委托授權書（通用16篇）
委托授權書 篇1
_________單位：本人因______________________原因不能親自到____________________辦理_____茲授權委托_____先生/女士處理代辦事項。委托人在權限范圍內年簽署的一切有關文件，我均承認。由此所造成的一切責任均由本人承擔。
委托人(簽名或蓋章)：
受托人(簽名)：
委托人身份證號碼：
受托人身份證號：
委托人：
________年____月____日
委托授權書 篇2
委托人：_________________姓名_________________性別______年齡__________身份證編號___________________
受托人：_________________姓名_________________性別__________年齡__________身份證編號___________________
茲委托受托人________________為我的代理人，全權代表我辦理戶口遷移證一事。
代理人在其權限范圍內簽署的一切有關文件，本人均予以承認，由此在法律上產生的權利、義務均由委托人全權負責承擔，代理人無轉委托權。授權有效期限(__________月__________日至__________月__________日)。
委托人：_________________(簽名并按手印)
_____________年_____月_____日
委托授權書 篇3
委托人：__________
住所地：__________
聯系電話：__________
受托人：__________
身份證號：__________
住址：__________
聯系電話：__________
在本公司尚處于設立中階段時，______以自己名義于__年__月__日與______簽訂了《______》，本公司對此予以追認，并補充該份授權委托書。
對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任。
被授權人無轉委托權。
委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。
委托人(蓋章、按捺)：___________
_______年________月________日
受托人(簽字、按捺)：___________
_______年________月________日
委托授權書 篇4
本授權委托書聲明：我________________(姓名)系__________________________________________________________(投標人名稱)的法定代表人，現授權委托__________________________________________________(單位名稱)的______________________(姓名)為我單位合法代理人，以本公司的名義參加________________________________(招標人名稱)的________________________工程的投標。代理人所簽署的一切文件和處理與之有關的一切事務，我均予以承認。
代理人無轉委權。特此委托。
代理人(簽字):______________
性別:________
年齡：__________
身份證號碼：____________________________
職務：______________
投標人(蓋法人章)：____________________________
法定代表人(簽字):______________________________
授權日期：________年____月____日
附件、
法定代表人身份證明書
單位名稱：________________________________________
單位性質：________________________________________
地__址：________________________________________
成立時間：______________年________月________日
經營期限：__________________________________________
姓__名：____________
性__別：____________
年__齡：______________
職__務：______系______________________的法定代表人。
特此證明
投標人：____________________(蓋法人章)
__________日期：______年____月________日
委托授權書 篇5
委托單位：_________________有限公司。
住所：_________________省區路號。
法定代表人：______________，職務：_________________總經理。
受委托人：_________________
姓名：_________________工作單位：________________有限公司。
職務：_________________經理電話：_____________。
現委托上列受托人在我單位辦理社保，作為我單位代理人。
代理人__________的代理權限為：_________________授權(包括等)。
委托單位：______________有限公司
年 月 日
委托授權書 篇6
姓名：_________________工作單位：_________________
職務：_________________年齡：_________________性別：_________________電話：_________________
公民身份證號碼：_________________住址：_________________
姓名：_________________工作單位：_________________
職務：_________________年齡：_________________性別：_________________電話：_________________
公民身份證號碼：_________________住址：_________________
委托事項和權限如下：
□一般代理的權限包括：
1、代為陳述勞動爭議仲裁請求或反請求及事實理由;
2、代為答辯;
3、代為申請回避;
4、代為舉證(包括申請調查取證、鑒定)和質證,詢問證人;
5、代為辯論,接受詢問或告知,發表意見;
6、代為協商約定或確定包括不公開審理、采取書面或其它方式進行審理、仲裁期間的鑒定機構并簽署相關協議,向鑒定人提問;
7、代為簽收通知、告知、決定書、裁決書等仲裁文書。
□特別代理的權限包括：
1、一般代理的所有委托事項和權限;
2、代為提出、撤回勞動爭議仲裁申請或反申請;
3、代為承認、撤回、放棄、增加、變更仲裁請求或反請求;
4、代為調解和簽署、簽收調解書或調解筆錄。
委托人：_________________(簽字/公章)
受委托人：_________________(簽字/公章)
_____年_____月_____日
委托授權書 篇7
甲方(委托方)：________________ 乙方(受托方)：__________________
地 址：____________________ 身份證號：______________________
