個人授權委托書（精選31篇）

個人授權委托書 篇1

　　授權委托書

　　委托人姓名：

　　身份證號碼：

　　受委托人姓名：

　　身份證號碼：

　　本人現持有 公司 %股權，特委托為我的代理人，以本人名義辦理如下事項：

　　一、將本人占該公司 %股權以人民幣 萬元轉讓給 ，簽署股權轉讓協議及相關文件。

　　二、代表本人參加股東會決議，行使股東表決權，并在股東會決議簽名。

　　三、辦理股東變更的工商登記、稅務等相關手續，并簽署相關法律文件。

　　四、辦理與股權轉讓相關的其他手續。

　　委托期限：股權轉讓項下事宜辦理完畢為止。

　　受托人在其上述權限、期限范圍內依法簽署的有關文件，委托人 均予以承認，并自愿承擔相應的法律責任。

　　委托人(簽字并捺印)：

　　年 月 日

個人授權委托書 篇2

　　委托人：_ 性別：_ 身份證號碼：

　　住址：

　　代理人：__單位：廣東眾誠律師事務所__ 職務：

　　代理人：_ 單位：__ 職務：

　　現授權委托上列代理人為我與

　　糾紛一案，作為我方訴訟代理人。茲授予代理人行使下列權利：

　　一、實體權益的授權

　　1、代為實施、承認全部(或部分)訴訟請求;

　　2、代為放棄、變更訴訟請求;

　　3、代為調解、和解。

　　二、訴訟程序上的授權

　　1、代為起訴、應訴、反訴、上訴、撤訴;

　　2、代為申請回避、舉證、發表代理意見;

　　3、代為申請財產保全和證據保全;

　　4、代為申請執行、復議、聽證;

　　代理人有權轉委托(僅限轉委托他人到法院送、收與本案有關的材料)。

　　代理人行使上述權限的期限是自簽字授權之日起至本案_ 止。

　　授權委托人：

個人授權委托書 篇3

　　編號： 0 0 0 0 0 0 Q 0 0 2 6 7

　　授權委托書中國平安人壽保險股份有限公司/平安養老保險股份有限公司：

　　本人 ( 姓名 ) ( 身份證件號碼 ) 系 囗被保險人之法定代理人 囗指定受益人 囗繼承人囗其他單位(保單號)下所載之：囗被保險人現根據貴公司規定全權委托在 年 月 日至先生/小姐(身份證件號碼：

　　年 月)日持本授權人身份證件,以本人名義前往貴公司就本合同辦理囗理賠 囗 給付申請 囗 退保申請 囗 退費申請 囗代領保險金 囗其他受托人聲明：

　　第一、 受托人保證授權人的簽名為親筆簽名，如有糾紛，受托人自愿承擔相應責任; 第二、受托人在授權有效期內代為辦理委托，嚴格遵循授權人的真實意愿，所實施的行為如超出授權范圍， 受托人自愿承擔相應責任。

　　授權人簽名：

　　受托人簽名：

　　授權人證件號碼：

　　受托人證件號碼：

　　聯系電話：

　　聯系電話：

個人授權委托書 篇4

　　委托人：

　　聯系電話：

　　受委托人：

　　姓名：________ 關系：_______ 聯系電話：_____________________

　　姓名：_______ 關系：_______ 聯系電話：_____________________

　　委托人與___________________________________欠付______________款項人民幣______________________________________________________________________(￥)事宜，依據有關法律規定，現委托______________作為合法代理人，受委托人根據委托人提供的有關債權資料，全權代理委托人解決欠款問題，請當事人予以支持配合為謝。

　　委托期限：自本委托書簽發生效之日起至 年 月 日止。

　　委托人簽名：

個人授權委托書 篇5

　　甲方(委托方)：

　　乙方(受托方)：

　　甲方于 年 月日將其房屋委托乙方進行出租及管理。為進一步明確對甲方所屬產權房屋及相關設施設備的租賃范圍和日常管理的內容，經甲乙雙方友好協商，現明確甲方房屋租賃授權委托的具體事項如下：

