建設(shè)工程質(zhì)量檢測委托合同（精選3篇）

建設(shè)工程質(zhì)量檢測委托合同 篇1

　　甲方(委托方)

　　乙方(檢測方)

　　學(xué)校幼兒園工程進(jìn)行檢測，并依據(jù)《中華人民共和國合同法》以及對其他有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，遵循平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，甲、乙雙方就本建設(shè)工程檢測是想?yún)f(xié)商一致，簽訂本合同。

　　一、工程概況：

　　工程名稱：如皋市外國語學(xué)校附屬幼兒園 結(jié)構(gòu)類型： 框架 建筑面積：11658平方米

　　施工單位： 南通大辰建設(shè)集團(tuán) 監(jiān)理單位：如皋市規(guī)劃設(shè)計(jì)院 鑒證人員：湯友云

　　工程監(jiān)督注冊號： 工程地址：位于如皋市政法路以西，如皋市檢察院以北 建設(shè)單位：如皋市外國語學(xué)校附屬幼兒園項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：朱建梅 電話：

　　二、檢測項(xiàng)目

　　甲方委托乙方檢測的檢測項(xiàng)目包括：見證取樣檢測、主體結(jié)構(gòu)工程檢測、建筑節(jié)能檢測、建筑水電檢測、墻體材料檢測、防水材料檢測、建筑門窗、飾面材料、室內(nèi)環(huán)境檢測、鋼結(jié)構(gòu)工程檢測

　　三、檢測程序

　　1、由甲方將受檢產(chǎn)品送到乙方實(shí)施檢測。

　　2、需乙方現(xiàn)場抽樣，甲方需提前一天(扣除節(jié)日)通知乙方。

　　3、每次送樣或乙方現(xiàn)場抽樣，甲方須填寫檢委托單，明確樣品的相關(guān)信息及檢測要求。

　　四、檢測收費(fèi)：按實(shí)際建筑面值計(jì)算，計(jì)取標(biāo)準(zhǔn)為付費(fèi)方式：

　　1、工程竣工驗(yàn)收結(jié)束后一次性結(jié)清。

　　2、甲方對檢測項(xiàng)目費(fèi)用有異議的，應(yīng)及時(shí)與乙方協(xié)商，但不得拖延其他無意義項(xiàng)目檢測費(fèi)用的支付。

　　五、甲方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、甲方不得將同一單位工程中的同一類型檢測項(xiàng)目委托其他檢測機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測。

　　2、甲方應(yīng)于檢測活動開始前日內(nèi)向乙方提供與本檢測業(yè)務(wù)有關(guān)的資料及文件，并對資料的可靠性負(fù)責(zé)。

　　3、甲方委托檢測前，應(yīng)將見證單位及見證人員以書面形式通知乙方，鑒證人員發(fā)生變更的，甲方應(yīng)及時(shí)書面通知乙方。

　　4、在委托見證取樣類樣品檢測前，甲方應(yīng)填寫檢測委托單。委托單應(yīng)采用乙方統(tǒng)一樣式，并經(jīng)見證人員和取樣人員當(dāng)場簽字確認(rèn)。

　　5、檢測項(xiàng)目屬工程類檢測的，甲方應(yīng)提前通告乙方。見證人員應(yīng)對工程現(xiàn)場檢測進(jìn)行見證，并在現(xiàn)場檢測原始記錄上簽字確認(rèn)。

　　6、甲方應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)與本工程檢測業(yè)務(wù)有關(guān)的第三方的協(xié)商，為乙方提供必要的外部工作條件。

　　7、甲方不得以任何方式要求乙方出具學(xué)家檢測報(bào)告。

　　8、對在建筑工程的各類檢測數(shù)據(jù)有知情權(quán)，合同執(zhí)行過程，可隨時(shí)查詢。

　　9、從乙方獲取工程檢測咨詢服務(wù)的權(quán)利。

　　六、乙方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、乙方應(yīng)向甲方提供與本工程檢測業(yè)務(wù)有關(guān)的資料，包括建設(shè)工程檢測資質(zhì)證書，計(jì)量證書的復(fù)印件。

