定車輛方全責�，F雙方友好協商達成以下協議：

　　一、乙方住院期間的所有醫療費用由甲方承擔；

　　二、除醫療費用外，甲方自愿一次性賠償乙方__________元（_________元），此費用是一次性終結賠償。

　　三、乙方收到甲方的賠償款后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其他并發癥等等理由，向甲方繼續索賠或向人民法院提起訴訟繼續索賠。自此，乙方身體精神再有任何問題與甲方及其家人無關，乙方家屬不得再因此事故聯系甲方及其家人。

　　四、本協議由雙方責任人簽字生效。

　　五、本協議一式兩份，各方各執一份。

交通事故私了協議書范本 篇2

　　一、甲方賠償乙方車輛維修費+保養費共計x元人民幣（大寫：圓整）。

　　二、甲方自愿賠償給乙方營養費、精神損失費等共計x元人民幣（大寫：圓整）（不包括甲方已經支付的醫藥費和交通費x元）。

　　三、乙方從事發到現在任然感到頭部不適，根據，后續如果出現與此次相關的癥狀，再去醫院進行檢查，費用由甲方支付。此項條款截止時間：20xx年x月x日。

　　三、本協議簽定時，甲方支付乙方x元。乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將目前所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實性。

　　四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償（除本協議第三條外），甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

　　六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

　　七、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字（手�。�： 乙方簽字（手印）：

交通事故私了協議書范本 篇3

　　甲方：乙方：

　　身份證號：身份證號：

　　住址：住址：

　　聯系電話：聯系電話：

　　交通事故基本事實及責任認定：

　　20xx年xx月xx日，_____駕駛機動車__________在行駛過程中與行人__________發生交通事故，經交警認定車輛方全責�，F雙方友好協商達成以下協議：

　　一、乙方住院期間的所有醫療費用由甲方承擔;

　　二、除醫療費用外，甲方自愿一次性賠償乙方__________元(_________元)，此費用是一次性終結賠償。

　　三、乙方收到甲方的賠償款后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其他并發癥等等理由，向甲方繼續索賠或向人民法院提起訴訟繼續索賠。自此，乙方身體精神再有任何問題與甲方及其家人無關，乙方家屬不得再因此事故聯系甲方及其家人。

　　四、本協議由雙方責任人簽字生效。

　　五、本協議一式兩份，各方各執一份。

　　甲方：

　　乙方：

交通事故私了協議書范本 篇4

　　原告方：王小燕謝翠云黃婷黃媛

　　被告方：陜縣宏通汽車運輸有限責任公司

　　原告王小燕、謝翠云、黃婷、黃媛訴被告陜縣宏通汽車運輸有限責任公司交通事故損害賠償一案，經雙方協商，已同意和解，現達成和解協議如下：

　　一、經原、被告雙方協商確認，本案交通事故各項損害賠償項目和費用為：死亡賠償金67796.20元、原告謝翠云生活費10545.68元、原告黃婷生活費12052.20元、原告黃媛生活費22597.88元、喪葬費8015.52元、誤工費387元、交通費8372元、住宿費1440元和貨物運費損失20__元。上述費用共計為人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)。

　　現本著互諒互讓的原則，綜合考慮雙方實際情況，原告方同意在上述所列損害賠償費用的基礎上進行適當核減，雙方最終確定本案實際賠償金額為人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)。

　　二、上述損害賠償費人民幣壹拾貳萬貳仟整(小寫：122000元)由乙方于本協議簽訂的同時一次性向甲方支付清結。

　　如被告方未能按照本條約定及時足額支付損害賠償費，則原定核減部分將不予核減，仍須按人民幣壹拾叁萬伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小寫：135141.48元)支付原告方賠償費用。

　　三、本案法院訴訟費由原、被告雙方各承擔50%。因訴訟費已由原告方在本案起訴時即已預交，被告方同意于本協議簽訂的同時將所需承擔的訴訟費支付給原告方。

　　四、本協議經雙方或其代理人簽署后生效。一式三份，甲、乙雙方各執一份，提交受訴人民法院備案一份。

　　甲方(簽字)：乙方(蓋章)：陜縣宏通汽車運輸有限責任公司

　　代理人(簽字)：代理人(簽字)：

　　簽約日期：年月日

交通事故私了協議書范本 篇5

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙雙方就月日，因乙方駕車在 發生交通事故，將甲方致傷一事，在平等自愿、協商一致的基礎上，達成以下調解協議：

