醫(yī)療授權(quán)委托書（精選8篇）
醫(yī)療授權(quán)委托書 篇1
委托人：
受托人：
本人于xx年xx月xx日因病入住中心醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授其權(quán)：
（一）代為了解本人病情；
（二）代為行使住院期間的知情同意和選擇權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。其中包括以下內(nèi)容：
1、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
3、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
4、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)；
5、本人暫時(shí)無知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。
6、其他醫(yī)療活動(dòng)
委托人：
受托人：
委托時(shí)間：
醫(yī)療授權(quán)委托書 篇2
患者授權(quán)委托書委托人（患者本人）：
姓名________________
性別________________
年齡________________
床號(hào)________________
住院號(hào)________________
住址________________
電話________________
身份證號(hào)
受委托人：
姓名____________
性別____________
年齡____________
工作單位____________
與患者關(guān)系____________
住址____________
電話____________
身份證號(hào)____________
本人于____年____月____日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
④因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
⑤本人暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)
委托人簽名：（手印）________
____年____月____日
受委托人簽名：（手印）____________
____年____月____日
醫(yī)患溝通知情同意書科室：________
床號(hào)：________
住院號(hào)：________
姓名：________
性別：________
年齡：________
尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對(duì)您住院的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。診斷：病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查：其他對(duì)以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。
患者簽名：
受委托人簽名：
與患者關(guān)系：
醫(yī)師簽名：
年月日
陰道分娩志愿書孕婦姓名：
年齡：
科室：
床號(hào)：
住院號(hào)：
一、病情診斷及擬實(shí)施的醫(yī)療方案
1.診斷
（1）自然分娩
（2）會(huì)陰切開助產(chǎn)
（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)
（4）臀位助產(chǎn)
（5）其他：
3.麻醉方式：會(huì)陰阻滯麻醉
4.擬實(shí)施醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)：分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無意外情況分娩過程會(huì)順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)變化，可能會(huì)發(fā)生意外情況。分娩過程是一個(gè)復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的變化過程，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。
分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于:
（1）醫(yī)療意外
①待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)突然出現(xiàn)不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；
②根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反應(yīng)，搶救無效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；
③各種因素引起宮縮過強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；
④產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；
⑤分娩是一個(gè)復(fù)雜的、相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的變化過程，在此過程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；
⑥其他情況：
（2）陰道分娩并發(fā)癥
①軟產(chǎn)道血腫、會(huì)陰切口感染，生殖道瘺等；
②新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；
③臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；
④產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的.方式；
⑤臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對(duì)于胎兒頭位者要高；
⑥其他情況：
二、醫(yī)師聲明
1.根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對(duì)措施。
2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng)
（1）實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險(xiǎn)、目的；
（2）并發(fā)癥及可能處理方式；
（3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式；
（4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說明資料，我已經(jīng)交付患者
3.我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢問下列有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問題，并給予答復(fù)（如無請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”）：________
醫(yī)師簽名：________
日期：________
時(shí)間：________
三、患方聲明
1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之相關(guān)信息。
2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。
3.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。
4.針對(duì)我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑惑，并已獲得說明。
5.我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。
6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。
7.緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。基于上述聲明，我________（填志愿或不同意）對(duì)我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。
立志愿書人簽名：
與患者關(guān)系：
患者之住址聯(lián)系電話：
見證人簽名：
時(shí)間：
電話：
醫(yī)療授權(quán)委托書 篇3
委托人：
受托人：
本人系深圳市南山高新區(qū)居民（女，身份證號(hào)碼），系本地生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人。20xx年x月x日本人與（男，身份證號(hào)碼）登記結(jié)婚后，并于20xx年x月x日在xx省xx市x院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國(guó)家生育政策。
鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關(guān)部門和工作機(jī)構(gòu)辦理生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷相關(guān)事宜，現(xiàn)全權(quán)委托（女，身份證號(hào)碼）代為辦理生育醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷相關(guān)手續(xù)，請(qǐng)予以辦理為感！
委托人：
受托人：
委托時(shí)間：
醫(yī)療授權(quán)委托書 篇4
委托人：
受托人：
因本人工作繁忙，不能親自辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移相關(guān)手續(xù)，特委托作為我的代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng)。對(duì)代理人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件，委托人均予以認(rèn)可，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
委托期限：自簽字之日起至提供《養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)憑證》并返回委托人止。
委托人承諾提供相關(guān)信息如下：
