醫(yī)院類委托合同書范本（通用3篇）

醫(yī)院類委托合同書范本 篇1

　　茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國

　　確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項(xiàng)目范圍為：

　　以供----之用。

　　此 致 醫(yī)院

　　委托人： (簽章)身份證號：

　　戶籍地：

　　受委托人： 身份證號：

　　戶籍地：

　　電 話：(1) (2)

　　年 月 日

　　委托人證件影印本 受托人證件影印本

醫(yī)院類委托合同書范本 篇2

　　委托人： 性別: 身份證號:

　　被委托人: 性別: 身份證編號:

　　本人工作繁忙,不能親自辦理 的相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng), 對委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.

　　委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止.

　　委托人:

　　年 月 日

醫(yī)院類委托合同書范本 篇3

　　甲方:____________________(養(yǎng)老機(jī)構(gòu))

　　乙方:入院人姓名: ,性別 , 年 月 日出生.

　　身份證號:

　　丙方:擔(dān)保人姓名: 電話:

　　家庭住址: 郵編:

　　身份證號: 與被擔(dān)保人關(guān)系:

　　工作單位: 電話:

　　通訊地址:

　　其他子女姓名: 電話:

　　其他子女姓名: 電話:

　　因乙方年老生活困難,需生活護(hù)理照顧,自愿向甲方提出申請,要求進(jìn)入甲方院內(nèi)住養(yǎng),甲方經(jīng)家訪后同意乙方入院.根據(jù)《中華人民共和國合同法》,《中華人民共和國老年權(quán)益保護(hù)法》等法律規(guī)定,經(jīng)甲,乙,丙三方自愿協(xié)商明確權(quán)利義務(wù),達(dá)成如下協(xié)議:

　　一,乙方系自費(fèi)入住甲方院內(nèi)的養(yǎng)老人員,丙方自愿為乙方提供連帶責(zé)任的擔(dān)保并承擔(dān)付費(fèi)義務(wù).丙方保證按時支付乙方在甲方住養(yǎng)院內(nèi)期間所需要的一切費(fèi)用.

　　二,乙方入院住養(yǎng) 生活護(hù)理區(qū),確定護(hù)理等級為 護(hù)理.

　　三,乙方入院按照昆山市物價局批復(fù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)如下費(fèi)用:

　　1,月床位費(fèi) 元.

　　2,月護(hù)理費(fèi)(生活護(hù)理) 元.

　　3,月伙食費(fèi) 元.

　　4,預(yù)收醫(yī)藥費(fèi) 元.(出院結(jié)賬時多退少補(bǔ),不計(jì)利息).

　　5,乙方接到入院通知后,兩日內(nèi)辦理入院手續(xù),并交入院費(fèi)用.

　　6,凡當(dāng)月入住或離院結(jié)算者所交生活護(hù)理費(fèi),床位費(fèi)入院時間不足半月的(即不超過15天)應(yīng)以半月計(jì)算,超過半月的(即超過15天),按全月計(jì)算.(計(jì)算方式:以當(dāng)月一日至十五日為前半月;十六日至三十一日為后半月).

　　7,以上各類費(fèi)用均按先付后用原則由甲方收取.

　　8,甲方是非贏利性福利機(jī)構(gòu),乙方(或丙方)應(yīng)按時交費(fèi).乙方若不按時交費(fèi)的,則甲方按3%以天計(jì)算加收滯納金.

　　9,甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)今后如經(jīng)昆山市物價局批復(fù)調(diào)整的,則在批復(fù)生效前一個月通知乙方或丙方,自動調(diào)整本協(xié)議第三條款的相關(guān)數(shù)額.

　　四,甲,乙,丙三方責(zé)任:

　　1,甲方按約定向乙方提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù),不承擔(dān)監(jiān)護(hù)人之法定義務(wù).

　　2,甲方根據(jù)乙方的身體狀況和自理能力確定和變更護(hù)理等級并按規(guī)定向乙方(或丙方)收取費(fèi)用.

　　3,甲方根據(jù)乙方剛?cè)朐簳r的身體狀況,處理能力等情況確定護(hù)理等級.若乙方(或丙方)提出異議,甲方可在一至三個月內(nèi),由醫(yī)務(wù)人員觀察測定后,再確定其護(hù)理級別.在觀察期內(nèi),如甲方發(fā)現(xiàn)乙方不適宜,或隱瞞疾病[例精神分裂,老年癡呆(影響他人),心臟病(如不穩(wěn)定性心絞痛,腫痛,嚴(yán)重皮膚病等)]時,甲方有權(quán)解除本協(xié)議.

　　4,變更護(hù)理等級的,甲方應(yīng)書面通知乙方或丙方.

　　5,甲方按不同的等級提供不同的服務(wù)內(nèi)容,負(fù)責(zé)做好乙方的日常生活起居護(hù)理工作.但由于護(hù)理范圍之外所發(fā)生的事故,甲方概不承擔(dān)責(zé)任.

