政府委托代建合同_政府委托代建合同樣本（精選3篇）

政府委托代建合同_政府委托代建合同樣本 篇1

　　項(xiàng)目名稱:

　　項(xiàng)目委托單位:

　　項(xiàng)目代建單位:

　　項(xiàng)目使用單位:

　　委托代建合同書:

　　委托單位:

　　代建單位:

　　使用單位:

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《浙江省政府投資項(xiàng)目實(shí)施代建制管理規(guī)定》,為保證政府投資建設(shè)代建項(xiàng)目的順利實(shí)施,充分發(fā)揮政府投資效益,嚴(yán)格控制投資概算,經(jīng)委托單位代建單位與使用單位三方協(xié)商同意,簽訂本合同。

　　一、項(xiàng)目概況

　　項(xiàng)目名稱

　　項(xiàng)目總投資: (萬元)(以批準(zhǔn)的投資概算為準(zhǔn),含土地、建安工程費(fèi)用及相關(guān)政策)

　　建設(shè)地點(diǎn):

　　建設(shè)規(guī)模:

　　建設(shè)內(nèi)容:

　　二、代建方式和內(nèi)容

　　1、代建方式(①全過程代理,②前期工作代理,③建設(shè)實(shí)施代理)

　　2、代建內(nèi)容

　　①前期工作代理內(nèi)容:組織項(xiàng)目可研、工程勘察、初步設(shè)計編制,辦理可研報告、初步設(shè)計、土地征用、拆遷、環(huán)保、消防等手續(xù)。②組織建設(shè)實(shí)施代理內(nèi)容:施工圖設(shè)計、施工、監(jiān)理、設(shè)備材料選購年度計劃、工程規(guī)劃許可證、施工許可證、消防、園林綠化、市政等手續(xù),工程合同的洽談與簽訂;投資計劃、用款計劃申請;工程中間驗(yàn)收、編制工程決算報告、施工驗(yàn)收、資產(chǎn)交付等。③全過程代建是指包含以上兩方面的代理內(nèi)容。

　　三、代建項(xiàng)目管理目標(biāo)

　　投資控制金額: (萬元)(以代建單位投標(biāo)報價為準(zhǔn))

　　工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):

　　代建管理期限(合同簽約后): 個日歷天

　　四、代建管理費(fèi)

　　費(fèi)率(按項(xiàng)目投資的): %金額(大寫): 元人民幣￥: 元

　　五、本合同由以下文件組成:

　　1、三方認(rèn)可的有關(guān)工程的變更、洽商等書面文件或協(xié)議修正文件

　　2、委托代建合同書

　　3、專用合同條款

　　4、通用合同條款

　　5、中標(biāo)通知書

　　6、投標(biāo)文件及其附件

　　7、招標(biāo)文件及其附件

　　8、初步設(shè)計文件審查批復(fù)文件

　　9、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及有關(guān)技術(shù)文件

　　構(gòu)成本合同的文件若存在歧義或不一致時,則按上述排列進(jìn)行解釋。

　　六、本合同中的有關(guān)詞語含義與本合同[第二部分 通用合同條款]中賦予它們的定義相同。

　　七、委托單位承諾,遵守本合同中的各項(xiàng)約定,為代建單位提供項(xiàng)目建設(shè)的必要條件。

　　八、代建單位承諾,遵守本合同中的各項(xiàng)約定,按照代建成工作范圍和內(nèi)容,承擔(dān)代建任務(wù)。

　　九、使用單位承諾,遵守本合同中的各項(xiàng)約定,協(xié)助代建單位完成代建工作。

　　十、本合同一式 份,具有同等法律效力,三方個執(zhí) 份。 委托單位:(簽章) 法定代表人:(簽章)

　　代建單位:(簽章) 法定代表人:(簽章)

　　使用單位:(簽章) 法定代表人:(簽章)

　　本合同簽于 年 月 日

　　第一部分 通用合同條款第一章 詞語定義、適用的法律法規(guī)、語言

　　第一條 詞語定義

　　下列詞語除專用合同條款另有約定外,應(yīng)具有本條所賦予的定義:

