法人委托書最新（通用31篇）

法人委托書最新 篇1

　　致_____：

　　茲授權_____先生/女士（身份證號碼：_____）代表我公司與貴公司在_____（區域）開展業務往來，授權范圍我公司證照經營范圍內的采購、銷售、業務洽談、簽定購銷合同及貨款結算等事宜，請貴單位給予接洽與支持。

　　本委托書有效期：自_____年_____月_____日止（如有變更將另行書面通知）。

　　聲明：上述被委托人在獲授權期間將嚴格遵守有關藥事法規，保證不做出損害雙方利益的違法活動。

　　注：隨本書附受委托人身份證復印件（正反兩面）。

　　此致

　　單位（蓋章）：_____

　　法定代表人（簽章）：_____

　　簽發日期_____年_____月_____日

法人委托書最新 篇2

　　（ ）第 號

　　被授權人姓名： 授權人簽字：

　　授權內容及權限：

　　有效期限：至 年 月 日 簽發日期： 法人授權委托證明書

　　（ ）第 號

　　茲授權 同志，為我方

　　有效期限：至 年 月 日

　　附：代理人性別： 年齡： 職務：

　　身份證號碼：

　　營業執照號碼：

　　主營：

　　兼營：

　　授權單位：（蓋章）

　　法定代表人：（簽名或蓋章）

　　簽發日期：

　　說明：1、委托書內容要填寫清楚，涂改無效。

　　2、委托書不得轉讓、買賣。

　　3、將此委托書提交對方作為合同附件或憑證。

　　廣東省工商行政管理局監制

　　（ ）第 號

　　同志現任我單位 職務，為法定代表人，特此證明。

　　有效期限： 簽發日期： 單位： （蓋章） 法定代表人證明書

　　（ ）第 號

　　同志，現任我單位 職務，為法定代表人，特此證明。

　　附：法定代表人性別： 年齡： 身份證號碼： 營業執照號碼：

　　主營：

　　兼營：

　　有效日期： 簽發日期： 單位： （蓋章）

　　說明：1、法定代表人為企業事業單位、國家機關、社會團體的主要行政負責人。

　　2、內容必須填寫真實、清楚、涂改無效，不得轉讓、買賣。

　　3、將此證明書提交對方作為合同附件或憑證。

　　廣東省工商行政管理局監制

法人委托書最新 篇3

　　中國農業銀行靈川支行：

　　我單位中國建筑第六工程局有限公司廣西興安至桂林高速公路土建工程項目經理部,因賬戶到期需要重新開立,現授權該項目部史德強(身份證號：),代表我單位辦理該項目部的銀行賬戶開立事宜,對于該項目部賬戶的開立、使用、撤銷以及變更所引起的法律糾紛,由我單位承擔責任。

　　授權單位：中國建筑第六工程局有限公司

　　授權人：_________

　　被授權單位：中國建筑第六工程局有限公司廣

　　西興安至桂林高速公路土建工程項目經理部

　　被授權的代理人：史德強

　　20年8月16日

法人委托書最新 篇4

　　申請人：xx集團

　　指定代表或者委托代理人：盧

　　委托事項及權限：

　　1、辦理xx集團的□名稱預先核準□設立變更□注銷□備案□撤銷變更登記□股權出質（□設立□變更□注銷□撤銷）□其他手續。

　　2、同意□不同意□核對登記材料中的.復印件并簽署核對意見；

　　3、同意□不同意□修改企業自備文件的錯誤；

　　4、同意□不同意□修改有關表格的填寫錯誤；

　　5、同意□不同意□領取營業執照和有關文書。

　　指定或者委托的有效期限：自20xx年6月1日至20xx年10月31日。

　　xx集團（蓋章）

　　20xx年6月1日

　　填寫說明

　　1、本委托書適用于集團及其分集團、非集團企業法人及其分支機構、營業單位在工商行政管理部門辦理登記、備案，集團辦理股權出質登記等業務。

　　2、名稱預先核準，新申請名稱申請人為全體投資人或隸屬企業，已設立企業變更名稱申請人為本企業，由企業法定代表人簽署。

　　3、設立登記，責任集團申請人為全體股東，國有獨資集團申請人為國務院或地方人民政府國有資產監督管理機構，股份集團申請人為董事會，非集團企業法人申請人為主管部門（出資人），分集團申請人為集團，營業單位、非法人分支機構申請人為隸屬單位（企業）。自然人申請人由本人簽字，非自然人申請人加蓋公章。