　　6,乙方身體不適時應(yīng)主動向護(hù)理人員陳述,按醫(yī)囑接受治療.甲方根據(jù)乙方的病情急需送醫(yī)院治療時可直接打120救護(hù)(120救護(hù)費(fèi)用由乙方或丙方承擔(dān))將其送往有關(guān)醫(yī)院治療,并及時通知丙方.

　　7,乙方住醫(yī)院治療期間所需辦理手續(xù)與費(fèi)用均由丙方按該醫(yī)院的規(guī)定辦理,住院費(fèi)用由乙方或丙方承擔(dān).

　　8,乙方在醫(yī)院治療時病未痊愈前不得私自回敬老院.如需回敬老院療養(yǎng),須經(jīng)所住醫(yī)院醫(yī)生出具準(zhǔn)予出院證明,并經(jīng)甲方同意方能回敬老院,否則敬老院不接受乙方.

　　9,乙方在住院治療期間,甲方可保留乙方的床位一個月(特殊情況例外),床位費(fèi)照收.乙方要求不保留的,則以書面申請為準(zhǔn).

　　10,乙方因故請假外出或其他原因暫時中斷住養(yǎng)的,中斷時間不得超過一個月,中斷時間連續(xù)在十五天以內(nèi)(含十五天),乙方或丙方應(yīng)全額支付床位費(fèi),護(hù)理費(fèi);中斷時間在十五天以上一個月以內(nèi)的,超過天數(shù)只支付床位費(fèi),不支付護(hù)理費(fèi);無特殊原因,中斷時間超過二個月的作自動出院處置,甲方就此有權(quán)解除本協(xié)議.

　　11,乙方入院住養(yǎng)期間如發(fā)現(xiàn)有以下情況之一,甲方有權(quán)終止協(xié)議,乙方應(yīng)無條件立即出院:(1)患有腫瘤;(2)患有精神病且病情不穩(wěn)定;(3)患有傳染疾病;(4)心血疾病,如急性心肌梗塞,腦血管意外危險期,心力衰竭等;(5)老年性癡呆影響他人者;(6)嚴(yán)重皮膚病;(7)嚴(yán)重違反甲方規(guī)章制度的;(8)不適應(yīng)集體生活的;(9)其他原因不宜繼續(xù)住院的;(10)發(fā)現(xiàn)隱瞞病史的.

　　12,乙方在住養(yǎng)期間,凡不服從甲方管理或違反院內(nèi)相關(guān)管理規(guī)定的,甲方有權(quán)解除本協(xié)議.

　　13,乙方或丙方應(yīng)按月交付乙方住養(yǎng)期內(nèi)的各項(xiàng)費(fèi)用.如逾期不交,甲方有權(quán)按逾期天數(shù)收3%的滯納金.若乙方或丙方拖欠乙方住養(yǎng)費(fèi)用超過30天的,則甲方可立即解除本協(xié)議.丙方應(yīng)無條件接納乙方出院.否則,甲方有權(quán)向乙方或丙方立即提起訴訟;甲方也可將乙方送至丙方家中.

　　14,乙方住院期間內(nèi)的衣服及其他日常生活用品必須自理,同時應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度,如有違規(guī)屢勸不改者,甲方有權(quán)終止協(xié)議,丙方應(yīng)將乙方領(lǐng)回家中.

　　15,隨著乙方的年齡增大,年事已高,自理能力減退,或身體狀況不佳,按院規(guī)定,護(hù)理級別作適當(dāng)調(diào)整.乙方應(yīng)服從規(guī)定,交納級差費(fèi)用.

　　16,乙方及丙方收到甲方變更護(hù)理級別的通知后,如有異議,丙方應(yīng)在收到通知之日起15日內(nèi)書面提出,否則視為同意.乙方及丙方應(yīng)按變更后的護(hù)理等級相應(yīng)的費(fèi)用支付給甲方.

　　17,乙方在院住養(yǎng)期間,應(yīng)聽從管理人員及護(hù)理人員的管理,如擅自行動造成的后果,概由乙方自負(fù).

　　18,乙方在住養(yǎng)期間不得攜帶貴重物品入院,如有遺失責(zé)任自負(fù).

　　19,乙方不得擅自外出,如確有需要外出,必須向甲方辦理請假手續(xù),說明外出時間,去向并按時返回,或由丙方向甲方書面申請,可讓乙方自行外出,并擔(dān)保乙方安全.乙方外出期間發(fā)生的一切責(zé)任由乙方自負(fù).

　　20,乙方在住養(yǎng)院內(nèi)期間如患病,所發(fā)生的一切醫(yī)藥費(fèi)均由乙方自理,或由丙方支付.

　　21,乙方,丙方原則上不得自帶藥品,凡要自帶藥品,須有醫(yī)院證明(或門診病歷,出院證明,醫(yī)院處方),并到醫(yī)務(wù)科辦理登記手續(xù),否則造成后果由乙方,丙方自負(fù).

　　22,乙方在住養(yǎng)期間,如發(fā)生突發(fā)性病情或病情加重,甲方除及時采取緊急措施外,其責(zé)任由丙方承擔(dān),不得節(jié)外生枝.