　　一、因乙方駕車致甲方左腳之損傷，甲方經在周口燒傷醫院治療已痊愈出院。

　　二、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定，乙方應賠償甲方。

　　三、乙方在本協議簽訂之日起一次性向甲方支付xx元 （大寫： ）。乙方一次性付清。

　　四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由，向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。

　　五、甲方應積極配合乙方出面調解、完善交警隊、保險公司、醫院等處理事故、理賠所需資料等手續。

　　六、本協議為一次性賠償終結，自協議簽訂之后，甲乙雙方錢款兩清，以后于此事故有關的一切后續費用，乙方不予承擔。

　　七、本協議一式叁份，甲乙雙方各執一份，見證人一份。本協議自簽訂之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　簽約時間：

交通事故私了協議書范本 篇6

　　甲方：

　　身份證號：

　　乙方：

　　身份證號：

　　20xx年9月28日在西安市臨潼區秦新路（秦陵—新豐）高炮旅門前發生交通事故，事故中甲方駕駛陜轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次交通事故充分協商后達成以下協議內容：

　　一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；

　　二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查后無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協議簽訂后乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任；

　　三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計x元人民幣（大寫）；

　　四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究；

　　五、本協議內容真實有效，雙方簽定后即生效，此事故即一次性了解，今后雙方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切責任；

　　六、本協議一式三份，甲、乙（包括乘坐人）雙方各執一份，交警部門存檔一份。

　　協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔。我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx 年 月 日

交通事故私了協議書范本 篇7

　　甲方：

　　乙方：

　　對于xx年xx月xx日發生 交通事故，經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：

　　一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計 元人民幣（包括已經支付的______元）。

　　二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

　　三、本協議簽定時，甲方支付乙方 元，余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后，支付給乙方。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩余款項。

　　四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

　　六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

　　七、本協議自雙方當事人簽字后生效。

　　自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

　　本協議一式份，甲、乙雙方各執一份。

　　甲方：

　　乙方：

交通事故私了協議書范本 篇8

　　甲方：

　　身份證號：

　　乙方：

　　身份證號：

　　XX年XX月XX日時左右，甲方駕駛摩托車在佛山大道與人民路交叉路段與乙方發生刮碰，事發之后，甲方及時將乙方送到佛山市××醫院進行了CT和B超檢查，經醫院醫師診斷為軟組織損傷，沒有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經平等友好協商，就乙方遭受的損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家有關法律、法規，對具體的賠償事宜和雙方權利義務明確如下：［1］

　　一、甲方自本協議簽訂后5日內向乙方支付一次性損害賠償金共計10000元人民幣（大寫：壹萬圓整）（不包括已經支付的醫藥費，交通費等20xx元）。

　　二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

　　三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，并保證票據材料的.真實性。

　　四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　五、本協議簽訂時，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

　　六、本協議自雙方當事人簽字后生效。

　　七、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方簽字（手�。�：

　　乙方簽字（手�。�：

　　協議地點：

　　協議時間：XX年XX月XX日

交通事故私了協議書范本 篇9

　　甲方：

　　乙方：

　　年日甲方車輛(牌照號)與乙方車輛(牌照號)發生(事故經過)

　　甲乙雙方經平等協商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協議，現依據國家法律和相關規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下，

　　雙方須謹遵恪守：

　　一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計元人民幣(大寫：)

　　二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

　　三、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　本協議簽訂時，雙方均是在自愿的`情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協議提出反悔。

　　本協議自雙方當事人簽字后生效。

　　甲方：乙方：

　　時間

交通事故私了協議書范本 篇10

　　甲方：

　　乙方：

　　______年______月______日凌晨______時______分左右，因甲方駕駛車輛發生交通事故將乙方致傷一事，在平等自愿、協商一致的基礎上，達成如下協議：

　　1、因甲方駕駛車輛晚上在101國道行駛時，乙方走在行車道上，甲方在下坡時掛空擋、車燈不亮的情況下，發生交通事故，無意撞傷乙方二人，乙方二人在市人民醫院經過全面檢查，一人臉部輕微外傷，一人左臂輕微骨折，診療費用共計______元人民幣，經過治療可以出院。