　　2、乙方承諾與行政機(jī)關(guān)、法律法規(guī)援權(quán)的具有管理公共事務(wù)職能的組織以及本工程相關(guān)的設(shè)計(jì)單位、施工單位、監(jiān)理單位無隸屬關(guān)系或者其他利害關(guān)系。

　　3、乙方應(yīng)在甲方通知的日期進(jìn)場開展檢測活動。但如檢測現(xiàn)場或樣品不具備檢測條件或跟委托不符等情況導(dǎo)致檢測無法進(jìn)行的后果由甲方自行承擔(dān)。

　　4、乙方現(xiàn)場檢測時(shí)應(yīng)遵守工程安全管理及其他工程現(xiàn)場管理制度。

　　5、檢測結(jié)果不合格的，乙方應(yīng)在獲得檢測結(jié)果后日內(nèi)通知甲方(節(jié)假日除外)。

　　6、按檢測相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容收取檢測費(fèi)用，并出具檢測費(fèi)用清單。

　　七、違約責(zé)任、

　　1、因甲方未履行義務(wù)而造成乙方無法按時(shí)保質(zhì)的完成檢測業(yè)務(wù)的，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失，并賠償由此給乙方造成的損失。完成檢測業(yè)務(wù)的時(shí)限由雙方另行約定。

　　3、檢測報(bào)告信息錯(cuò)誤、未按照約定的檢測依據(jù)進(jìn)行檢測或檢測結(jié)論判斷錯(cuò)誤的，乙方應(yīng)進(jìn)行更正或免費(fèi)重新進(jìn)行檢測，給甲方造成損失的應(yīng)予以賠償，由甲方原因造成上述錯(cuò)誤的除外。

　　八、附則

　　1、本合同自雙方簽字或者蓋章之日七生效。本合同一式2份，雙方各執(zhí)1份。

　　2、雙方發(fā)生爭議的，可協(xié)商解決，或向有關(guān)部門申請調(diào)解;也可提請仲裁。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

建設(shè)工程質(zhì)量檢測委托合同 篇2

　　合同編號：__________

　　委托方：______________________________(以下簡稱甲方)

　　服務(wù)方：__________建設(shè)工程質(zhì)量檢測中心(以下簡稱乙方)

　　項(xiàng)目名稱：____________________________________________

　　乙方受甲方委托，對甲方的工程材料來樣及其他建筑實(shí)體工程檢測事宜進(jìn)行檢測。乙方根據(jù)國家規(guī)范和甲方的檢測要求，予以科學(xué)、公正、準(zhǔn)確、高效地進(jìn)行檢測，并按照客觀的數(shù)據(jù)出具報(bào)告。為明確雙方責(zé)任，經(jīng)雙方經(jīng)友好磋商，就相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、工程概況

　　工程地址：______________________________

　　施工單位：______________________________

　　施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：____________________

　　聯(lián)系電話：______________________________

　　檢測報(bào)告提交對象：______________________

　　聯(lián)系電話：______________________________

　　報(bào)建面積：____________________(平方米)

　　二、檢測服務(wù)范圍及時(shí)間

　　見證取樣檢測：1.水泥物理力學(xué)性能檢測;2.鋼筋(含焊接及機(jī)械連接)力學(xué)性能檢測;3.建筑用砂常規(guī)檢測;4.建筑用卵石、碎石常規(guī)檢測;5.砼強(qiáng)度檢驗(yàn);6.砂漿強(qiáng)度檢驗(yàn);7.簡易土工試驗(yàn);8.摻和料(粉煤灰)檢驗(yàn);9.瀝青檢驗(yàn);10.防水卷材檢驗(yàn);11.墻體材料(強(qiáng)度)檢測