　　第二條 建設(shè)工程委托代建合同適用的法律是指國家的法律、行政法規(guī),以及專用合同條款中約定的部門規(guī)章或工程所在地的地方法規(guī)、地方規(guī)章。

　　第三條 本合同文件使用漢語語言文字書寫、解釋和說明。如專用條件約定使用兩種以上(含兩種)語言文字時,漢語應(yīng)為解釋和說明本合同的標(biāo)準(zhǔn)語言文字。

　　第二章 各方的(合同)權(quán)利

　　委托單位權(quán)利

　　第四條 委托單位有權(quán)對代建項(xiàng)目進(jìn)行稽查,對違規(guī)和為予以糾正。

　　第五條 委托單位有權(quán)對因技術(shù)、水文、地質(zhì)等原因造成的設(shè)計變更進(jìn)行核準(zhǔn)。

　　第六條 委托單位有權(quán)要求代建單位賠償因擅自變更建設(shè)內(nèi)容,擴(kuò)大建設(shè)規(guī)模、提高建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),致使工期延長、投資增加或工程質(zhì)量不合格所造成的損失。

　　第七條 委托單位有權(quán)要求代建單位更換不稱職的項(xiàng)目部工作人員。

　　代建單位權(quán)利

　　第八條 代建單位根據(jù)委托單位和使用單位的授權(quán)以及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定、享有以下項(xiàng)目建設(shè)的組織、管理及協(xié)調(diào)權(quán):

　　(1)根據(jù)初步設(shè)計的批復(fù)及有關(guān)規(guī)定選擇專業(yè)工作單位,并與其簽訂合同。

　　(2)管理各類承包合同,并按規(guī)定向承包人支付承包費(fèi)。

　　(3)對項(xiàng)目建設(shè)資金的使用進(jìn)行管理。

　　(4)與有關(guān)單位商定處理保修、返修內(nèi)容和費(fèi)用。

　　(5)進(jìn)行項(xiàng)目各參與方的協(xié)調(diào)工作。

　　第九條 代建單位有權(quán)拒絕委托單位和使用單位提出的本合同約定之外的要求。

　　第十條 代建單位有權(quán)取得代建報酬,并有權(quán)按專用合同條款約定從項(xiàng)目投資節(jié)余額中提取獎酬金。

　　使用單位權(quán)利

　　第十一條 使用單位有權(quán)對代建項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督,并向委托單位反映各種問題。

　　第十二條 使用單位有權(quán)對工程變更內(nèi)容提出意見。

　　第十三條 使用單位有權(quán)對委托單位核準(zhǔn)的變更結(jié)果進(jìn)行申訴上報。

　　第三章 各方的(合同)義務(wù)

　　委托單位義務(wù)

　　第十四條 委托單位應(yīng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)代理人、使用單位及與代建項(xiàng)目有關(guān)的各政府行政主管部門的關(guān)系。

　　第十五條 委托單位應(yīng)監(jiān)督和指導(dǎo)代建項(xiàng)目的建設(shè)實(shí)施,并組織代建項(xiàng)目的竣工驗(yàn)收和移交。

　　第十六條 委托單位應(yīng)按專用合同條款約定向代建單位核撥建設(shè)資金和代建項(xiàng)目管理費(fèi)。

　　第十七條 委托單位應(yīng)在專用合同條款約定內(nèi)就代建單位書面提交并要求作出決定的一切事宜給予書面答復(fù)。

　　第十八條 委托單位應(yīng)授權(quán)一名聯(lián)系人負(fù)責(zé)本項(xiàng)目的聯(lián)絡(luò)工作 第十九條 委托單位應(yīng)在代建工作完成后,組織對代建單位進(jìn)行客觀、全面、公正的績效評價。

　　代建單位義務(wù)

　　第二十條 代建單位在履行本合同義務(wù)期間,應(yīng)遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)、維護(hù)委托單位和使用單位的合法權(quán)益。