　　一、委托事項甲方授權乙方全權行使以下房屋的出租和經營管理權力。

　　二、房屋基本情況

　　1.房屋名稱：

　　2.座落位置：

　　3.建筑面積：

　　4.房屋用途：

　　5.具體樓層：

　　三、委托權限

　　1.房屋的出租和日常管理;

　　2.房屋的物業管理;

　　3.房屋的相關設施設備的維護與管理;

　　4.法律法規規定由房屋產權方負責管理的其它事項。

　　四、經甲乙雙方簽字蓋章后，該委托授權書即生效

　　甲方(蓋章和簽字)： 乙方(蓋章和簽字)：

　　身份證號：

　　電話：

　　房產證號：

　　身份證號： 電話：

　　___年___月___日 ___年___月___日

　　]甲方(委托方)：

　　乙方(受托方)：

　　甲方于 年 1 1月 1 日將其房委托乙方進行出租及管理。為進一步明確 對甲方所屬產權房屋及相關設備的租賃范圍和日常管理的內容，經甲乙雙方友好協商，現明確甲方房屋租賃授權委托的具體事項如下：

　　一、委托事項甲方授權乙方全權行使以下房屋出租和經營管理權力。

　　二、房屋基本情況 1.房屋名稱：住宅房 2.座落位置：南京市鼓樓區童家山 2 號 12 棟 40l 室 3.建筑面積：60 4.房屋用途：出租5.具體樓層：4/7

　　三、委托權限 1.房屋的出租和日常管理; 2.房屋的物業管理; 3.房屋的相關設施設備的'維護與管理;4.法律法規規定由房屋產權方負責管理的其它事項。

　　四、委托期限委托期限為 24 月，經甲乙雙方簽字蓋章后，從 年1 1月 1 日起至 年 10 月 31 日止。

　　甲方(蓋章和簽字)：乙方(蓋章和簽字)：

個人授權委托書 篇6

　　委托人: 白 性別: 女 出生日期: 身份證編號: 暫住證號: 住址: 被委托人: 汪 性別: 男 出生日期: 身份證編號: 暫住證號: 住址:

　　委托原因及事項: 本人工作繁忙,不能親自辦理相關手續,特委托____________作為我的合法代理人全權代表我辦理相關事項, 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,承擔相應的法律責任.

　　委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.

　　委托人有轉委托權.

　　委托人: 年 月 日

個人授權委托書 篇7

　　委托人：

　　法定代表人或授權代理人： 住所：

　　電話：

　　受托人：

　　法定代表人或授權代理人： 住所：

　　電話：

　　鑒于委托人與受托人于 年 月 日簽署的《 合同》。為了合同便于執行，由委托人特向受托人出具本《全權授權委托書》，授權受托人代理委托人全權處置《 合同》項目下的 。具體授權如下：

　　一、受托人即全權代理委托人處置《 合同》項目下的 ，包括但不限于出售、出租等。

　　二、委托人承擔受托人在處置 過程中所發生的一切費用。

　　三、授權委托期限： 年 月 日至 年 月 日。

　　四、受托人無權轉委托。

　　五、受托人在代理權限內簽署的一切相關文件委托人均予以承認。

　　委托人（公章）：

　　法定代表人

　　或授權代理人：

　　簽訂日期：

　　委托人（公章）： 法定代表人 或授權代理人： 簽訂日期：

個人授權委托書 篇8

　　致：

　　茲授權 ，代表我公司前來與貴司簽

　　署貴我雙方之間的《 合同》(該合同一式 份;

　　合同標的為 ;合同金額大寫為人民

　　幣，小寫為。

　　簽約日期為)。

　　授權期限：自年 月 日起至上述合同簽署完畢時

　　止。

　　被授權人無轉委托權。

　　有限公司

　　年 月日

個人授權委托書 篇9

　　委托人： ;身份證號碼： ;聯系電話 .受托人： ;身份證號碼： ;聯系電話 .