　　主體結(jié)構(gòu)檢測：1.回彈法檢測混凝土抗壓強(qiáng)度檢測;2.砼保護(hù)層厚度(鋼筋掃描)檢測;3.砼樓板厚度檢測;4.砌體基本力學(xué)性能檢測

　　說明：因施工質(zhì)量、試件制作等原因產(chǎn)生的各類現(xiàn)場實(shí)體檢測甲方另行委托，費(fèi)用按實(shí)計(jì)算。

　　三、合同單價(jià)

　　1.本合同按單項(xiàng)(或工程平方米費(fèi)用包干方式)進(jìn)行收費(fèi)核算;

　　2.本次各項(xiàng)檢測費(fèi)用合計(jì)約為人民幣(大寫)______________￥(小寫)_______元。

　　四、付款方式

　　1.甲方需在檢測前預(yù)付總檢測費(fèi)用的____%-____%預(yù)付金為人民幣(大寫)______________￥(小寫)_______元。

　　2.其他的付款方式如下

　　主體工程結(jié)束付_______整，剩余款項(xiàng)所有報(bào)告全部提交一次性結(jié)清。

　　五、相關(guān)權(quán)利和義務(wù)

　　甲方義務(wù)

　　1.工程開工后，凡建設(shè)過程發(fā)生的相關(guān)檢測均委托乙方進(jìn)行。

　　2.定期與乙方確認(rèn)工程進(jìn)度，并根據(jù)付款條件支付相應(yīng)檢測費(fèi)用。

　　甲方權(quán)利

　　1.對在建工程的各類檢測數(shù)據(jù)有知情權(quán)，協(xié)議執(zhí)行過程，可隨時(shí)查詢。

　　2.從乙方獲取工程檢測咨詢服務(wù)的權(quán)利。

　　乙方義務(wù)

　　1.根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及甲方要求，在承諾期限內(nèi)完成檢測任務(wù)，提供檢測報(bào)告。

　　2.對發(fā)現(xiàn)的重大質(zhì)量問題(如水泥安定性不合格、實(shí)際檢測結(jié)果不足設(shè)計(jì)要求等)，及時(shí)向甲方通報(bào)。

　　3.做好相關(guān)服務(wù)工作，特殊項(xiàng)目檢測(或乙方檢測能力以外的項(xiàng)目)，分包前應(yīng)將分包單位情況通報(bào)甲方征得甲方同意后進(jìn)行分包(費(fèi)用另計(jì))。

　　4.提供檢測咨詢服務(wù)，指導(dǎo)甲方抽樣送檢工作。

　　乙方權(quán)利

　　根據(jù)相應(yīng)服務(wù)內(nèi)容收取檢測費(fèi)用。

　　六、檢測標(biāo)準(zhǔn)

　　1.甲方明確檢測標(biāo)準(zhǔn)(可以是國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或企業(yè)標(biāo)準(zhǔn))情況下，按甲方指定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測。

　　2.甲方未明確檢測標(biāo)準(zhǔn)，按工程施工驗(yàn)收規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　3.各類標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行優(yōu)先等級：國家標(biāo)準(zhǔn)>行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)>企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

　　七、甲、乙雙方按照上述條款履約合同，如其中一方違約合同，另一方有權(quán)終止合同或提請合同管理機(jī)關(guān)行政調(diào)解;本委托書一式兩份，甲、乙雙方簽字后生效;

　　八、本委托書一式兩份，甲、乙雙方簽字后生效。

　　甲方：____________________(簽字蓋章)　乙方：_____________________(簽字蓋章)

　　法定代表人：__________________________　法定代表人：___________________________

　　聯(lián)系電話：____________________________　聯(lián)系電話：_____________________________

　　傳真：________________________________　傳真：_________________________________

　　地址：________________________________　地址：_________________________________

建設(shè)工程質(zhì)量檢測委托合同 篇3

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關(guān)規(guī)定，遵循平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特訂立本合同，以資共同遵守。