　　第二十一條 代建單位在簽訂代建合同的同時,應(yīng)按專用合同條款約定向委托單位提交銀行履約保函。

　　第二十二條 代建單位應(yīng)組建能夠滿足本項(xiàng)目代建管理服務(wù)需要的項(xiàng)目管理部,按照代建工作范圍和內(nèi)容完成代建工作,并按專用合同條款約定向委托單位匯報代建工作進(jìn)展,將匯報材料抄送使用單位。

　　第二十三條 代建單位應(yīng)按批準(zhǔn)的建設(shè)規(guī)模、建設(shè)內(nèi)容和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施組織管理,嚴(yán)格控制項(xiàng)目投資,確保工作質(zhì)量,按期交付使用。代建單位不得在實(shí)施過程中利用洽商或者補(bǔ)簽其他協(xié)議隨意變更建設(shè)規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、建設(shè)內(nèi)容和投資額。因技術(shù)、水文、地質(zhì)等原因必須進(jìn)行設(shè)計變更的,應(yīng)由設(shè)計單位填寫設(shè)計變更單,并經(jīng)監(jiān)理單位、施工單位簽署意見后,由代建單位報委托單位核準(zhǔn)。

　　第二十四條 代建單位應(yīng)按有關(guān)規(guī)定選擇專業(yè)工作單位,并接受委托單位和使用單位監(jiān)督。

　　第二十五條 代建單位應(yīng)根據(jù)項(xiàng)目進(jìn)度需要,向委托單位提出投資計劃申請。

　　第二十六條 代建單位應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)基本建設(shè)財務(wù)管理制度,并接受委托單位和使用單位監(jiān)督。

　　第二十七條 代建單位應(yīng)在項(xiàng)目建成后,協(xié)助委托單位組織竣工驗(yàn)收,并將驗(yàn)收合格的項(xiàng)目在規(guī)定時間內(nèi)使用單位辦理移交手續(xù)。 第二十八條 代建單位應(yīng)在項(xiàng)目移交前,簽訂保修服務(wù)協(xié)議。 第二十九條 代建單位應(yīng)根據(jù)使用單位提出的項(xiàng)目運(yùn)行管理方案,組織運(yùn)行管理人員培訓(xùn)、學(xué)習(xí)。

　　第三十條 代建單位應(yīng)建立完整的項(xiàng)目建設(shè)檔案,在代建項(xiàng)目完成后將工程檔案、財務(wù)檔案及相關(guān)資料向使用單位和有關(guān)部門移交。未征得有關(guān)方面同意,不得泄露與本工程有關(guān)的保密資料。 使用單位義務(wù)

　　第三十一條 使用單位應(yīng)為代建工作提供必要條件

　　(1)根據(jù)項(xiàng)目建議書批復(fù)的建設(shè)內(nèi)容、建設(shè)規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和投資額,按專用合同條款約定提供詳細(xì)的項(xiàng)目使用需求(或功能需求)報告。

　　(2)協(xié)助代建單位辦理與代建項(xiàng)目有關(guān)的各種審批手續(xù)。

　　(3)按合同約定為代建單位提供必要的現(xiàn)場辦公和生活條件。 第三十二條 使用單位應(yīng)對政府資金使用情況進(jìn)行監(jiān)督,并負(fù)責(zé)政府差額撥款投資項(xiàng)目中自籌資金的籌措,按專用合同條款約定向代建單位撥款。

　　第三十三條 使用單位應(yīng)參與項(xiàng)目設(shè)計的審查工作,并對專業(yè)工作單位的選擇過程進(jìn)行監(jiān)督。

　　第三十四條 使用單位應(yīng)對代建項(xiàng)目的工程質(zhì)量的施工進(jìn)度進(jìn)行監(jiān)督,配合完成工程驗(yàn)收,按有關(guān)規(guī)定辦理項(xiàng)目接收手續(xù)。

　　第三十五條 使用單位應(yīng)授權(quán)一名聯(lián)系人負(fù)責(zé)本項(xiàng)目的聯(lián)絡(luò)工作。 第三十六條 使用單位應(yīng)提出項(xiàng)目運(yùn)行管理方案,配合代建單位組織運(yùn)行管理人員培訓(xùn)。

