醫(yī)療糾紛調(diào)解委托書（通用3篇）

醫(yī)療糾紛調(diào)解委托書 篇1

　　申請人：_________________(姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話)。

　　被申請人：_________________(單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話)。

　　法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________(姓名，職務(wù))。

　　申請事項(xiàng)

　　申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日，申請人到被申請人處就診，因 _________________ (寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)

　　此致

　　_________________ 縣(區(qū))衛(wèi)生局

　　申請人：_________________

　　_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

醫(yī)療糾紛調(diào)解委托書 篇2

　　醫(yī)院名稱：_____________醫(yī)院(甲方)

　　醫(yī)院負(fù)責(zé)人：_____________

　　亡者繼承人(乙方)：_________________

　　乙方代理人：_________________

　　協(xié)議地點(diǎn)：_________________

　　亡者_(dá)______________于___________年__________月___________因病在甲方處住院，于___________年__________月__________日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過協(xié)商解決該爭議;雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由雙方共同遵照執(zhí)行。

　　第一條：雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

　　第二條：醫(yī)院同意向乙方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：_____________(￥___________萬元)，包括之前已墊付的__________萬元。以上費(fèi)用含死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等所有法律規(guī)定的賠償項(xiàng)目。

　　第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當(dāng)日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項(xiàng)___________萬元。

　　第四條：亡者住院時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等所有費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，乙方已支付的由甲方退回。在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，雙方因亡者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

　　特別約定：如乙方繼承人沒有在本協(xié)議親筆簽字，應(yīng)該有繼承人對乙方代理人授權(quán)的全權(quán)委托書，且乙方代理人承諾對該全權(quán)委托書上委托人簽名的真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

　　醫(yī)方負(fù)責(zé)人簽字：_________________

　　醫(yī)院簽章：_________________

　　乙方簽字：_________________

　　乙方代理簽字：_________________

　　簽注日期：_________________

醫(yī)療糾紛調(diào)解委托書 篇3

　　甲方： ________醫(yī)院

　　乙方：________

　　鑒于患者_(dá)_______曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，在衛(wèi)生協(xié)會(huì)的參與下，雙方達(dá)成以下協(xié)議，共同遵照執(zhí)行。

　　一、乙方基本情況：

　　姓名：_________ 性別：_____ 年齡：_____ 身份證號(hào)碼：__________

　　二、甲、乙雙方確認(rèn)如下基本事實(shí)：

　　(略)

　　三、甲方整個(gè)治療過程中所有行為均符合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī)，對甲方的治療方案，乙方明知且愿意自行承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

　　四、考慮到乙方經(jīng)濟(jì)狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進(jìn)行如下補(bǔ)償：

　　給予乙方一次性補(bǔ)償8萬元整，該補(bǔ)償費(fèi)用包含：(略)

　　五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案， 在甲方依本協(xié)議支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　六、雙方聲明，甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎(chǔ)上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立，對協(xié)議內(nèi)容已經(jīng)充分理解。

　　七、本協(xié)議一式兩份，甲方執(zhí)一份，乙方執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：__________ 乙方(或授權(quán)代理人)： __________

　　日期：__________ 日期：__________