　　第一條 委托檢測內(nèi)容及價(jià)格

　　2.結(jié)算方式：

　　如非因甲方設(shè)計(jì)變更，則本工程總價(jià)按上述總價(jià)一次性包干，不作任何調(diào)整;如因甲方設(shè)計(jì)變更造成建筑面積變更的，則按上述對應(yīng)綜合單價(jià)進(jìn)行調(diào)整結(jié)算(即最終施工圖紙如與上述面積不一致，則最終結(jié)算價(jià)=最終施工圖紙標(biāo)準(zhǔn)的建筑面積_本合同綜合單價(jià))

　　第二條 委托檢測時(shí)間

　　1.委托開始時(shí)間： 年 日(具體以甲方項(xiàng)目實(shí)際開工時(shí)間為準(zhǔn));

　　2.委托結(jié)束時(shí)間： 年 月 日(具體以本項(xiàng)目整體竣工驗(yàn)收通過并取得本項(xiàng)目整體工程竣工驗(yàn)收備案表為準(zhǔn));

　　3.委托期限： 日歷天(具體以實(shí)際工期為準(zhǔn))。

　　第三條 質(zhì)量要求

　　1.乙方須在本項(xiàng)目整個(gè)工程建設(shè)過程中根據(jù)甲方以及相關(guān)規(guī)范要求要求完成本項(xiàng)目現(xiàn)場及實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的各項(xiàng)檢測工作，并按時(shí)、按量提交對應(yīng)檢測報(bào)告。

　　2.乙方須按照相關(guān)規(guī)范要求及政府職能部門、甲方等要求提交各項(xiàng)檢測報(bào)告，承諾檢測質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)范、規(guī)定的要求，并確保本項(xiàng)目建筑工程材料檢測、保溫節(jié)能監(jiān)測、門窗六性檢測、環(huán)境檢測等通過甲方驗(yàn)收以及本項(xiàng)目所在政府相關(guān)職能部門(包括但不限于質(zhì)監(jiān)站)的驗(yàn)收。

　　3.乙方須確保杭州市城建檔案館接受本項(xiàng)目提交的工程相關(guān)資料、驗(yàn)收整改回單等所有文件。

　　第四條 付款方式

　　1.乙方完成本項(xiàng)目整體±0.00以下相關(guān)試驗(yàn)及實(shí)體檢測，提交完整試驗(yàn)報(bào)告，經(jīng)甲方驗(yàn)收確認(rèn)合格(以甲方加蓋公章確認(rèn)的合格證明文件為準(zhǔn))，且甲方、監(jiān)理單位及相關(guān)政府部門完成本項(xiàng)目±0.00以下結(jié)構(gòu)驗(yàn)收并確認(rèn)合格(以驗(yàn)收各方加蓋公章確認(rèn)的合格證明文件為準(zhǔn))后個(gè)工作日內(nèi)，甲方向乙方支付合同總價(jià)的

　　2.乙方完成本項(xiàng)目主體工程中間結(jié)構(gòu)驗(yàn)收相關(guān)試驗(yàn)及實(shí)體檢測，提交完整試驗(yàn)報(bào)告，經(jīng)甲方驗(yàn)收確認(rèn)合格(以甲方加蓋公章確認(rèn)的合格證明文件為準(zhǔn))，且甲方、監(jiān)理單位及相關(guān)政府部門完成中間結(jié)構(gòu)驗(yàn)收并確認(rèn)合格(以驗(yàn)收各方加蓋公章確認(rèn)的合格證明文件為準(zhǔn))后個(gè)工作日內(nèi)，甲方向乙方支付合同總價(jià)的

