畢業(yè)證委托書格式范文（精選33篇）

畢業(yè)證委托書格式范文 篇1

　　本人姓名)，學(xué)號(hào)ⅹⅹ，學(xué)校出國(guó)學(xué)院86班學(xué)生，因?yàn)?原因)不能按時(shí)回校領(lǐng)取畢業(yè)證及相關(guān)東西，現(xiàn)委托ⅹ(姓名和身份證復(fù)印件二上名字一樣)幫忙代領(lǐng)畢業(yè)證和(具體內(nèi)容填寫分下面2種情況，請(qǐng)根據(jù)自己的實(shí)際情況寫清楚還要領(lǐng)什么)。如代領(lǐng)后畢業(yè)證及相關(guān)資料如有遺失，后果有本人自行承擔(dān)。學(xué)校不予補(bǔ)辦。

　　(本人親自手寫簽名)

　　日期

　　情況一：

　　如果你戶口已經(jīng)轉(zhuǎn)入了學(xué)校的話，AB種情況 A：在招就處辦理了戶口檔案托管，那么就寫代領(lǐng)畢業(yè)證和戶檔托管申請(qǐng)表。(因?yàn)槭悄銈冏约涸谡芯蜆I(yè)處辦理的此項(xiàng)內(nèi)容，我不能保證招就處一定會(huì)把你們的申請(qǐng)表給我，具體情況由招就處負(fù)責(zé)解釋) B：未辦理戶口檔案托管，那么就寫代領(lǐng)畢業(yè)證、檔案、戶口遷移證、派遣證。(檔案、戶口遷移證、派遣證以上三樣?xùn)|西會(huì)因?yàn)槟愕母鞣N情況而不確定會(huì)遇到什么問題，具體解釋權(quán)歸招就處和檔案室)

　　情況二：

　　如果你戶口從未轉(zhuǎn)入學(xué)校的話，那么就寫代領(lǐng)畢業(yè)證、檔案、派遣證。

　　要求：委托書內(nèi)容必須按上面要求本人親自手寫并和2個(gè)身份證復(fù)印件在同一張A4紙上，如果你委托幫你帶領(lǐng)的人我不認(rèn)識(shí)，那么該委托人必須向我出示跟復(fù)印件上一樣的身份證原件。

畢業(yè)證委托書格式范文 篇2

　　本人張三(身份證號(hào)：___________)，因在外地工作無法親自辦理離校手續(xù)領(lǐng)取畢業(yè)證和學(xué)位證，現(xiàn)委托李四(身份證號(hào)：______)領(lǐng)取。

　　由此引發(fā)的一切后果均由本人承擔(dān)。

　　委托人：

　　日期：

畢業(yè)證委托書格式范文 篇3

　　委托人：

　　委托人準(zhǔn)考證號(hào)：

　　被委托人：

　　被委托人電話號(hào)碼：

　　委托原因及事項(xiàng)：本人因_________原因，不能親自到廈門拓才教育機(jī)構(gòu)領(lǐng)取自考畢業(yè)證書，特委托__________作為我的`合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

　　委托人：

　　日期：

畢業(yè)證委托書格式范文 篇4

　　本人_____，性別：_____，專業(yè)班級(jí)：_____ 學(xué)號(hào)：_____ ，聯(lián)系電話 _____ ，身份證號(hào)：_____ ，現(xiàn)委托 _____，身份證號(hào)：_____ ，電話_____。代領(lǐng)畢業(yè)證書，學(xué)籍檔案，戶籍，派遣證等相關(guān)材料，如果出現(xiàn)遺失或損壞等問題，由本人負(fù)責(zé)，概不追究學(xué)院責(zé)任。

　　注：

　　1、請(qǐng)將本人與被委托人身份證復(fù)印件(正反兩面)另附在委托書后;