　　4、集團、非集團企業法人變更、注銷、備案，申請人為本企業，加蓋本企業公章（其中集團清算組備案的，同時由清算組負責人簽字；集團破產程序終結后辦理注銷登記的，同時由破產管理人簽字）；分集團變更、注銷、備案，申請人為集團，加蓋集團公章；營業單位、非法人分支機構申請人為隸屬單位（企業），加蓋隸屬單位（企業）公章。

　　6、股權出質設立、變更、注銷登記申請人為出質人和質權人，股權出質撤銷登記申請人為出質人或者質權人。

　　7、委托事項及權限：第1項應當選擇相應的項目并在□中打√，或者注明其它具體內容；第2、3、4、5項選擇“同意”或“不同意”并在□中打√。

法人委托書最新 篇5

　　(委托經濟、民事、行政等案件代理人的，須寫明代理權限，特別授權的，應寫明授權的具體范圍，如代為起訴、提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書等)

　　本人工作繁忙，不能親自辦理的相關手續，特委托____________作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我均予以認可，并承擔相應的法律責任.

　　茲有我公司需辦理_________等事務，現授權委托我公司員工 _________性別_________身份證號__________________前往貴處辦理。忘貴處給予辦理為盼!

　　__________單位：

　　我單位因業務需要，現委托__________作為我公司合法委托收款人，授權其代表我單位進行代收款工作。

　　被委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。(被委托人是律師的，只寫姓名和所在律師事務所名稱)

　　我 系 法人代表，現授權委托我單位 同志為我公司駐常州負責人，其受我委托，負責處理我公司在常州市轄區內所有工程的一切事務，我均予以承認。時間期限從本委托書簽發日壹年內有效。

　　代理人的一切行為均代表本公司，與本公司的行為具有同等法律效力。本公司將承擔該代理人行為的全部法律后果和法律責任。特此委托。

　　代理人名稱：__________身份證號碼：__________ 開戶行：__________ 賬號：__________

　　委托人： __________

　　日期：X年X月X日

　　委托方簽章 受托方簽章

　　日期： 日期：

　　茲有我司需辦理(辦理的事項)等事務，現授權委托我司員工：_______性別：_______身份證號碼：_______前往貴處(司)辦理，望貴處(司)給予接洽受理為盼!

法人委托書最新 篇6

　　橫琴分局：

　　_公司于年月日成立，現因業務需要，同意刻制_公司公章、公司財務章、公司合同章_各一枚。

　　現委托）辦理刻章備案手續！

　　_公司

　　法定代表人簽名：

　　(法人手印)

　　日期： 聽年 月 日

法人委托書最新 篇7

　　致:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _公司

　　我公司現委托(姓名)為我公司的法定委托代理人，并授權其代表我公司進行_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _設計工作。委托代理人的授權范圍是與您協商、 簽署文件并處理與_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _在_ _ _ _ _ _ _ _ _ _的整個過程中，代理人的一切行為代表本單位，與本單位具有同等法律效力。 單位將承擔代理人行為的一切法律后果和責任。

　　代理人無權變更代理權。特此委托。

　　代理人姓名:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

　　年齡:_ _ _ _ _ _ _ _工作:_ _ _ _ _ _ _。

　　IdNo: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

　　(代理人簽名樣本)