姓名：
性別：
聯(lián)系電話：
身份證號(hào)碼：
戶籍地地址(詳細(xì)地址)：
委托人：
受托人：
委托時(shí)間：
醫(yī)療授權(quán)委托書 篇5
大連市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)：您委受理調(diào)解的與醫(yī)療糾紛一事，依照有關(guān)法律規(guī)定，委托如下人作為我方調(diào)解代理人。
代理人姓名________
性別____________
電話________
工作單位住址代理人姓名________
性別________
電話________
工作單位住址委托權(quán)限如下：
代為申請(qǐng)調(diào)解，代為承認(rèn)、反駁、申請(qǐng)終止調(diào)解、和解、代簽代收調(diào)解協(xié)議書和其他調(diào)解文書、代付調(diào)解款項(xiàng)。
委托單位：（蓋章）________
____年____月____日
使用說明：
1、用a4紙打印《授權(quán)委托書》；
2、醫(yī)患雙方當(dāng)事人用黑色水筆或鋼筆填寫；
3、醫(yī)患雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)確定委托權(quán)限；
4、患方當(dāng)事人為1人以上的，應(yīng)當(dāng)在授權(quán)委托書上共同簽名并按手印；醫(yī)方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)加蓋法定代表人印章和法人印章。
5、填寫委托時(shí)間
醫(yī)療授權(quán)委托書 篇6
委托人：
受托人：
本授權(quán)書聲明，注冊(cè)于_______（公司地址）的_______（公司名稱）_______（法定代表人、職務(wù)），代表本公司授權(quán) _______ (身份證號(hào)_______ )，為本公司的合法代理人，負(fù)責(zé)在_______的醫(yī)療器械及試劑銷售工作，簽訂醫(yī)療器械及試劑成交確認(rèn)合同、執(zhí)行和完成合同、售后服務(wù)等工作，并以本企業(yè)名義處理一切與之有關(guān)的事務(wù)。
授權(quán)期限為：x年 1月 1 日至 x年 12 月 31 日 特此聲明。
委托人：
受托人：
委托時(shí)間：
醫(yī)療授權(quán)委托書 篇7
患者授權(quán)委托書委托人（患者本人）：
姓名________________
性別________________
年齡________________
床號(hào)________________
住院號(hào)________________
住址________________
電話________________
身份證號(hào)
受委托人：
姓名____________
性別____________
年齡____________
工作單位____________
與患者關(guān)系____________
住址____________
電話____________
身份證號(hào)____________
本人于____年____月____日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
①對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
④因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
⑤本人暫時(shí)無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)
委托人簽名：（手印）________
____年____月____日
受委托人簽名：（手印）____________
____年____月____日
醫(yī)患溝通知情同意書科室：________
床號(hào)：________
住院號(hào)：________
姓名：________
性別：________
年齡：________
尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對(duì)您住院的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。診斷：病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查：其他對(duì)以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。
患者簽名：
受委托人簽名：
與患者關(guān)系：
醫(yī)師簽名：
年月日
陰道分娩志愿書孕婦姓名：
年齡：
科室：
床號(hào)：
住院號(hào)：
一、病情診斷及擬實(shí)施的醫(yī)療方案
1.診斷
（1）自然分娩
（2）會(huì)陰切開助產(chǎn)
（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)
（4）臀位助產(chǎn)
（5）其他：
3.麻醉方式：會(huì)陰阻滯麻醉
4.擬實(shí)施醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)：分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無意外情況分娩過程會(huì)順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)變化，可能會(huì)發(fā)生意外情況。分娩過程是一個(gè)復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的變化過程，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。
分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于:
（1）醫(yī)療意外
①待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)突然出現(xiàn)不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；
②根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反應(yīng)，搶救無效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；
③各種因素引起宮縮過強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；
④產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；
⑤分娩是一個(gè)復(fù)雜的、相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的變化過程，在此過程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；
⑥其他情況：
（2）陰道分娩并發(fā)癥
①軟產(chǎn)道血腫、會(huì)陰切口感染，生殖道瘺等；
②新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；
③臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；
④產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的.方式；
⑤臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對(duì)于胎兒頭位者要高；
⑥其他情況：
二、醫(yī)師聲明
1.根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對(duì)措施。
2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng)
（1）實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險(xiǎn)、目的；
（2）并發(fā)癥及可能處理方式；
（3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式；
（4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說明資料，我已經(jīng)交付患者
3.我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢問下列有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問題，并給予答復(fù)（如無請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”）：________
醫(yī)師簽名：________
日期：________
時(shí)間：________
三、患方聲明
1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之相關(guān)信息。
2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。
3.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。
4.針對(duì)我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑惑，并已獲得說明。
5.我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。
6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。
7.緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。基于上述聲明，我________（填志愿或不同意）對(duì)我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。
立志愿書人簽名：
與患者關(guān)系：
患者之住址聯(lián)系電話：
見證人簽名：
時(shí)間：
電話：
時(shí)間：
醫(yī)療授權(quán)委托書 篇8
醫(yī)療器械許可授權(quán)委托書授權(quán)委托書上海市食品藥品監(jiān)督管理局分局：
現(xiàn)委托以下人員作為我方（單位名稱）行政許可申請(qǐng)一事的代理人，代理我（單位）辦理（許可事項(xiàng)）：
姓名：________
性別：________
身份證號(hào)碼：________
工作單位：________
職務(wù)：________
電話：________
委托權(quán)限：□代為提出、變更、放棄行政許可申請(qǐng)；□接受詢問，行使陳述申辯權(quán)利；□要求和參加聽證；□提交和接收法律文書。