　　3.乙方完成本項(xiàng)目整體工程竣工驗(yàn)收所需試驗(yàn)及實(shí)體檢測，提交完整試驗(yàn)報(bào)告,經(jīng)甲方驗(yàn)收確認(rèn)合格(以甲方加蓋公章確認(rèn)的合格證明文件為準(zhǔn))，且甲方、監(jiān)理單位及相關(guān)政府部門完成整體工程驗(yàn)收并確認(rèn)合格(以驗(yàn)收各方加蓋公章確認(rèn)的合格證明文件為準(zhǔn))，且甲乙雙方完本委托檢測費(fèi)用結(jié)算后30個(gè)工作日內(nèi)，甲方向乙方支付至結(jié)算總價(jià)的90%;

　　4.乙方完成本項(xiàng)目房屋交付驗(yàn)收之前的所有相關(guān)檢測工作，提交完整的試驗(yàn)報(bào)告,經(jīng)甲方驗(yàn)收確認(rèn)合格(以甲方加蓋公章確認(rèn)的合格證明文件為準(zhǔn))后30個(gè)工作日內(nèi)，甲方向乙方支付剩余款項(xiàng)(如有剩余)。

　　5.特別說明：上述每筆款項(xiàng)支付期限屆滿時(shí)，乙方須向甲方提供等額、合法、有效的行業(yè)發(fā)票，否則甲方有權(quán)拒付，因此造成逾期付款的責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。

　　6.乙方收款賬戶信息如下：

　　賬戶名稱：

　　開戶銀行：

　　銀行賬號：

　　第五條 雙方職責(zé)

　　(一)甲方責(zé)任

　　1.負(fù)責(zé)按國家或行業(yè)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)、真實(shí)地進(jìn)行取樣、制樣工作，填寫檢測委托單并加蓋委托單位公章，指定專人接收乙方提交的檢測報(bào)告并與乙方聯(lián)系，如中途換人，需及時(shí)通知乙方。

　　2.所有送檢樣品必須由監(jiān)理單位見證，由監(jiān)理單位蓋章交由見證人簽名，并在現(xiàn)場抽取。

　　3.送檢樣品數(shù)量及規(guī)格必須符合規(guī)范要求。

　　4.現(xiàn)場檢測項(xiàng)目必須充分做好自檢。

　　5.對乙方負(fù)有管理、監(jiān)督的責(zé)任。

　　6.甲方負(fù)責(zé)檢測所需的電源。

　　7.甲方不得干涉乙方規(guī)范、公正的檢測工作。

　　(二)乙方責(zé)任

　　1.乙方負(fù)責(zé)按國家或行業(yè)相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)做好已收試件的保存、保養(yǎng)工作，并向甲方提供企業(yè)的資質(zhì)證書、計(jì)量認(rèn)證證書、對外承擔(dān)業(yè)務(wù)許可證、檢測委托單。

　　2.檢測人員必須嚴(yán)格按照規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作，并及時(shí)進(jìn)行檢測。

　　3.檢測人員必須遵守職業(yè)道德，保證檢測數(shù)據(jù)的真實(shí)性。

　　4.檢測單位應(yīng)及時(shí)出具公正、準(zhǔn)確、可靠的檢測報(bào)告并負(fù)責(zé)對甲方的檢測數(shù)據(jù)保密。

　　5.乙方應(yīng)嚴(yán)格按國家相關(guān)法律、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)驗(yàn)室檢測工作程序進(jìn)行檢測，保證檢測結(jié)果的公正性、科學(xué)性和準(zhǔn)確性。

　　6.對甲方提出的有關(guān)檢測結(jié)果的疑問，乙方及時(shí)進(jìn)行解釋、復(fù)核。

　　7.乙方須按國家建設(shè)工程安全管理?xiàng)l例及杭州市安全生產(chǎn)、文明施工有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，本工程檢測期間發(fā)生的所有安全事故及相關(guān)行政處罰、損失賠償?shù)纫磺胸?zé)任均由乙方負(fù)責(zé)處理并承擔(dān)。