　　2、請(qǐng)將以上資料(委托書，身份證復(fù)印件)附在離校登記表后。

　　3、被委托人辦理手續(xù)時(shí)，請(qǐng)將委托人宿舍內(nèi)相關(guān)物品全部清理。

　　委托人：

　　被委托人：

　　委托日期：

畢業(yè)證委托書格式范文 篇5

　　本人因______原因，無法親自到學(xué)校領(lǐng)取學(xué)位證書和畢業(yè)證書，特委托_________（身份證號(hào)：__________）代領(lǐng)本人的學(xué)位證書和畢業(yè)證書，受委托人所代理領(lǐng)取行為經(jīng)本人授權(quán)，合法有效。因代領(lǐng)過程中所發(fā)生的畢業(yè)證書、檔案材料遺失等事項(xiàng)，責(zé)任自行承擔(dān)。

　　特此申明。

　　委托人簽名：________

　　受托人簽名：________

　　20____年____月____日

畢業(yè)證委托書格式范文 篇6

　　本人______，身份證號(hào)碼：______，是中南大學(xué)______級(jí)專業(yè)學(xué)生。由于個(gè)人原因，本人無法按時(shí)回校辦理離校手續(xù)，并領(lǐng)取畢業(yè)證書、學(xué)位證書等材料。現(xiàn)委托本人同班同學(xué)，身份證號(hào)碼：，代本人辦理畢業(yè)離校手續(xù)并領(lǐng)取本科畢業(yè)證、學(xué)位證、報(bào)到證。由此產(chǎn)生的后果一切由本人負(fù)責(zé)。本委托自______年____________日至______年______月______日有效。

　　特此委托。

　　_____

　　_____年_____月____日

畢業(yè)證委托書格式范文 篇7

　　本人______（身份證號(hào)：____________），因__________，特委托______（身份證號(hào)：____________）代領(lǐng)本人的畢業(yè)證書等相關(guān)材料，如果出現(xiàn)遺失或損壞等問題，責(zé)任由本人自行承擔(dān)，概不追究貴校責(zé)任。

　　特此申明。

　　委托人簽字：______

　　受托人簽字：______

　　_____年_____月_____日

畢業(yè)證委托書格式范文 篇8

　　委托人：______身份證號(hào)：______，地址：______，聯(lián)系電話：______；

　　受托人：______身份證號(hào)：______，地址：______，聯(lián)系電話：______；

　　因什么原因本人無法在深圳自考辦規(guī)定的期間內(nèi)領(lǐng)取本人_____年廣東省高等教育自學(xué)考試畢業(yè)證書，現(xiàn)就領(lǐng)取本人_____年廣東省高等教育自學(xué)考試畢業(yè)證書事項(xiàng)全權(quán)委托受托人（姓名），由受托人（姓名）在深圳自考辦規(guī)定的領(lǐng)取期間內(nèi)代替本人領(lǐng)取。

　　委托人：__________

　　受托人：__________

　　_____年____月____日

畢業(yè)證委托書格式范文 篇9

　　本人因原因，無法親自來校領(lǐng)取，本人的學(xué)位證書和畢業(yè)證書等畢業(yè)材料，本人特委托（身份證號(hào)：）代領(lǐng)本人的畢業(yè)（學(xué)位）證書等畢業(yè)材料以及代辦本人離校相關(guān)程序。受委托人所代理領(lǐng)取行為經(jīng)本人授權(quán)，合法有效。代為領(lǐng)取所產(chǎn)生之后果自負(fù)，因代領(lǐng)過程中所發(fā)生的畢業(yè)證書、檔案材料遺失等事項(xiàng)，責(zé)任自行承擔(dān)。

　　特此申明。

　　委托人姓名：

　　受委托人姓名：

　　xx年xx月xx日

畢業(yè)證委托書格式范文 篇10

　　本人因 原因，無法親自來校領(lǐng)取本人畢業(yè)證書，本人特委托_________(學(xué)號(hào)： )代領(lǐng)本人的畢業(yè)證書，受委托人所代理領(lǐng)取行為經(jīng)本人授權(quán)，合法有效。代為領(lǐng)取所產(chǎn)生之后果自負(fù)，因代領(lǐng)過程中所發(fā)生的`畢業(yè)證書遺失等事項(xiàng)，責(zé)任自行承擔(dān)。