　　日期:_ _ _ _ _ _ _ _天

　　投標申請人(蓋章):_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _。

　　法定代表人(簽名):_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

法人委托書最新 篇8

　　_______有限公司：

　　茲委托拉卡拉支付有限公司將我公司安裝的“拉卡拉”POS終端產生的銀行卡交易款項劃入我公司法人（負責人）的銀行卡賬戶，由此產生的法律糾紛和經濟損失由我公司承擔。

　　我的司法負責人（負責人）的銀行卡賬戶信息如下：

　　開戶名稱：_____________。

　　開戶行：_____________。

　　賬號：_________________________________。

　　以上信息由我公司填寫，以確保信息的真實性。

　　公司名稱（加蓋公章）：_________________。

　　法人（負責人）簽字：_______________。

　　簽署日期：_____年____月____日

法人委托書最新 篇9

　　X銀行________________(網點全稱)：

　　我單位(公司)現委托以下受托人作為我單位(公司)的代理人到貴行辦理企業電子銀行相關業務，具體委托事項如下：

　　委托人因(寫明案件性質及對方當事人)一案，委托為(一審、二審或再審)的代理人(或辯護人)，代理權限如下：

　　一、 委托人及受托人

　　委托人：

　　委托人(單位名稱)：___________

　　法定住所：_____________________

　　受托人：

　　委托他人代表自己行使自己的合法權益，委托人在行使權力時需出具委托人的法律文書，接下來是為大家精心收集的銀行授權委托書，供大家參考借鑒。

　　姓名：________ 性別：____

　　證件類型：______ 證件號碼：_________

　　二、 授權期限：

　　上述授權權限自____年___月___日開始，至____年___月___日終止。(最長不得超過3個月)

　　三、 特別聲明：

　　經我公司研究決定同意湖北___在貴行辦理開立基本賬戶。現授權委托___同志，身份證號碼：______，到貴行辦理開立賬戶事宜。

　　上述委托人為我單位(公司)員工，委托人在上述委托權限內的行為均為我單位(公司)的真實意思表示，我單位(公司)保證以上所寫內容完全屬實，對信息失真或因違反規定而造成的損失和后果，本單位愿意承擔一切責任。

　　委托人(公章)：

　　法定代表人或授權代理人(簽章)：

　　年 月 日

法人委托書最新 篇10

　　授權委托方：____公司

　　被授權委托方：(姓名，性別，身份證號)（單位名稱）

　　授權范圍：在 _______（單位）的 _______項目的.招投標業務中，產品范

　　圍限定在我司品牌的品類內，代表我公司聯絡、磋商、報名、接收及遞交相關招投標所需文件資料；參加投標、議價、談判及合同的執行、完成和售后服務；領取《中標通知書》及招標方認定的相關工作內容。

　　授權期限：_______（自12月1日至6月30日。）

　　或者（自12月1日至該項目中標產品采購期結束/采購合同履行完畢）

　　該被授權委托方代表我公司簽署的投標報送文件（須加蓋我公司公章才有效），我公司均予以確認。

　　授權委托方：____X公司(不加蓋公章無效)

　　聯系電話：_____________________

　　被授權委托方（蓋章簽名）：_____________________

　　聯系電話（手機）：____________________________

法人委托書最新 篇11

　　本授權委托書聲明：

　　本人(姓名)系 (投標單位名稱)的法定代表人，現授權委托 (單位名稱)的 (姓名)為我公司投標代理人，以本公司的.名義參加X學院圖書館20xx年學生作業本定點供應資格招標項目的投標活動。投標代理人在投標、開標、評標、協議談判過程中所簽訂的一切事務，我均以承認。代理人無權委托。

　　特此委托：

　　代理人： 性別： 年齡：

　　單位： 部門： 職務：

　　投標單位：(公章)

　　本委托書的有效期從簽字日起 天內有效。

　　授權日期： 年 月 日

法人委托書最新 篇12

　　公安局（縣級）：

　　本人，系xx公司法人代表，身份證號碼為：，因本工作繁忙不能前來辦理刻章業務，現委托我公司員工，其身份證號碼為，前去辦理刻章業務，望貴局給予辦理相關業務手續。特此委托！