　　第四章 責(zé)任

　　委托單位責(zé)任

　　第三十七條 委托單位應(yīng)全面實(shí)際地履行本合同約定的各項(xiàng)合同義務(wù),任何未按合同的約定履行或未適當(dāng)履行的行為,應(yīng)視為違約,并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

　　第三十八條 委托單位有權(quán)就因其他方原因造成的損失提出索賠,如果該索賠要求未能成立,則索賠提出方應(yīng)補(bǔ)償由該索賠給他方造成的各項(xiàng)費(fèi)用支出和損失。

　　第三十九條 因不可抗力導(dǎo)致合同不能全部或部分履行,委托單位同其他各方協(xié)商解決。不可抗力包括因戰(zhàn)爭、動亂、空中飛行物體墜落或非合同三方責(zé)任造成的爆炸、火災(zāi),一定級別的風(fēng)、雨、雪、洪、震等自然災(zāi)害。

　　代建單位責(zé)任

　　第四十條 代建單位應(yīng)全面實(shí)際地履行本合同約定的各項(xiàng)合同義務(wù),任何未按合同的約定履行或未適當(dāng)履行的行為,應(yīng)視為違約,并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

　　因代建單位責(zé)任造成項(xiàng)目建設(shè)內(nèi)容、建設(shè)規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變化,致使工期延長、投資增加或其它經(jīng)濟(jì)損失的,代建單位應(yīng)按專用合同條款約定承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。

　　第四十一條 代建單位有權(quán)就因其他方原因造成的損失提出索賠,如果該索賠要求未能成立,則索賠提出方應(yīng)補(bǔ)償由該索賠給他方造成的各項(xiàng)費(fèi)用支出和損失。

　　第四十二條 因政策因素和不可抗力導(dǎo)致合同不能全部或部分履行,代建單位同其他各方協(xié)商解決。不可抗力包括因戰(zhàn)爭、動亂、空中飛行物體墜落或非合同三方責(zé)任造成的爆炸、火災(zāi),一定級別的風(fēng)、雨、雪、洪、震等自然災(zāi)害。

　　使用單位責(zé)任

　　第四十三條 使用單位應(yīng)全面實(shí)際地履行本合同約定的各項(xiàng)合同義務(wù),任何未按合同的約定履行或未適當(dāng)履行的行為,應(yīng)視為違約,并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

　　第四十四條 委托單位有權(quán)就因其他方原因造成的損失提出索賠,如果該索賠要求未能成立,則索賠提出方應(yīng)補(bǔ)償由該索賠給他方造成的各項(xiàng)費(fèi)用支出和損失。

　　第四十五條 因政策因素不可抗力導(dǎo)致合同不能全部或部分履行,使用單位同其他各方協(xié)商解決。不可抗力包括因政策因素的、空中飛行物體墜落或非合同三方責(zé)任造成的爆炸、火災(zāi),一定級別的風(fēng)、雨、雪、洪、震等自然災(zāi)害。

　　第五章 合同生效、變更與終止

　　第四十六條 本合同自簽訂之日起效。

　　第四十七條 由于委托單位或使用單位的原因致使代建工作發(fā)生延誤、暫停或終止,代建單位應(yīng)將此情況與可能產(chǎn)生的影響及時通知

　　委托單位,委托單位應(yīng)采取相應(yīng)的措施。由于委托單位未采取相應(yīng)措施,代建單位可繼續(xù)暫停執(zhí)行全部或部分代建業(yè)務(wù),直至提出解除合同。委托單位承擔(dān)承擔(dān)責(zé)任。

　　第四十八條 當(dāng)代建單位未履行全部或部分代建義務(wù),而又無正當(dāng)理由,委托單位可發(fā)出警告直至解除合同,代建單位承擔(dān)違約責(zé)任。 第四十九條 當(dāng)事人一方要求變更或解除合同時,應(yīng)當(dāng)在30日前以書面形式通知其他各方。因解除合同使其他各方遭受損失的,除依法可以免除責(zé)任的情況外,并經(jīng)委托單位審核通過工程決算,代建單位收到代建報酬尾款后,本合同即終止。