　　特此申明。

　　委托人：

　　日期：

畢業(yè)證委托書格式范文 篇11

　　本人因____________的原因不能按時(shí)到校領(lǐng)取畢業(yè)證書及檔案，現(xiàn)本人___________（委托人）同意委托____________（受托人）代為辦理_____________事項(xiàng)，由此所造成的一切后果均由本人（委托人）承擔(dān)。

　　委托人：______

　　受托人：______

　　___年___月___日

畢業(yè)證委托書格式范文 篇12

　　委托人：姓名_____ _ ____ 學(xué)號(hào)__ ______ _______

　　身份證號(hào)

　　受托人：姓名_____ _____ 學(xué)號(hào)__ ____ _ _______

　　身份證號(hào)

　　委托理由說明(詳細(xì)說明)：

　　(附：委托人與受托人身份證復(fù)印件各一份)

　　本人 (委托人)承諾委托 (受托人)領(lǐng)取本人的畢業(yè)證、學(xué)位證等一系列證件并辦理相關(guān)離校手續(xù)，其間出現(xiàn)的一切法律與事實(shí)問題，由本人和受托人共同承擔(dān)，特此聲明!

　　委托人簽名：

　　受托人簽名：

　　年 月 日

畢業(yè)證委托書格式范文 篇13

　　委托人：

　　身份證號(hào)：

　　住址：

　　委托事項(xiàng)：由受委托人到江西先鋒軟件職業(yè)技術(shù)學(xué)院代辦理自考畢業(yè)證領(lǐng)取手續(xù)，代領(lǐng)自考本科畢業(yè)證及畢業(yè)生信息登記表。 受妥托人：

　　身份證號(hào)：

　　委托聲明：本委托書由委托人親筆所寫，信息真實(shí)。委托人愿意承擔(dān)委托領(lǐng)取畢業(yè)證書后一切責(zé)任，對(duì)受委托人在辦理相關(guān)手續(xù)所簽署的文件均予認(rèn)可并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　委托書有效期：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

　　委托人：

　　日期：

畢業(yè)證委托書格式范文 篇14

　　本人，系青島理工大學(xué)屆專業(yè)碩士研究生，因故不能返校領(lǐng)取辦理離校手續(xù)，特委托(身份號(hào)碼：)為我的代理人，全權(quán)代表我辦理領(lǐng)取研究生證件事宜。代理人承擔(dān)核對(duì)本人研究生證信息之責(zé)任。因委托而造成的遺失或損壞等相關(guān)責(zé)任由我本人全權(quán)負(fù)責(zé)。

　　20xx年xx月xx日

畢業(yè)證委托書格式范文 篇15

　　本人因 原因，無法親自來校領(lǐng)取本人畢業(yè)證書，本人特委托_________(學(xué)號(hào)： )代領(lǐng)本人的畢業(yè)證書，受委托人所代理領(lǐng)取行為經(jīng)本人授權(quán)，合法有效。代為領(lǐng)取所產(chǎn)生之后果自負(fù)，因代領(lǐng)過程中所發(fā)生的畢業(yè)證書遺失等事項(xiàng)，責(zé)任自行承擔(dān)。

　　特此申明。

　　簽字：(姓名) (日期) 附;身份證正反面照片如下：

　　正面圖：

　　反面圖：

　　以上委托內(nèi)容需親筆手寫(手寫完成掃描后打印亦可)，不可電子版。

　　xx年x月x日

畢業(yè)證委托書格式范文 篇16

　　本人姓名)，學(xué)號(hào)ⅹⅹ，學(xué)校出國(guó)學(xué)院86班學(xué)生，因?yàn)?原因)不能按時(shí)回校領(lǐng)取畢業(yè)證及相關(guān)東西，現(xiàn)委托ⅹ(姓名和身份證復(fù)印件二上名字一樣)幫忙代領(lǐng)畢業(yè)證和(具體內(nèi)容填寫分下面2種情況，請(qǐng)根據(jù)自己的實(shí)際情況寫清楚還要領(lǐng)什么)。如代領(lǐng)后畢業(yè)證及相關(guān)資料如有遺失，后果有本人自行承擔(dān)。學(xué)校不予補(bǔ)辦。

　　(本人親自手寫簽名)