　　第六條 違約責(zé)任

　　1.乙方未及時(shí)按委托方要求完成現(xiàn)場及實(shí)驗(yàn)室內(nèi)的檢測工作并提交檢測報(bào)告，每逾期一天，乙方須按照合同總價(jià)的1%標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付違約金;逾期超過15天的，甲方有權(quán)解除本合同，乙方應(yīng)支付合同總價(jià)20%的違約金，違約金不足以償付因此造成甲方經(jīng)濟(jì)損失的，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)繼續(xù)賠償。逾期超過15天，而甲方未行使合同解除權(quán)的，每逾期一天，乙方應(yīng)按照合同總價(jià)的2%標(biāo)準(zhǔn)向甲方支付違約金。合同提前解除，并不解除乙方須對已完成檢測工作質(zhì)量保證責(zé)任。

　　2.若由乙方檢測不到位或者乙方未按照相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行檢測，導(dǎo)致本項(xiàng)目工程未通過相關(guān)政府職能部門驗(yàn)收的，每出現(xiàn)一次，乙方須向甲方支付合同總價(jià)20%的違約金，并在甲方要求的時(shí)間為采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，保證對應(yīng)檢測內(nèi)容符合驗(yàn)收工作，承擔(dān)由此產(chǎn)生的費(fèi)用和造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。因此造成工期延誤的，須同時(shí)按照本條第1款約定承擔(dān)違約責(zé)任。

　　3.乙方未按合同要求履行其他相關(guān)義務(wù)，且經(jīng)甲方書面通知后仍未改善的，視情節(jié)嚴(yán)重程度每次應(yīng)向甲方支付 元至元的違約金，情節(jié)嚴(yán)重的，甲方有權(quán)解除合同，因此造成甲方的損失由乙方負(fù)責(zé)賠償。合同提前解除，并不解除乙方對已完成工程的產(chǎn)品及施工應(yīng)負(fù)的質(zhì)量保證責(zé)任。

　　4.本合同約定乙方承擔(dān)的違約金或賠償款，甲方有權(quán)在履約保證金或合同價(jià)款中扣減。

　　5.非因甲方原因，乙方逾期支付檢測費(fèi)用的，每逾期一天，甲方需按照對應(yīng)應(yīng)付款1%標(biāo)準(zhǔn)支付違約金。

　　第七條 解決糾紛的方式

　　本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方當(dāng)事人協(xié)商解決;協(xié)商不成的，則依法向合同簽訂地人民法院起訴。

　　第八條 權(quán)利保證

　　乙方須保障其用于本工程的產(chǎn)品、技術(shù)及其任何部分不會使甲方、及本工程的相關(guān)單位受到第三方關(guān)于侵犯專利權(quán)、商標(biāo)權(quán)或?qū)Ｓ屑夹g(shù)等知識產(chǎn)權(quán)的指控。任何第三方如果提出侵權(quán)指控，乙方須與第三方交涉并承擔(dān)可能發(fā)生的一切法律責(zé)任和費(fèi)用。

　　第九條 禁止商業(yè)賄賂

　　1.在雙方業(yè)務(wù)往來過程中，包括但不限于在談判、簽訂合同及實(shí)際履行過程中，乙方不得向甲方工作人員贈送物品、現(xiàn)金或以其他任何方式給予甲方工作人員好處或利益。

　　2.若乙方違反上述承諾，乙方應(yīng)向甲方支付合同總價(jià)10%的違約金，甲方同時(shí)有權(quán)單方面解除雙方簽署的一切合同，因合同解除給甲方造成損失的，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)全部賠償。

　　第十條 合同生效

　　1.本合同于 年 月 日在 簽訂，本合同壹式肆份，雙方各執(zhí)貳份，自雙方蓋章之日起生效。

　　2. 本合同中如有未盡事宜，須經(jīng)合同雙方共同協(xié)商，簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等效力。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日