　　就宜賓市金宏房地產開發有限責任公司名下位于宜賓市翠屏區沿江路與宜賓市翠屏區上江北鐵肩街金宏小區部分房產抵押借款事宜，委托人對受托人授權如下：

　　1、 授權受托人代理委托人向各大銀行，金融，證券等機構申報抵押借款的全部相關手續;

　　2、授權受托人代理委托人根據中華人民共和國關于抵押借款的所有相關法律規定辦理各類金融銀行結構申報抵押貸款的全部流程。本授權委托書自委托人簽字之日生效。

　　委托人(簽字)：受托人(簽字)：

　　年 月 日

個人授權委托書 篇10

　　____________有限公司法人授權委托書第號聯系單位：

　　受委托人：(性別：年齡：職務：)委托范圍：聯系、洽談工程業務，參加招投標事宜。委托權限：在委托范圍內，依照國家有關法律、法規及法定程序全權處理。委托期限：年月日至年月日年月日

　　____________有限公司法人授權委托書第號

　　茲有我單位同志(性別：年齡：職務：)代表我方與貴單位聯系、洽談及建設工程業務。法人授權委托書委托范圍：聯系、洽談、建設工程業務。

　　授權權限：在委托范圍內，依照國家有關法律、法規及法定程序全權處理。有效期限：年月日至年月日代理人無轉委托權，特此委托!

　　此致

　　敬禮

　　法人單位(蓋章)

　　法人代表(蓋章)

　　年月日

個人授權委托書 篇11

　　委托人： 性別： 出生年月： 年 月 日

　　有效身份證件類別：

　　有效身份證件號碼：

　　聯系電話：

　　受托人： 性別： 出生年月： 年 月 日

　　有效身份證件類別：

　　有效身份證件號碼：

　　聯系電話：

　　與委托人關系：

　　委托人因不能親自來 _____醫院 醫院辦理《出生醫學證明》領取事宜，特委托受托人 代理本人領取嬰兒姓名為 的《出生醫學證明》。

　　凡由受托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。

　　委托期限自委托人簽署授權委托書之日起至受托人領取《出生醫學證明》之日止。

　　委托人簽名： 受托人簽名：

　　年 月 日 年 月 日

個人授權委托書 篇12

　　委托人：性別：出生日期：身份證編號：暫住證號：住址：被委托人：性別：出生日期：身份證編號：暫住證號：住址：委托原因及事項：本人_________準備購買______________________________房屋(房產證號為：_____________)，現因本人工作繁忙，不能親自辦理相關手續，特委托____________作為我的合法代理人全權代表我辦理如下事項：

　　1：代為辦理該房產立契過戶，稅務登記及與之相關的一切手續

　　2：代為領取房產證

　　3：代為簽署與交易有關的合同文件等

　　4：代為辦理銀行放款手續及貸款資金的劃轉，解凍等與之相關的一切手續對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我均予以認可，承擔相應的法律責任.委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止委托人有轉委托權

個人授權委托書 篇13

　　中國農業銀行股份有限公司：

　　茲授權______________同志(身份證號碼：____________________)代表本人為我單位在貴行辦理(□賬戶開立 □賬戶變更□賬戶撤銷 □印鑒預留 □印鑒變更□印鑒掛失)及其他(必須注明具體委托事項)_______________________________手續，授權有效期為_________________________________。本人承諾所提供證明材料真實有效，該代理人在辦理上述授權事項時所產生的民事責任由本單位承擔。

　　授權單位(行政公章)：

　　法定代表人(或單位負責人)(簽章)：

　　說明：1、授權委托事項須填寫清楚，涂改無效;

　　2、此委托書提交開戶銀行作為證明材料。

　　簽發日期：年月 日

個人授權委托書 篇14

　　委托人：

　　性別：

　　身份證號：

　　被委托人：

　　性別：

　　身份證號：

　　本人工作繁忙，不能親自辦理的相關手續，特委托____________作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。

　　委托人：

　　委托期限：_____年_____月_____日

個人授權委托書 篇15

　　委托人： 身份證號碼： 聯系電話：

　　受托人： 身份證號碼： 聯系電話：

　　就證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡稱“證券清理組”)個人債權人申報登記債權的事宜，委托人對受托人授權如下：

　　1、授權受托人代理委托人向證券清理組提交并接收申報債權的有關資料;

