個人工傷賠償委托書（精選3篇）

個人工傷賠償委托書 篇1

　　甲方：_________________

　　性別：_________________

　　出生年月：_________________

　　身份證碼：_________________

　　家庭住址：_________________

　　電話：_________________

　　乙方：_____________

　　住所地：_________________

　　法人代表：_________________

　　鑒于甲方于年月日在石家莊工地由于違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關法律及地方法規等有關規定，雙方對相關的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是的精神，平等協商、互諒互讓，依據《工傷保險條例》，達成協議如下：_________________

　　一、賠償金額：_________________

　　1、甲、乙雙方一致確認，乙方于20__年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款￥元。

　　2、在本協議第一條確認金額的基礎上，甲、乙雙方同意：_________________乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用)共計人民幣元整。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。

　　二、付款期限：_________________本協議第一條第2項確認的款項，在本協議簽定之日即付人民幣;20__年8月31日前付人民幣;余款人民幣于20__年12月31日前付清。乙方可以通過銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶為：_________________

　　.三、甲、乙雙方一致同意：_________________自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。

　　四、自協議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利;

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利;

　　六、本協議簽訂后雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

　　七、違約責任：_________________1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

　　八、以上條款雙方均自愿遵守。

　　九、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式貳份，雙方各執壹份。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　_____年 _____月____ 日

個人工傷賠償委托書 篇2

　　委托人：_________________性別：_________________身份證號：_________________委托人：_________________性別：_________________身份證號：_________________受托人：_________________性別：_________________身份證號：_________________

　　桂門嶺安吉樓棚戶區改造項目房屋被征收人因病醫治無效于20年辭世，其名下被征收房屋(產權證號：_________________郴房私字第號)的補償款由媽媽和我們共同繼承。現特委托媽媽作為我們的合法代理人，簽訂《郴州市北湖區國有土地上房屋征收補償協議》(貨幣補償)，并全權辦理上述房屋征收過程中的所有事宜，我媽媽在此房屋征收過程中所簽署的文件和在下列賬戶接收的房屋征收補償款項，我們均予以認可，并承擔相應的法律責任。

　　委托期限：_________________自簽字之日起至上述事項辦完為止。結算賬戶：_________________結算賬號：_________________

　　開戶銀行：_________________交通銀行郴州北湖支行身份證號：_________________

　　委托人：_________________

　　年              月              日    

個人工傷賠償委托書 篇3

　　__________人力資源和社會保障局：

　　我單位職工_______________(身份證號：_____________________________)于_____________年__________月__________日因工作中意外受傷，現委托我單位職工_______________(身份證號：_____________;聯系電話：_________________)前往貴局辦理工傷賠償領取相關事宜。

　　單位法人簽字：_________________

　　受委托人簽字：_________________

　　_____________年__________月__________日