　　20xx年xx月xx日

畢業(yè)證委托書格式范文 篇17

　　委托人：______；護(hù)照號(hào)：__________________；聯(lián)系方式：____________（自己的姓名和護(hù)照號(hào)及聯(lián)系方式）

　　被委托人：______；護(hù)照號(hào)：__________________；聯(lián)系方式：____________（幫你領(lǐng)取的同學(xué)的姓名和護(hù)照號(hào)及聯(lián)系方式）

　　本人______由于個(gè)人原因不能親自領(lǐng)取畢業(yè)證、學(xué)位證及相關(guān)材料，現(xiàn)委托______代為領(lǐng)取畢業(yè)證、學(xué)位證及相關(guān)材料，并委托______全權(quán)辦理相關(guān)畢業(yè)手續(xù)。

　　相關(guān)證書由被委托人______領(lǐng)取后若發(fā)生損壞、丟失等情況，由本人自行協(xié)商解決。

　　委托人：_____

　　被委托人：

　　日期：_____年_____月_____日

畢業(yè)證委托書格式范文 篇18

　　尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

　　本人因_________ 原因，無法親自來校領(lǐng)取本人畢業(yè)證書，本人特委托_________(學(xué)號(hào)：_________ )代領(lǐng)本人的畢業(yè)證書，受委托人所代理領(lǐng)取行為經(jīng)本人授權(quán)，合法有效。代為領(lǐng)取所產(chǎn)生之后果自負(fù)，因代領(lǐng)過程中所發(fā)生的畢業(yè)證書遺失等事項(xiàng)，責(zé)任自行承擔(dān)。

　　特此申明。

　　委托人：

　　受托人：

　　_____年 _____月_____日

畢業(yè)證委托書格式范文 篇19

　　委托人：委托人身份證號(hào)：

　　委托人準(zhǔn)考證號(hào)：委托人電話號(hào)碼：

　　被委托人：被委托人身份證號(hào)：

　　被委托人電話號(hào)碼：

　　委托原因及事項(xiàng)：本人因_________原因，不能親自到廈門拓才教育機(jī)構(gòu)領(lǐng)取自考畢業(yè)證書，特委托__________作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件，我均予以認(rèn)可，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

　　委托期限：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

　　委托人：(簽名)

　　被委托人：(簽名)

　　委托日期：

　　______年_____月_____日

　　附：委托人及被委托人身份證復(fù)印件

畢業(yè)證委托書格式范文 篇20

　　委托人：__________

　　受托人：__________

　　本人_____，性別：_____，專業(yè)班級(jí)：_____學(xué)號(hào)：_____，聯(lián)系電話_____，身份證號(hào)：_____，現(xiàn)委托_____，身份證號(hào)：_____，電話_____。代領(lǐng)畢業(yè)證書，學(xué)籍檔案，戶籍，派遣證等相關(guān)材料，如果出現(xiàn)遺失或損壞等問題，由本人負(fù)責(zé)，概不追究學(xué)院責(zé)任。

畢業(yè)證委托書格式范文 篇21

　　本人 張三 (身份證號(hào)：)，因在外地工作無法親自辦理離校手續(xù)領(lǐng)取畢業(yè)證和學(xué)位證，現(xiàn)委托 李四 (身份證號(hào)：)領(lǐng)取，由此引發(fā)的一切后果均由本人承擔(dān)。

　　委托人簽名：

　　年 月 日

畢業(yè)證委托書格式范文 篇22

　　尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是XX學(xué)院專業(yè)XX級(jí)的畢業(yè)生，身份證號(hào)： ，因原因不能親自回校

　　領(lǐng)取中方畢業(yè)證和學(xué)位證書，現(xiàn)授權(quán)? 性別：? 身份證號(hào)碼： 。授權(quán)其辦理領(lǐng)

　　取中方畢業(yè)證及學(xué)位證。 望貴校給予接洽受理！

　　授權(quán)日期：? 年 月? 日

　　授權(quán)有效期至： 年? 月? 日

　　委托人簽名：

　　委托人電話：

　　被委托人簽名：

　　被委托人電話：

　　年? 月? 日

畢業(yè)證委托書格式范文 篇23

　　尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

　　我是__學(xué)院專業(yè)__級(jí)的畢業(yè)生，身份證號(hào)：__，因原因不能親自回校領(lǐng)取中方畢業(yè)證和學(xué)位證書，現(xiàn)授權(quán)性別：__身份證號(hào)碼：__ 。授權(quán)其辦理領(lǐng)取中方畢業(yè)證及學(xué)位證。

　　望貴校給予接洽受理!

