患者授權(quán)委托書（精選14篇）

患者授權(quán)委托書 篇1

　　委托人：____________________

　　受托人：____________________

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□朋友□其他：_____________

　　委托人聲明：

　　本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的.基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。

　　委托人（簽署）：___________

　　受托人（蓋章）：___________

　　_______年_______月_______日

患者授權(quán)委托書 篇2

　　姓名住院號(hào)

　　我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。

　　委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________

　　工作單位___________________________住址______________________________

　　委托人簽名(印章)____________________________

　　代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________

　　工作單位__________________________住址_______________________________

　　與委托人的關(guān)系__________________聯(lián)系方式_____________________________

　　代理人簽字(印章)___________________________

　　年月日時(shí)分

　　備注

　　醫(yī)院門診號(hào)________

　　科室_______________手術(shù)知情同意書住院號(hào)_________

　　患者_(dá)______________因病住__________病區(qū)_________床,

　　術(shù)前診斷(擬診)為_(kāi)____________________________________________________

　　建議(擬)施_______________________________________________________手術(shù),

　　并將術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)向患者或親屬說(shuō)明：

　　醫(yī)師簽名：__________

　　上述情況已明知,同意手術(shù)治療.

　　患者本人簽名:____________________

　　或代理人簽名:_______________________與患者的關(guān)系:_____________________

　　或單位負(fù)責(zé)人簽名:____________職務(wù):__________工作單位: _________________

　　年月日

　　注:除患者不具備完全民事行為能力外,不是患者本人簽名者必須先簽署授權(quán)委托書,由委托書上患者指定的代理人簽名.

患者授權(quán)委托書 篇3

　　委托人：____________________

　　受托人：____________________

　　茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的.代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事宜的知情同意權(quán)。

　　委托人（簽署）：___________

　　受托人（蓋章）：___________

　　_______年_______月_______日

患者授權(quán)委托書 篇4

　　委托人：

　　受托人：

　　委托人聲明：

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托 作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的`基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

患者授權(quán)委托書 篇5

　　犍為縣人民醫(yī)院：

　　根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診療”的建議。

　　住院期間，我委托 負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：

　　1.如實(shí)向貴院提供有關(guān)我的病史及病情的全部資料，接受醫(yī)方的詢問(wèn)，協(xié)助配合診療，簽署相關(guān)文書。

　　2.代我了解病情、選擇同意診治方案。 3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的事務(wù)。

　　我所委托的代理人在1人以上時(shí)，其中每位代理人均具有對(duì)我所委托的'事宜具有獨(dú)立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。

　　本委托授權(quán)書有效期為委托授權(quán)書簽署時(shí)起至與該次住院相關(guān)醫(yī)療行為終結(jié)（包括出院后相關(guān)注意事項(xiàng)、告知的履行，接受電話隨訪等）止。

　　委托授權(quán)人（患者）：

　　年 月 日 時(shí) 分

　　我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。

　　被授權(quán)人姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號(hào)：

　　家庭住址：

　　聯(lián)系電話：

　　與委托人關(guān)系：

　　年 月 日 時(shí) 分

患者授權(quán)委托書 篇6

　　委托人（患者）姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　床號(hào)：

　　身份證號(hào)碼：

　　電話號(hào)碼：

　　住址：

　　受委托人姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　與患者關(guān)系：

　　與委托人關(guān)系：

　　地址：

　　身份證號(hào)碼：

　　委托人聲明與授權(quán)：

　　1、委托人已明白知道對(duì)按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。

　　2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：

　　（1）了解本人病情，對(duì)本人檢查治療方案做出選擇。

　　（2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)。

　　（3）使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)。

　　（4）使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)。

　　（5）需要采用對(duì)身體有傷害的`特殊檢查、操作時(shí)。

　　（6）需要輸注血液及血液制品時(shí)。

　　（7）需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)。

　　（8）搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)。

　　（9）需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)。

　　（10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)。

　　（11）手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的任何責(zé)任。

　　委托人（患者）簽名：

　　（指印）

　　日期：

　　受委托人簽名：

　　（指印）

　　日期：

　　注：本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。

患者授權(quán)委托書 篇7

　　委托人：

　　受托人：

　　我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

患者授權(quán)委托書 篇8

　　我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的`知情同意權(quán)利。

　　委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________

　　工作單位___________________________住址______________________________

　　委托人簽名(印章)____________________________

　　代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________

　　工作單位__________________________住址_______________________________

　　與委托人的關(guān)系__________________聯(lián)系方式_____________________________

　　代理人簽字(印章)___________________________

　　_____年____月____日

患者授權(quán)委托書 篇9

　　委托人：

　　受托人：

　　本人于x年xx月xx日因病入住德慶縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托

　　作為我的代理人，授權(quán)其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查治療時(shí)；使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí);本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但病情需要相應(yīng)治療時(shí)。

　　委托人：

　　受托人：

患者授權(quán)委托書 篇10

　　委托人：

　　受托人：

　　茲委托 作為我在 醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事宜的知情同意權(quán)。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

患者授權(quán)委托書 篇11

　　本人于________年_______月_______日入住_______醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托_______作為我的代理人，授權(quán)其：

　　1.代為了解本人病情；

　　2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；

　　②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

　　③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

　　④因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；

　　⑤本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)

　　委托人簽名：______________（手印）

　　受委托人簽名：______________（手印）

　　________年_______月_______日

患者授權(quán)委托書 篇12

　　委托人：

　　受托人：

　　本人于 年 月 日入住 醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：

　　1.代為了解本人病情；

　　2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；

　　②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

　　③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；

　　④因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；

　　⑤本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

患者授權(quán)委托書 篇13

　　委托人（患者本人）：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號(hào)碼：

　　住址：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯(lián)系電話：

　　身份證號(hào)碼：

　　住址：

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

　　本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：（一）代為了解本人病情和處理權(quán)。（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：

　　1、對(duì)本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的`保護(hù)性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過(guò)委托人同意。

　　2、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)。

　　3、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)。

　　4、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)。

　　5、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)。

　　6、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。

　　患者簽名：

　　（手印）

　　20xx年xx月xx日

　　受托人簽名：

　　（手印）

　　20xx年xx月xx日

患者授權(quán)委托書 篇14

　　本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的`一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。

　　委托人（患者）簽名或手印：

　　受委托人簽名：

　　xx年xx月xx日