　　2、授權受托人代理委托人根據《證券股份有限公司債權登記公告》的規定辦理向證券清理組申報登記債權的其他事宜。

　　本授權委托書自委托人簽字之日生效。

　　委托人(簽字)：

　　受托人(簽字)：

　　年 月 日

個人授權委托書 篇16

　　委托人：

　　姓名：_先生 性別：男 身份證號：

　　受托人：

　　姓名： _先生 性別：男 身份證號：

　　我擁有位于 __ 市 __ 區 _ 路 _ 花園_棟_號的房產，現委托 _先生 為我的代理人，代理人可以我的名義在代理期限： 20__ 年_ 月 _日至 20__年 _ 月_日內，代理如下事項：

　　一、全權辦理出租上述房產有關手續，代為簽署上述房產租賃合同、收取租金，代理人有權選擇承租方并確定租賃價格。

　　二、管理上述房產，代為支付該房產有關水、電、物業管理、煤氣、有線電視、電話、網絡以及相關費用。

　　三、以上述房產為抵押辦理貸款，代為簽署借款合同、抵押合同等以及借款借據及其它相關文件，收取借款款項。

　　四、到國土部門辦理上述房產的抵押登記手續。

　　五、全權辦理提前還清上述房產貸款(即贖樓)手續，代辦抵押登記注銷手續、領取房地產證等產權證明，有權遞件、取件，在有關文件上簽字。

　　六、全權辦理上述房產的有關轉讓手續，代為簽署房產轉讓合同并收取售房款，在有關文件上簽字。

　　七、辦理上述房產的房款資金監管協議及收取資金監管協議中的房款，簽署相關文件。

　　八、到國土部門查詢上述房產產權資料、辦理過戶登記等手續。

　　九、全權辦理所轉讓上述房產的水、電、物業管理、煤氣、有線電視、電話、網絡費以及其它相關過戶、銷戶手續。

　　委托代理人在其權限范圍及代理期限內簽署的一切有關合法文件及辦理的相關手續，我均予承認。

　　委托代理人(有/無)轉委托權。

　　委托人(簽字、按指印)：

　　年 月 日

個人授權委托書 篇17

　　委 托 人： 身份證號：

　　被委托人： 身份證號：

　　委托事項：代為申請頒發委托人的報關員資格證書

　　委托權限(請在以下方框內打勾)：

　　□代為提交有關材料

　　□代為簽收有關法律文書及送達回證

　　□其它：

　　委托時限：自 年 月 日至 年 月 日

　　委 托 人：

　　被委托人：

　　委托日期： 年 月 日

　　詳細版:

個人授權委托書 篇18

　　受委托人姓名：受委托人身份證號碼：現委托上列受委托人在我與作為我的訴訟代理人。

　　代理人_的代理權限為：

　　代為提起訴訟;代為答辯;代為承認、放棄、變更訴訟請求;代為調查收集證據;代為出庭參加訴訟;代為調解;代為和解;代收法律文書。

　　委 托 人(簽字)：

　　受委托人(簽字)：

　　二O 一六 年 七 月 一 日

個人授權委托書 篇19

　　授 權 書

　　此授權書有即日，即2019年 月 日起生效。

　　現正式委托授權 代表本公司/人追收有關

　　以上授權權限為全部(包括調解、協議和訴訟。)

　　謹 此 聲 明

　　一切需依合法途徑追收所有欠款項，如有任何違反現行的法例及法規所產生的一切刑事責任及未經本人同意之任何費用，一概與本人無關。

　　授權人簽署 承托人簽署

個人授權委托書 篇20

　　委托人： 身份證號碼：

　　受托人： 身份證號碼：

　　本人工作原因,不能親自去你處辦理未婚證明的相關手續,特委托____________作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項,對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任.

　　委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.