　　授權(quán)日期：20__年xx月xx日

　　授權(quán)有效期至：20__年xx月xx日

　　委托人（簽署）：___________

　　受托人（蓋章）：___________

　　_______年_______月_______日

畢業(yè)證委托書格式范文 篇24

　　委托人：__________ 身份證號(hào)：__________ 住址：__________

　　委托事項(xiàng)：由受委托人到xx職業(yè)技術(shù)學(xué)院代辦理自考畢業(yè)證領(lǐng)取手續(xù)，代領(lǐng)自考本科畢業(yè)證及畢業(yè)生信息登記表。

　　受妥托人：__________ 身份證號(hào)：__________

　　委托聲明：本委托書由委托人親筆所寫，信息真實(shí)。委托人愿意承擔(dān)委托領(lǐng)取畢業(yè)證書后一切責(zé)任，對(duì)受委托人在辦理相關(guān)手續(xù)所簽署的文件均予認(rèn)可并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　委托書有效期：自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。

　　委托人簽字：_____ 日期：__________ 聯(lián)系電話__________

畢業(yè)證委托書格式范文 篇25

　　本人_____，性別：_____，專業(yè)班級(jí)：_____，學(xué)號(hào)：_____，聯(lián)系電話_____，身份證號(hào)：_____，現(xiàn)委托_____，身份證號(hào)：_____，電話_____。代領(lǐng)畢業(yè)證書，學(xué)籍檔案，戶籍，派遣證等相關(guān)材料。

　　如果出現(xiàn)遺失或損壞等問題，由本人負(fù)責(zé)，概不追究學(xué)院責(zé)任。

　　委托人：

　　日期：

畢業(yè)證委托書格式范文 篇26

　　本人_____，性別：_____，專業(yè)班級(jí)：_____

　　學(xué)號(hào)：_____ ，聯(lián)系電話 _____ ，身份證號(hào)：_____ ，

　　現(xiàn)委托 _____，身份證號(hào)：_____ ，電話_____。

　　代領(lǐng)畢業(yè)證書，學(xué)籍檔案，戶籍，派遣證等相關(guān)材料，如果出現(xiàn)遺失或損壞等問題，由本人負(fù)責(zé)，概不追究學(xué)院責(zé)任。

　　注：

　　1、請(qǐng)將本人與被委托人身份證復(fù)印件(正反兩面)另附在委托書后;

　　2、請(qǐng)將以上資料(委托書，身份證復(fù)印件)附在離校登記表后。

　　3、被委托人辦理手續(xù)時(shí)，請(qǐng)將委托人宿舍內(nèi)相關(guān)物品全部清理。

　　委托人（簽署）：___________

　　受托人（蓋章）：___________

　　_______年_______月_______日

畢業(yè)證委托書格式范文 篇27

　　茲委托我同學(xué)__________，作為我__________的代理人，辦理本人畢業(yè)相關(guān)手續(xù)的各項(xiàng)事宜。

　　被委托人需有代委托人清償各項(xiàng)費(fèi)用、歸還或賠償委托人所欠物品的義務(wù)。

　　特此委托。

　　委托人：

　　日期：

畢業(yè)證委托書格式范文 篇28

　　本人因 原因，無法親自來校領(lǐng)取本人畢業(yè)證書，本人特委托_________(學(xué)號(hào)： )代領(lǐng)本人的畢業(yè)證書，受委托人所代理領(lǐng)取行為經(jīng)本人授權(quán)，合法有效。代為領(lǐng)取所產(chǎn)生之后果自負(fù)，因代領(lǐng)過程中所發(fā)生的畢業(yè)證書遺失等事項(xiàng)，責(zé)任自行承擔(dān)。