　　第六章 爭議的解決

　　第五十一條 在合同執(zhí)行過程中引起的爭議 ,應(yīng)當(dāng)協(xié)商解決,如未能達(dá)成一致,可提交主管部門協(xié)調(diào),協(xié)凋后爭議仍未解決時,應(yīng)按專用合同條款約定提交仲裁機(jī)構(gòu)仲裁或向人民法院起訴。

　　第二部分 專用合同條款

　　代建管理費(fèi)的計算方法：

　　代建單位節(jié)約建設(shè)資金時,向委托單位提出代建獎勵報告,獎勵金額按以下內(nèi)容和方法計取:節(jié)約資金獎勵:節(jié)約資金獎勵金額=工程費(fèi)用節(jié)省額獎勵比率( ______%)(10%-30%提取,總額不超過200萬元)

　　注:

　　第十五條 委托單位、代建單位、使用單位三方同意按照國家有關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)定進(jìn)行竣工驗(yàn)收。工程驗(yàn)收合格后,使用單位負(fù)責(zé)組織接收。

　　第十六條 委托單位應(yīng)按如下方式、時間、金額向代建單位核撥建設(shè)資金和代建項(xiàng)目管理費(fèi):

　　第十七條 委托單位應(yīng)在____天內(nèi)就代建單位書面提交并要求作出決定的事宜給予書面答復(fù)。

　　第十八條 委托單位的聯(lián)系人:____________

　　第二十一條 代建單位應(yīng)按項(xiàng)目_______________________的_____%向委托單位提交銀行履約保函。

　　第二十二條 代建單位的項(xiàng)目經(jīng)理: ______________

　　代建單位向委托單位匯報代建工作進(jìn)展的方式和時間: 第二十四條 選擇專業(yè)工作單位的監(jiān)督管理措施:

　　第二十六條 代建項(xiàng)目建設(shè)資金專用賬戶管理方法:

　　第三十一條 使用單位向代建單位提供項(xiàng)目使用需求(或功能需求)報告的具體時間:_______________

　　使用單位為代建單位提供的現(xiàn)場辦公和生活條件:

　　第三十二條 使用單位同意按工程進(jìn)度向代建單位撥付政府資金。

　　第四十條 代建單位在責(zé)任期間如果失職,同意按以下辦法承擔(dān)責(zé)任,賠償損失:

　　(1)項(xiàng)目實(shí)際建設(shè)投資金額超過合同約定投資控制金額的,按超出數(shù)額賠償.

　　(2)工程質(zhì)量有問題的,按評估損失賠償.

　　(3)未按約定期限完成代建工作,對超出日期按 進(jìn)行賠償.

　　(4)賠償款從銀行履約保函中扣除.履約保函擔(dān)保金不足的,相應(yīng)扣減項(xiàng)目代建管理費(fèi).項(xiàng)目代建管理費(fèi)不足的,委托單位可繼續(xù)向代建單位提出索賠要求.

　　(5)第五十一條 爭議的解決方式:

　　附加協(xié)議條款

　　甲方：乙方：日期：

政府委托代建合同_政府委托代建合同樣本 篇2

　　委托人(全稱)： 

　　代建人(全稱)：

　　依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》和有關(guān)建設(shè)項(xiàng)目管理辦法，經(jīng)委托人研究，同意將南山甲所、梅嶺1號、2號、3號建設(shè)項(xiàng)目委托給代建人實(shí)施代建管理,按照平等、自愿和誠實(shí)信用的原則，就代建管理事項(xiàng)協(xié)商一致，訂立本合同。

　　一、項(xiàng)目概況：

　　工程名稱： 1號、2號、3號改造工程

　　工程地點(diǎn)： 東湖路146號

　　工程內(nèi)容： 前期工作代理和建設(shè)實(shí)施代建

　　總 投 資(估算投資)： 壹億 元人民幣(財政投資9000萬元，東湖賓館1000萬元)