　　委托人：（蓋手印）

　　受委托人：（蓋手印）

　　二〇xx年一月十一日

　　另外：

　　1、委托人、受委托人要身份證復印件（身份證復印件加注：復印件與原件一致）

　　2、不同的章需要不同的證明，如法人代表身份證、營業執照、機構代碼證、稅務登記證等

法人委托書最新 篇13

　　尊敬的x有限公司：

　　茲有x有限公司法人：（身份證號碼：）特授權委托（身份證號碼：）代表我公司全權處理供應項目招投標業務辦理及合同簽訂等相關事宜，由此產生的一切經濟責任和法律后果由我公司承擔。

　　授權期限：20xx年x月xx日至20xx年x月xx日。

　　特此授權委托。

　　公司名稱：x有限公司（蓋章）

　　法人簽字：（簽字或蓋章）

　　被授權人簽字：（簽字或蓋章）

　　20xx年xx月xx日

法人委托書最新 篇14

　　作為________________________________________________________項目招標。

　　在本授權范圍和期限內，被授權人實施的行為具有法律效力，并得到被授權人的認可。此授權期從_____________________________________開始。

　　代理人身份證：______________

　　授權單位（公章）

　　授權人：__________________

　　日期：__________

法人委托書最新 篇15

　　________公司法定代表人________，茲授權我公司經理________ (身份證________)為我公司全權代表，代表我公司全權辦理________具體工作，并簽署相關的文件、協議、合同和處理與本次轉讓活動有關的一切事宜。

　　被授權人簽署真跡如本授權書末所示。在授權范圍內，我單位對被授權人的簽名負全部職責。

　　授權委托時光____個月，被授權人簽署的文件(在授權書有效期內簽署的)不因授權的撤銷和到期而失效。

　　被授權人無轉委權。

　　附：

　　簽字真跡: ________

　　被授權人(印章) ________

　　法定代表人(印章) ________

　　委托人簽字________

　　單位蓋章________

　　______年____月____日

法人委托書最新 篇16

　　授權委托書申明:

　　我________(姓名)系 ________(公司名稱)的法定代表人，現授權委托我公司的________(姓名)為我公司代理人，以本公司的名義前來貴單位________(辦理事件)。代理人在此過程中所簽署的一切文件和處理與之有關的一切事務，我們均予以承認。

　　代理人無轉委托權。特此委托。

　　代理人:________性別:________年齡:____單位:________

　　部門:________ 職務:________ 代理人身份證號碼:________________

　　單位名稱(蓋章): 法定代表人(簽字): 代理人(簽字):

　　日期:X年X月X日

法人委托書最新 篇17

　　我公司對被授權人簽署的所有文件、協議及合同負全部責任。

　　在招標人收到撤銷本授權的通知以前，本授權書一直有效。被授權人簽署的所有文件、協議及合同(在本協議有效期內簽署的)不因授權的撤銷而失效。

　　被授權人不得轉授權。

　　被授權人簽名(章):________授權人簽名(章):________

　　職務:________職務:________

　　聯系電話:________________聯系手機:________________單位傳真:________________

　　公章

　　________________年________月________日

　　注:(1)本授權書必須由法定代表人本人簽署，不接受法定代表人的委托人(比如公司總經理、商務經理)的轉授權;

　　(2)若被授權人有兩名或兩名以上，如未特別聲明，則任一被授權人簽署的有關文件、協議、合同或處理的相關事務均應視為有效;

　　(3)每個投標人本項目只需填寫一份授權書;

　　(4)字體加黑部分為必須填寫的內容。

法人委托書最新 篇18

　　致公安局：

　　本人系法定代表人，因工作繁忙不能前來辦理勞動合同專用章刻章業務，特授權委托我司員工（身份證號碼：）辦理相關事務，請予接洽。

　　有效期為20xx年x月日至20xx年月日，代理人無轉委權。

　　特此委托！

　　申請單位：

　　授權人（法定代表人）簽名：

　　年月日

法人委托書最新 篇19

　　本授權委托書申明：我 _____(姓名)系_____(投標單位全稱)的法定代表人，現授權委托 _____(單位名稱)的_____(姓名)為我公司投標代理人，以本公司的名義參加東南大學 _____(項目名稱)的投標活動。代理人在開標、評標、合同談判過程中所簽署的一切文件和處理與之有關的一切事務，我均予以承認。