　　委托人(簽字)：

　　法定代表人授權委托書是企業法人委托他人代為某種法律行為的法律文書。法定代表人因事不能親自為某種行為時，可以通過授權委托方式，指派他人去辦理。這時，就需要制作法定代表人授權委托書，被委托人在授權的范圍進行活動，對委托人直接產生法律效力。

　　受托人(簽字)： 年 月 日

個人授權委托書 篇21

　　委托人(之父)

　　根據《中華人民共和國刑事訴訟法》的規定，特聘請(律師姓名或公民姓名)為 (犯罪嫌疑人或被告人)提供法律幫助(或辯護)。

　　本委托書有效期限自即日起至 本案偵查階段結束 (或本案審查起訴階段結束等)止。

　　委托人：

　　年 月 日

　　填寫說明：

　　1.首部。

　　寫明標題“授權委托書”。

　　2.正文。

　　(1)寫明聘請某人為法律幫助者或辯護人。受托人為律師的，應寫明其姓名和所在的律師事務所的名稱。刑事案件的法律幫助權和辯護權是法定的，因此無需在授權委托書中寫明。

　　(2)寫明授予權利的期限。

　　3.尾部。

　　委托人簽名，注明時間。本委托書一式三份，委托人、受托人各執一份，交司法機關一份。

個人授權委托書 篇22

　　__司

　　現委托下述受委托人在我單位與貴公司辦理貨款(合同號：__結算事項中，作為我單位的代理人，代理與貴公司辦理銀行轉賬支票、承兌匯票等貨款結算的手續。

　　附：受委托人簽名：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　電話：

　　委托單位：___蓋 章)

　　法定代表人： (簽 名)

　　日期：

個人授權委托書 篇23

　　委托人 身份號碼

　　受托人 身份號碼

　　現全權授權受托人處理 欠款債務人的調查與催款的相關事宜。債務人還款直接匯入我指定銀行賬戶或者收取現金，受托人不接受債務人還款事項。

　　特此委托

　　授權人簽：

　　年 月 日

個人授權委托書 篇24

　　授 權 委 托 書

　　委托人:

　　住址：廣州市黃埔蘿崗九龍鎮佛塱村 經濟合作社

　　受托人: 工作單位： 廣東高義律師事務所 職務：律師聯系電話：

　　地址： 廣州黃埔區大沙東路403號步東商務中心A808房

　　受托人:工作單位： 廣東高義律師事務所 職務：律師聯系電話：

　　地址： 廣州黃埔區大沙東路403號步東商務中心A808房

　　現委托上列受托人在本社本村與 糾紛一案中，作為我方的_ __代理人。受托人不得損害委托人的利益。

　　代理人劉斌的代理權限為：承認、變更訴訟或仲裁請求、進行和解、調解，提出反訴或者上訴、代為申請執行、代為簽收法律文書、代為辦理九龍鎮佛塱大隊經濟社外嫁女 經濟社社員資格確認、復議及行政訴訟一審、二審、強制執行、行政確認、社員資格確認成功后第一次全額分紅、補貼款執行到位的相關事宜。

　　代理人廣東高義律師事務所其他持證律師 的代理權限為：承認、變更訴訟或仲裁請求、進行和解、調解，提出反訴或者上訴、代為申請執行、代為簽收法律文書、代為辦理外嫁女佛塱大隊經濟社 社員資格確認、復議及行政訴訟一審、二審、強制執行、行政確認、社員資格確認成功后第一次全額分紅、補貼款執行到位的相關事宜。

　　委托人： （簽名或蓋章）

　　20xx年月日

個人授權委托書 篇25

　　委托人：________身份號碼：________________

　　受托人：________身份號碼：________________

　　現全權授權受托人處理欠款債務人的調查與催款的相關事宜。債務人還款直接匯入我指定銀行賬戶或者收取現金，受托人不接受債務人還款事項。

　　特此委托

個人授權委托書 篇26

　　茲委托__志(身份證號碼：_____)負責我公司產品的銷售和結算工作，請將我公司貨款轉入以下開戶行帳號內，由此產生的一切經濟責任和法律后果由我公司承擔，與貴公司無關。

　　若有變動，我公司將以書面形式通知貴公司，如果我公司未及時通知貴公司，所造成的一切經濟責任和法律后果由我公司承擔!

　　特此申明!