　　工程立項(xiàng)批準(zhǔn)文號：

　　二、工程總建設(shè)期

　　工程總建設(shè)期(自合同簽訂日起)： .7.1-.1.20,

　　三、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn): 優(yōu)良

　　四、合同價款

　　甲方以項(xiàng)目總概算的 2% 作為乙方的代建管理費(fèi)(工程概算為9000萬元，開班費(fèi)等其他費(fèi)用1000萬元)。工程竣工后，根據(jù)審計結(jié)果據(jù)實(shí)調(diào)整代建管理費(fèi)。

　　五、合同組成的文件

　　組成本合同的文件包括：

　　1、雙方認(rèn)可的有關(guān)工程的變更、洽商等書面文件或協(xié)議修正文件

　　2、委托代建合同書

　　3、本合同專用條款

　　4、本合同通用條款

　　5、描述代建項(xiàng)目的技術(shù)性文件

　　6、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及有關(guān)技術(shù)文件

　　構(gòu)成本合同的文件若存在歧義或不一致時，則按上述排列次序進(jìn)行解釋。

　　六、本協(xié)議書中的有關(guān)詞語含義與本合同第二部分《通用合同條款》中分別賦予它們的定義相同。

　　七、代建人向委托人承諾，按本合同的規(guī)定承擔(dān)本合同專用條款中議定范圍內(nèi)的工程委托代建工作。

　　八、委托人向代建人承諾，按本合同專用條款中議定的期限、方式和幣種，向代建人支付代建管理費(fèi)。

　　九、合同生效

　　合同訂立時間： 年 月 日

　　合同訂立地點(diǎn)： 武漢東湖賓館

　　本合同約定 雙方簽字蓋章 后生效。

　　委托人： (公章) 代建人： (公章)

　　法定代表人： 法定代表人：

　　委托代表人： 委托代表人:

　　地址： 地址：

政府委托代建合同_政府委托代建合同樣本 篇3

　　委托單位：(以下簡稱甲方)

　　授托單位： (以下簡稱乙方)

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及相關(guān)法律規(guī)定，遵循平等、自愿、公平和誠信的原則，雙方就荷諧花園工程建設(shè)管理的相關(guān)事宜協(xié)商一致，達(dá)成如下委托代建合同條款，以供雙方共同信守。

　　一、委托代建工程概況

　　二、委托代建內(nèi)容：代表甲方行使建設(shè)單位的權(quán)利和義務(wù);按施工圖紙?jiān)O(shè)計的全部工程內(nèi)容進(jìn)行全面管理，直到工程竣工驗(yàn)收合格交付甲方使用。包括竣工資料的移交和竣工審計結(jié)算的辦理。授托人不得將委托人委托處理的事務(wù)轉(zhuǎn)委托給第三人處理。

　　三、委托代建工程期限：自20xx年 10 月 6 日至20xx年 10 月 7 日。

　　四、委托代建工程合同金額：暫定(大寫)伍佰柒拾萬元整。待竣工審計結(jié)算后，根據(jù)本合同條款結(jié)算實(shí)際代建費(fèi)用。

　　五、委托代建費(fèi)的計算標(biāo)準(zhǔn)，支付時間及方式

　　建合同簽訂后30天內(nèi)甲方向乙方支付150萬元;當(dāng)委托事宜(施工)完成70%時，甲方向乙方支付200萬元，其余代建費(fèi)用待乙方全部完成代建事務(wù)后30天內(nèi)，甲方一次性支付給乙方。

　　匯票方式支付。

　　六、違約責(zé)任：本合同在執(zhí)行過程中，任何一方違背了上述條款，將按合同代建費(fèi)用總額的10%支付給對方違約金

　　七、合同爭議的解決方式：如本合同在執(zhí)行過程中發(fā)生爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，當(dāng)協(xié)商不成時，可提交仲裁委員會仲裁。

　　八、附則

　　1、本合同在執(zhí)行過程中如有未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商一致后可另簽補(bǔ)充合同。

　　2、本合同雙方簽字蓋章后生效，本合同條款執(zhí)行完畢后失效。

　　3、本合同一式四份，甲乙雙方各持兩份。

　　委托單位(蓋章)： 授托單位(蓋章)：

　　委托單位法定代表人(簽字)： 授托單位法定代表人(簽字)：

　　或委托代理人(簽字)： 或委托代理人(簽字)：