　　代理人無轉委權法人變更委托書。

　　特此委托。

　　法定代表人(簽字或蓋章)：

　　投標代理人(簽字)：

　　聯系電話：

　　投標單位蓋章

　　年 月 日

法人委托書最新 篇20

　　本授權書宣告，在下頭簽字的X公司、總經理、以法定代表人身份合法代表本單位(以下簡稱“投標人”)授權：為X公司的合法代理人，授權代理人在工程的招標中，以本單位的名義，并代表本人與貴單位進行磋商、簽署文件和處理一切與此事有關的事務。代理人的一切行為均代表本單位，與本人的'行為具有同樣的法律效力，本單位承擔代理人行為的全部法律后果。

　　代理人無權轉讓委托權。

　　本委托有效期限為本次招標活動終止之日。

　　投標人(蓋章)：X公司

　　法定代表人(簽字)：

　　代理人(簽字)：

　　日期： 年 月 日

　　投標人地址：

法人委托書最新 篇21

　　致______：

　　作為________________________________________________________項目招標。

　　在本授權范圍和期限內，被授權人實施的行為具有法律效力，并得到被授權人的認可。此授權期從_____________________________________開始。

　　代理人身份證：______________

　　授權單位（公章）

　　授權人：__________________

　　日期：__________

法人委托書最新 篇22

　　委托方（甲方）： 委托方（乙方）：

　　中山市物業管理有限公司 身份證號碼：

　　電話號碼： 電話：

　　代表人： 地址：

　　第一條：乙方委托甲方租用 小區 棟 房（鋪）（ 房 廳），建筑面積 平方米物業，租用租金為人民幣 元每月。

　　第二條：乙方委托甲方尋找出租房屋，乙方支付承租委托定金人民幣 元。

　　第三條：甲方帶乙方看房，若乙方避開甲方同出租人私下達成協議或同時另外委托其他中介公司，造成甲方損失，乙方賠償甲方人民幣 元，所付定金不退。

　　第四條：乙方和物業出租方簽訂的租賃合同，具體條款由雙方商定，甲方不予干涉；乙方簽署租賃合同并支付房租款的20%（最高不安超過人民幣300元）給甲方作為傭金后，本委托書自行失效。

　　第五條：其他約定：

　　第六條：本委托書一式兩份，雙方簽字后生效，同時具有法律效力。

　　甲方：中山市物業管理有限公司 乙方：

　　代表人： 委托人：

法人委托書最新 篇23

　　___________（受理單位名稱）：

　　茲有我司需辦理（辦理的'事項）等事務，現授權委托我司員工：___________性別：___________身份證號碼：___________前往貴處（司）辦理，望貴處（司）給予接洽受理為盼！

　　法人代表（簽字）：___________

　　單位（蓋章）：___________

　　茲委托譙海燕同志（5034508），職務___________，為我單位的委托代理人，授權該代理人前來你處撥付廣安職業技術學院后勤服務中心景觀房工程監理服務費等相關事宜。

　　委托權限：參與調解和簽署和解協議；參加法庭開庭；調查、提交有關證據；代書和代收法律文書；代為承認和放棄訴訟請求；代為變更訴訟請求、撤訴、提起反訴等。

　　委托人：___________

　　___________年___________月___________日

法人委托書最新 篇24

　　本授權委托書聲明：本人 (身份證： )，系 (單位名稱)的法定代表人，現授權委托本公司的(身份證號：)代表本人全權處理 (公司名稱)在中國郵政儲蓄銀行股份有限公司十堰市分行的貸款事宜并簽署相關文件