　　授權有限期：200__月_日—200__月_日

　　戶名：(電腦打印，不可手寫)

　　帳號：(電腦打印，不可手寫)

　　開戶行：(電腦打印，不可手寫)__銀行__支行

　　公司名稱：

　　法人代表簽字：(親筆簽/私章)

　　20__年_月_日

個人授權委托書 篇27

　　本文系列之一個人授權委托書范文，你可能需要。

　　委托人： 身份證號碼：

　　受托人： 身份證號碼：

　　本人工作原因,不能親自去你處辦理未婚證明的相關手續,特委托____________作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關事項,對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任.

　　委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.

　　委托人(簽字)：

　　法定代表人授權委托書是企業法人委托他人代為某種法律行為的法律文書。法定代表人因事不能親自為某種行為時，可以通過授權委托方式，指派他人去辦理。這時，就需要制作法定代表人授權委托書，被委托人在授權的范圍進行活動，對委托人直接產生法律效力。

　　受托人(簽字)： 年 月 日

個人授權委托書 篇28

　　委托人姓名： 證件號碼： 電話： 受托人姓名： 證件號碼： 電話：

　　本人因 ，不能到貴行辦理 業務，特委托 作為我的代理人全權代表我辦理此項業務，我的存款賬戶賬/卡號： 。

　　委托人委托受托人與 支行辦理業務中，受托人作為辦理此業務的全權代理，由此授權業務引發的一切后果責任及經濟糾紛均由委托人本人自行承擔，與辦理業務的銀行無關。

　　委托期限：自簽字之日起至上述業務辦完為止，單次有效。

　　委托人(簽字)： 受托人(簽字)：

　　年 月 日 年 月 日

　　上述業務由銀行2名工作人員親自與委托人(地點： )、受托人(地點： )面見，真實無虛假，如發生違規行為，愿承擔相應責任。

　　銀行面見人簽章(委托)：

　　銀行面見人簽章(受托)：

　　經辦部門(網點)公章：

　　年 月 日

個人授權委托書 篇29

　　我公司承擔的貴公司變壓器分廠西廠區改造工程正在施工，山東魯能超越電氣有限公司預付我公司工程款30萬元(叁拾萬元整)，現授權委托徐孝武同志對預付工程款進行結算。

　　徐孝武身份證號：;工程預付款完成后，雙方合同進行下一步覆行，由此產生的債權等一切法律糾紛，由我公司與徐孝武進行協調解決，與山東魯能超越電氣有限公司無關。

　　特此證明

　　臨沂永恒建筑集團有限公司

　　20__年11月31日

個人授權委托書 篇30

　　委托人：性別：年齡：

　　現住址：(公民個人用)

　　身份證號碼：聯系電話：

　　受委托人：

　　工作單位：

　　委托人與糾紛一案，依

　　法委托受委托人作為訴訟代理人。

　　代理權限為：

　　1、一般代理;

　　2、全權代理(代為承認、變更、放棄訴訟請求、代為參與調解、

　　提起上訴、代領法律文書等)

　　代理期限：自年月日起至止。

　　委托人：年月日

　　授權委托書

　　委托人:姓名：受委托人：姓名：工作單位：

　　職務：

　　姓名：工作單位：

　　職務：

　　現委托上列受委托人在我與因糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。

　　代理人的代理權限為：

　　代理人的代理權限為：

　　特此委托

　　委托人：

　　年月日

　　附：

　　代理人：住址：

　　電話：

　　代理人：住址：

　　電話：

　　注：1、授權委托書須由委托人簽名或蓋章，并說明委托事項和權限方有效。訴訟代理人代為承認、放棄或者變更訴訟請求、進行和解、提起反訴或者上訴，必須有被代理人的特別授權。

　　2、訴訟代理權限發生變更或解除，當事人應當書面告知人民法院，并由人民法院通知對方當事人。

　　3、此書一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托人遞交人民法院。

個人授權委托書 篇31

　　授權委托書

　　委托人： 性別：x 身份證號：

　　被委托人： 性別：x 身份證號：

　　本人工作繁忙，不能親自辦理 的相關手續，特委托____________作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件，我均予以認可，并承擔相應的法律責任.

　　委托期限：

　　委托人：

　　年 月 日