　　2、根據雙方調解意見，甲方付給乙方康復費、后續治療費等因本次交通事故造成的一切經濟損失共計______元人民幣。

　　3、甲方在本協議簽訂之日起，一次性向乙方全部支付。

　　4、乙方收到甲方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目的缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等理由，向甲方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索要賠償，甲方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向乙方索回費用。如一方違約，違約方向守約方付違約金______元人民幣。

　　5、乙方鑒于甲方在事故發生后能夠積極給予賠償，達成本調解協議書。

　　6、為了保障甲方交通事故案件的順利進行，乙方保證在公安機關、檢察機關及法院的審理過程中需要，給予積極地支持和配合。

　　7、本合同自簽訂之日起生效，本協議一式兩份，雙方當事人各一份。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　日期：____________

交通事故私了協議書范本 篇11

　　甲、乙雙方就月日，因乙方駕車在 發生交通事故，將甲方致傷一事，在平等自愿、協商一致的基礎上，達成以下調解協議：

　　一、因乙方駕車致甲方左腳之損傷，甲方經在周口燒傷醫院治療已痊愈出院。

　　二、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定，乙方應賠償甲方。

　　三、乙方在本協議簽訂之日起一次性向甲方支付元 （大寫： ）。乙方一次性付清。

　　四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由，向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。

　　五、甲方應積極配合乙方出面調解、完善交警隊、保險公司、醫院等處理事故、理賠所需資料等手續。

　　六、本協議為一次性賠償終結，自協議簽訂之后，甲乙雙方錢款兩清，以后于此事故有關的一切后續費用，乙方不予承擔。

　　七、本協議一式叁份，甲乙雙方各執一份，見證人一份。本協議自簽訂之日起生效。

　　甲方： 身份證號：

　　聯系電話：

　　乙方：

　　身份證號：

　　聯系電話：

　　見證人：

　　身份證號：

　　聯系電話：

　　簽約時間：年 月 日

交通事故私了協議書范本 篇12

　　甲方（單位）：___

　　乙方（工人）：________

　　身份證號：________

　　乙方于____年__月__日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費等各項費用共計人民幣：____元（大寫：________，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前期間發生的任何費用。

　　經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付交通費、護理費及誤工費等其它費用（附明細），合計人民幣：____元（大寫：________）。

　　甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行本協議，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽字：

　　乙方簽字：

　　時間：

交通事故私了協議書范本 篇13

　　肇事方：__x運輸有限公司(以下簡稱甲方)受損方：__車主(以下簡稱乙方)受損方：__x(以下簡稱丙方)主持調解方：_x縣公安局交通警察大隊

　　事情經過：

　　20_年x月x日x時許，甲方車輛在江西省贛州市向陜西西安方向路過_x縣_x鄉路段時與乙方車輛會車時相撞，駕駛員_x、乘坐人員_x受傷，雙方車輛受損的交通事故。當晚，甲方立即將乙方送至_x縣醫院緊急救治，并住院治療。后經_x縣交警大隊認定甲方為全部責任，乙方無責任，乘坐人員_無責。

　　20_年10月乙方都治愈出院。經咨詢專業人員乙方的損傷都沒有傷殘等級。雙方友好協商，并經交警隊主持調解，雙方協商同意，就相關賠償事宜協議如下：

　　一、對乙方賠償明細及數額

　　1.乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔共計：_。

　　2.乙方住院伙食補助費共計日，住伙補為20元/日。

　　3.乙方營養費共計元，營養費10元/日。

　　4.乙方誤工費共計費50元/日。

　　5.交通費用共計_元

　　6.住宿費為_

　　7.乙方_x小車修理費用共計元,其中車輛的修理費用元，施救拖車費用為800元。

　　8.其他：住院護理費共計元，_x為護理17天工50元/日。

　　以上合計為47020元。

　　二、對丙方的賠償及明細

　　1.丙方_x住院期間醫療等費用全部由甲方承擔共計：_，票據_張。

　　2.丙方住院伙食補助費共計伙補為_x住院20元/日。

　　3.丙方營養費共計元，日為元，營養費10元/日)。

　　4.丙方誤工費共計,50元/天。

　　5.交通費用共計元_

　　6.護理費共計元，_x護理17天50元/日。

　　7.其他：

　　以上合計為16701元。

　　三、賠償履行

　　1._x縣公安交警大隊監督甲乙丙雙方及時履行本協議。

　　2.甲方應在本協議生效之日向乙方支付賠償金元，其中交警大隊保證金代為轉付_元，剩余款項_元，甲方現金支付交警隊，乙方出具收條，支付上述金額后乙方不得在提出任何請求。