　　委托期限至 止

　　特此委托。

　　單位名稱(蓋章)：

　　法定代表人(蓋章或簽字)：

　　X年10月28日

法人委托書最新 篇25

　　茲因委托人與___________簽訂___________，辦理_______________事項，現委托___________為全權代表，與對方簽訂有關文件，處理有關問題，辦理有關公證事項。由此在法律上所產生的權利和義務，均由委托人全部享受和承擔。

　　委托人(法定代表人)

　　(簽名或蓋章)

　　____年____月____日

法人委托書最新 篇26

　　安陽市鑫源化工機械設備有限責任公司：特授權我公司，代表本公司就貴單位避難硐室等井下裝修項目的合同簽訂及執行等完全有效，具備法律效力，授權人承擔相應責任與義務。

　　授權代表簽字：(蓋章)

　　代理人簽字：(蓋章)

　　法人代表授權委托書有效期20xx年x月x日至20xx年x月x日

　　責任公司

　　20xx年x月x日

法人委托書最新 篇27

　　______________（受理單位名稱）：

　　茲有本人司需辦理（辦理的事項）等事務，現授權委托本人司員工：___性別：__身份證號碼：_________________前往貴處（司）辦理，望貴處（司）給予接洽受理為盼！

　　法人代表（簽字）：________

　　（單位名稱）（蓋章）

　　_______年____月____日

法人委托書最新 篇28

　　致：x公司

　　我單位現委托(姓名)作為我單位合法委托代理人，授權其代表我單位進行

　　該委托代理人的授權范圍為：代表我單位與你們進行磋商、簽署文件和處理x活動有關的事務。在整個過程中，該代理人的一切行為，均代表本單位，與本單位的行為具有同等法律效力。

　　本單位將承擔該代理人行為的全部法律后果和法律責任。代理人無權轉換代理權法人變更委托書。

　　特此委托。

　　委托人：

　　20xx年xx月xx日

法人委托書最新 篇29

　　本授權委托書聲明：本人 （身份證：），系 （單位名稱）的法定代表人，現授權委托本公司的（身份證號：）代表本人全權處理 （公司名稱）在中國郵政儲蓄銀行股份有限公司十堰市分行的貸款事宜并簽署相關文件

　　委托期限至 止

　　特此委托。

　　單位名稱（蓋章）：

　　法定代表人（蓋章或簽字）：

　　20xxx月x日

法人委托書最新 篇30

　　__________:

　　我單位中國建設第六工程局有限公司廣西興安至桂林高速公路土建工程項目經理部，因賬戶到期需要重新開戶。現在授權__________代表我單位辦理項目部銀行開戶。因項目部賬戶開立、使用、注銷、變更等引起的法律糾紛，由我單位負責。

　　委托代理人:__________

　　授權人:__________

　　委托單位:__________

　　委托代理人:__________

　　20__________年8月16日

法人委托書最新 篇31

　　委托人：村組村民

　　受托人：村組組長為了發展農業產業，搞活農村經濟，現本人自愿將所承包土地的承包經營權出租事宜委托

　　一、委托出租土地面積及方位：面積為位于

　　二、委托代理及出租期限：自月日至年月日止。

　　三、委托權限：

　　1、在委托代理期限內，代理我所承包土地的承包經營權出租給第三方，并委托你上報村委會，由村民委員會與第三方（承租方）簽訂土地承包經營權租賃合同。

　　2、向第三方收取不低于元每年每畝的出租費，并按時全額由村民委員會支付委托人。

　　3、該土地若征用，其土地征用補償費、農業人口安置補助費及國家下撥的糧食直補費由委托方（即農戶業主）：青苗補償費由租用經營方所有。

　　4、在出租期內，第三方租用后，必須保證土地用作發展種植、養殖等高效農業項目的使用。在此前提下，我保證不對其合法經營進行任何形式的干涉，或任意借口刁難阻攔，由此造成的一切后果由委托人承擔。

　　本委托書一式肆份，雙方各執一份，有關部門存檔二份，簽字即生效。

　　委托人（農戶）： 受托人：

　　電話： 電話：

　　年 月 日 年 月 日