　　23,乙方在住養(yǎng)期間發(fā)生意外,因乙方年事已高或病情突發(fā),經(jīng)搶救無效去世的,丙方(或乙方親屬)應(yīng)尊重臨床醫(yī)囑,并承擔(dān)善后事宜一切費(fèi)用.

　　24,甲方認(rèn)為乙方應(yīng)去醫(yī)院治療時,丙方應(yīng)負(fù)責(zé)將乙方送往醫(yī)院治療并承擔(dān)乙方在醫(yī)院治療的一切費(fèi)用.

　　25,丙方應(yīng)關(guān)心乙方,經(jīng)常來院探望,并有責(zé)任不斷地向乙方進(jìn)行遵紀(jì)守法,防火,禁止爬高,擅自外出和不得擅自使用電源等安全教育和宣傳,同時要時常提供乙方所需的衣物,日常用品和進(jìn)行精神慰藉.

　　26,乙方和丙方對甲方人員的服務(wù)質(zhì)量,服務(wù)態(tài)度有權(quán)提出批評,建議.

　　27,乙方應(yīng)愛護(hù)公物,遵守院內(nèi)規(guī)章制度,講究衛(wèi)生,團(tuán)結(jié)友愛,和睦相處,不打人不罵人,否則后果由丙方負(fù)責(zé).

　　28,甲方按規(guī)定解除協(xié)議時,乙方應(yīng)自覺出院,丙方必須接回乙方.

　　29,乙方在住養(yǎng)期間,丙方在接到甲方書面或電話通知時,應(yīng)及時趕到甲方,共同協(xié)商,配合甲方解決有關(guān)事宜,對甲方通知不予理睬的,視為丙方同意甲方的處理方案,丙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果和相應(yīng)的責(zé)任.

　　30,乙方因生理原因產(chǎn)生不安全因素,甲方可采取安全保護(hù)措施,丙方應(yīng)積極配合.

　　31,甲方的其它有關(guān)規(guī)章制度視為本協(xié)議的補(bǔ)充條款.乙方也知曉了甲方的有關(guān)規(guī)章制度.

　　五,乙方在住養(yǎng)期間應(yīng)服從甲方管理,遵守以下管理?xiàng)l件:

　　(1)乙方在寄養(yǎng)期間一律以入院時確定的房號,姓名,床位為準(zhǔn),不得私自轉(zhuǎn)讓或者私自互換,更不能自作主張留他人住宿.如果因特殊原因確實(shí)需要變動,須由甲方同意并主持調(diào)換.

　　(2)臥室內(nèi)各種設(shè)備及用具,按編號由各自床位的人保管使用,不能隨意改變其用途,如有造成人為損壞的,須由責(zé)任人照價賠償.

　　(3)保持院內(nèi)的安靜,整潔,不得在室內(nèi)大聲喧嘩,不得隨地吐痰和亂丟食物皮,殼,廢紙等雜物,嚴(yán)禁酗酒,賭博.

　　(4)不得私自帶入電器,嚴(yán)禁使用電爐,電水壺,熱得快,電飯煲,電燒鍋,電熱毯等電器.

　　(5)嚴(yán)禁使用酒精爐,煤油爐,不得使用易燃易爆物品,臥室內(nèi)不得私自生火或用其它灶具煮食物.

　　(6)不得將易燃物品及腐爛變質(zhì)物品帶入院內(nèi).

　　(7)不得坐,臥在床上吸煙,煙蒂必須入缸,以防發(fā)生火災(zāi)事故.

　　(8)乙方必須節(jié)約用水,用電,室內(nèi)無人時關(guān)閉燈,電風(fēng)扇及取暖器等電器.

　　(9)不要攜帶貴重物品入院,錢款及證件各自妥善保管.

　　(10)對來歷不明的外來人員未經(jīng)甲方許可不得擅自帶入院內(nèi)和房內(nèi).

　　(11)離開房間時必須隨手關(guān)門并鎖好,以防發(fā)生盜竊事故.

　　(12)因需要外出,必須向甲方辦理請假手續(xù),外出期間發(fā)生的一切責(zé)任由乙方自行承擔(dān).

　　(13)團(tuán)結(jié)友愛,不打人,不罵人,尊重他人,遵紀(jì)守法.

　　六,其他需要說明的:

　　1.

　　2.

　　3.

　　七,協(xié)議及擔(dān)保期限

　　1,本協(xié)議的期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止.

　　2,丙方為乙方的擔(dān)保期限自20 年 月 日起至20 年 月 日止.

　　八,本協(xié)議未盡事宜,可由三方另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議.

　　九,如有爭議,可通過協(xié)商解決,協(xié)商不成的按國家法律法規(guī)和有關(guān)部門規(guī)定辦理.

　　十,本協(xié)議一式三份,甲,乙,丙三方各執(zhí)壹份.本協(xié)議自簽訂之日起簽名蓋章并由乙方支付第一期費(fèi)用后生效.

　　甲方蓋章: 乙方: 丙方(擔(dān)保人):

　　代表人: 簽名(按手印): 簽名(按手印):