　　特此申明。

　　簽字：(姓名) (日期)

　　xx年x月x日

畢業(yè)證委托書格式范文 篇29

　　本人因原因，無法親自來校領(lǐng)取本人的學(xué)位證書和畢業(yè)證書等畢業(yè)材料，本人特委托（身份證號(hào)： ）代領(lǐng)本人的.畢業(yè)（學(xué)位）證書等畢業(yè)材料。受委托人所代理領(lǐng)取行為經(jīng)本人授權(quán)，合法有效。代為領(lǐng)取所產(chǎn)生之后果自負(fù)，因代領(lǐng)過程中所發(fā)生的畢業(yè)證書、檔案材料遺失等事項(xiàng)，責(zé)任自行承擔(dān)。

　　特此申明。

　　委托人姓名：

　　學(xué)號(hào)：

　　學(xué)院：

　　年級(jí)專業(yè)：x級(jí)

　　身份證號(hào)：

　　受委托人姓名：

　　身份證號(hào)：

　　家庭住址：

　　注：請(qǐng)委托人親自填寫空白處，并務(wù)必附上委托人和受委托人的身份證件復(fù)印在同一頁上的復(fù)印件一份。

　　附件：

　　委托人的身份證件正面復(fù)印件

　　受委托人的身份證件正面復(fù)印件

　　委托人簽字： 受托人簽字：

　　20xx年x月x日 20xx年x月x日

畢業(yè)證委托書格式范文 篇30

　　特委托（身份證號(hào)：）代領(lǐng)本人的畢業(yè)證書等相關(guān)材料，如果出現(xiàn)遺失或損壞等問題，責(zé)任由本人自行承擔(dān)，概不追究貴校責(zé)任。

　　特此申明。

　　委托人姓名：

　　學(xué)院：

　　專業(yè)：

　　身份證號(hào)：

　　受委托人姓名：

　　身份證號(hào)：

　　家庭住址：

　　委托人簽字：

畢業(yè)證委托書格式范文 篇31

　　本人因__________原因，無法親自來校領(lǐng)取本人畢業(yè)證書，本人特委托_________(學(xué)號(hào)：__________________)代領(lǐng)本人的畢業(yè)證書，受委托人所代理領(lǐng)取行為經(jīng)本人授權(quán)，合法有效。代為領(lǐng)取所產(chǎn)生之后果自負(fù)，因代領(lǐng)過程中所發(fā)生的畢業(yè)證書遺失等事項(xiàng)，責(zé)任自行承擔(dān)。

　　特此申明。

　　委托人(簽名)：___________受委托人(簽名)：___________________

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

畢業(yè)證委托書格式范文 篇32

　　委托人：(姓名，身份證號(hào)，地址，聯(lián)系電話)

　　受托人：(姓名，身份證號(hào)，工作單位，地址，電話)

　　因什么原因本人無法在深圳自考辦規(guī)定的期間內(nèi)領(lǐng)取本人____年廣東省高等教育自學(xué)考試畢業(yè)證書，現(xiàn)就領(lǐng)取本人____年廣東省高等教育自學(xué)考試畢業(yè)證書事項(xiàng)全權(quán)委托受托人(姓名)，由受托人(姓名)在深圳自考辦規(guī)定的領(lǐng)取期間內(nèi)代替本人領(lǐng)取。

　　委托人（簽署）：___________

　　受托人（蓋章）：___________

　　_______年_______月_______日

畢業(yè)證委托書格式范文 篇33

　　本人因______原因，無法親自來校領(lǐng)取。本人的學(xué)位證書和畢業(yè)證書等畢業(yè)材料，本人特委托_________(身份證號(hào)：__________)代領(lǐng)本人的'畢業(yè)(學(xué)位)證書等畢業(yè)材料以及代辦本人離校相關(guān)程序。受委托人所代理領(lǐng)取行為經(jīng)本人授權(quán)，合法有效。代為領(lǐng)取所產(chǎn)生之后果自負(fù)，因代領(lǐng)過程中所發(fā)生的畢業(yè)證書、檔案材料遺失等事項(xiàng)，責(zé)任自行承擔(dān)。

　　特此申明。

　　委托人姓名：

　　受委托人姓名：

　　委托人簽字：_____

　　受托人簽字：_____

　　_____年 _____月_____日