　　四、乙方按照賠償明細提供住院票據、誤工證明、交通費票據、車輛的拖車費、修理費票據。

　　五、本協議自雙方簽章之日起生效。

　　六、本協議一式四份，甲方持兩份，乙方持一份，交警大隊備案一份。

　　甲方(簽章)：乙方(簽字)：

　　代表人：

　　年月日 年月日

　　主持調解方：_x縣公安局交通警察大隊

　　20_年5月_日

交通事故私了協議書范本 篇14

　　甲方：__________ ，身份證號：____________

　　乙方：__________ ，身份證號：____________

　　乘坐人：________ ，身份證號：____________(系乙方配偶)

　　20____年____月____日在________市________路________門前發生交通事故，事故中甲方駕駛陜轎車由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛，不慎發生輕微碰撞，造成雙方車輛受損，無人員受傷，現雙方就本次交通事故充分協商后達成以下協議內容：

　　一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任;

　　二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查后無任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀察機會，在本協議簽訂后乙方乘坐人再出現任何問題均不得追究甲、乙雙方任何責任;

　　三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計____________元人民幣(大寫________________________);

　　四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔，互不追究;

　　五、本協議內容真實有效，雙方簽定后即生效，此事故即一次性了解，今后雙方(包括乘坐人)互不追究由此引起的一切責任;

　　六、本協議一式三份，甲、乙(包括乘坐人)雙方各執一份，交警部門存檔一份。

　　協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔。 我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。

　　甲方：________ 乙方：________ 乙方乘坐人：________ 見證人：________

　　協調地址：____________

　　20____年____月____日

交通事故私了協議書范本 篇15

　　甲方：______乙方：______

　　身份證號：______身份證號：______

　　住址：______住址：______

　　聯系電話：______聯系電話：______

　　交通事故基本事實及責任認定：______

　　20________年________月________日，_____駕駛機動車__________在行駛過程中與行人__________發生交通事故，經交警認定車輛方全責�，F雙方友好協商達成以下協議：

　　一、乙方住院期間的所有醫療費用由甲方承擔;

　　二、除醫療費用外，甲方自愿一次性賠償乙方__________元(_________元)，此費用是一次性終結賠償。

　　三、乙方收到甲方的賠償款后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其他并發癥等等理由，向甲方繼續索賠或向人民法院提起訴訟繼續索賠。自此，乙方身體精神再有任何問題與甲方及其家人無關，乙方家屬不得再因此事故聯系甲方及其家人。

　　四、本協議由雙方責任人簽字生效。

　　五、本協議一式兩份，各方各執一份。

　　甲方：________乙方：_________

　　____年____月____日____年____月____日

交通事故私了協議書范本 篇16

　　甲方車主：_________身份證號：_________

　　甲司機：_________身份證號：_________

　　乙方車主：_________身份證號：_________

　　乙方司機：___________身份證號：_________

　　_____年_____月_____日晚_______時，甲乙方兩輛車發生交通事故。由于甲方闖紅燈對本次事故負主要責任。事后，事故當事人雙方達成如下協議：

　　一、甲乙雙方此協議是雙方經平等協商、互諒互讓的'真實意思，雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

　　二、雙方達成協議如下：

　　1、甲方向乙方一次性支付此次事故造成車輛、誤工等經濟損失費用共計：___________元整(￥___________元整)。雙方均承諾以上賠償總額是自愿且符合國家法律規定的，乙方承諾不再提起任何與本案有關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利，事后再發生一切費用與甲方無關，甲方均不再負任何法律責任。

　　2、乙方提出出面辦理雙方車輛保險理賠，理賠金額返還甲方。

　　3、關于事故處理罰款甲方負責，提取車輛發生的費用由甲方負責。

　　4、乙方車上受傷人員發生的費用和事情的處理由乙方出面辦理。若保險理賠金額不夠，余額由甲方負責。

　　三、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在協議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協議自雙方簽字按手印后立即生效，本案糾紛即時完結。雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護，，雙方在協議書中的承諾單方違背無效。

　　四、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份均是協議正本，具有同等法律效力。

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日