聯系電話：____________________ 地 址：______________________
甲方為開拓業務，委托乙方對甲方所開發的產品進行銷售代理，雙方在平等互利的基礎上，雙方協商，就委托代理之有關事宜達成如下一致約定：
第一條 甲乙雙方地位平等，不存在任何人身依附關系、不存在勞動合同關系、雇傭關系，甲方無須為乙方繳納社會保險。
第二條 委托代理事項
代理銷售甲方生產產品。
第三條 委托代理區域
乙方只限于在云南省曲靖市富源縣后所鎮境內進行銷售甲方產品，不得在該區域外進行銷售，亦不得在該區域內銷售甲方之外的同類產品(產品范圍同上)。
第四條 銷售價格
乙方銷售上述產品的價格應當不低于甲方規定的價格，價格另行約定。
第五條 委托費用
乙方為了銷售所產生的成本(但不限于房租、生活、公關等)已經包含在甲方應給付乙方的報酬內，甲方不再另行給付。
第六條 委托期限
委托期限為____年，自____年___月___日至_____年___月___日止。
第七條 甲方權利與義務
1、提供有效的營業執照(只作銷售產品使用)復印件、授權委托書、產品說明書、產品合格證明;
2、提供產品購銷合同書范本;
3、可以派出專人配合銷售，負責審定產品購銷合同書、收款;
4、可以定期檢查、督導乙方工作;
5、作好本合同的保密工作，防止對銷售造成不利影響;
6、有權在本合同第三條約定的區域內委托其他人代理銷售同一產品;
7、負責按時支付乙方報酬。
第八條 乙方權利與義務
1、乙方必須提供身份證復印件;
2、本合同簽署后10天內向甲方提交第一份市場調查報告、營銷策劃方案及營銷實施計劃給甲方審定，經甲方同意，在10天內展開銷售實際運作;
3、乙方應該每月29日前向甲方提交市場調查報告、營銷策劃方案、營銷實施計劃，確保甲方能及時掌握市場動向，調整經營思路，開發新產品;
4、切實完成向甲方承諾的銷售計劃，嚴格執行銷售價格，特殊情況須經甲方書面同意;
5、不得以甲方的名義進行本協議約定之外的業務;
6、不得超出甲方認可的宣傳資料范圍進行宣傳和推廣;
7、應當以甲方提供的產品購銷合同書范本協助甲方與第三方訂立產品購銷合同書，否則甲方不予以認可，造成甲方所有的損失均由乙方全額賠償;
8、乙方應該謹慎代理委托事項，充分了解合同第三方(客戶)的市場信譽及履行合同的能力等，如果甲方在3個月內不能回收應收貨款，視為乙方對該委托事項存在過錯，乙方應當賠償相同的應收貨款額及甲方因追索該賠償所產生的包括律師代理費在內的所有費用，甲方協助乙方向第三方追償上述貨款;
9、未經甲方書面同意，不得代收任何銷售款項，如遇特殊情況乙方代收客戶貨款，需在24小時內交付甲方;
10、根據銷售需要及市場需求，在雙方確定的銷售底價基礎上，溢價或漲價的幅度應報甲方書面批準后方可執行;
11、乙方應當為甲方保守相關商業機密;
12、乙方在經營活動中，應當自覺維護和提升甲方企業形象;
13、合同期限屆滿，乙方應當在2日內將甲方材料交還給甲方。
第九條 違約責任
1、乙方不得以甲方的名義從事本合同規定的銷售活動之外的任何商業活動，也不得以虛假夸大之詞欺騙第三人，只能在甲方編制的書面宣傳資料和允許的范圍內對第三人進行宣傳，否則造成的社會不良影響及甲方、第三方的損失由乙方承擔;
2、乙方不得私收貨款、定金，乙方有任何未經甲方同意私收貨款、定金以及其它挪用行為，視為違約，甲方有權立即終止乙方代理權，乙方除退還私收款、挪用款外并承擔人民幣____萬元違約金;
3、乙方如不能按約履行第七條確定義務，視乙方違約，違約金為人民幣____萬元。甲方有權解除合同;
4、乙方若無故終止合同給甲方造成經濟損失，則乙方需向甲方賠償損失人民幣_____萬元。
第十條 委托合同期限屆滿，如雙方有續簽意愿應在期限屆滿后10日內重新簽訂委托銷售代理合同。
第十一條 爭議處理
甲、乙雙方在履行本合同過程中發生爭議，由甲、乙雙方協商解決，協商不成的，向富源縣人民法院提起訴訟。
第十二條 本合同經雙方簽字或蓋章即生效。
第十三條 本協議一式兩份，雙方各執一份。
甲方(蓋章)： 乙方(簽名按手印)：_________
法定代表人(簽名)：____________
簽約時間：____年____月____日
委托授權書 篇8
代理銷售委托授權書
委托人：________________
中介人：________________
雙方經反復協商一致，就下列事宜達成協議：
一、委托事項：
委托人委托中介人幫助推銷 ________ 產品，介紹客戶，協助簽訂合同。
二、中介服務的內容和要求：________________________________________________________。
三、有關保密事項、信用事項：_______________________________________________________。
四、履行期限、地點、方式：________________________________________________________。
五、中介報酬、活動經費、支付方式：____________________________________________________。
六、違約責任：______________________________________________________________。
七、違約金或賠償金的數額或計算方法：___________________________________________________。
八、合同爭議的解決方式：本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決;也可由當地工商行政管理部門進行調解;協商或調解不成的，按下列第____種方式解決：
(一)提交________仲裁委員會仲裁。
(二)依法向人民法院起訴。
九、雙方商定的其他事宜：
________________________________________________________________________________________。
委托人(簽章)： 受托人(簽章)：
地址： 地址：
郵政編碼：郵政編碼：
代表人(簽字)： 代表人(簽字)：
開戶銀行： 開戶銀行：
銀行賬號：銀行賬號：
合同簽訂地點：___________
合同簽訂時間：____年__月__日
委托授權書 篇9
商品代理銷售委托授權書
甲方(委托方)：________________ 乙方(受托方)：__________________
地址：____________________ 身份證號：______________________
聯系電話：____________________ 地址：______________________
甲方為開拓業務，委托乙方對甲方所開發的產品進行銷售代理，雙方在平等互利的基礎上，雙方協商，就委托代理之有關事宜達成如下一致約定：
第一條 甲乙雙方地位平等，不存在任何人身依附關系、不存在勞動合同關系、雇傭關系，甲方無須為乙方繳納社會保險。
第二條 委托代理事項
代理銷售甲方生產產品。
第三條 委托代理區域
乙方只限于在云南省曲靖市富源縣后所鎮境內進行銷售甲方產品，不得在該區域外進行銷售，亦不得在該區域內銷售甲方之外的同類產品(產品范圍同上)。
第四條 銷售價格
乙方銷售上述產品的價格應當不低于甲方規定的價格，價格另行約定。
第五條 委托費用
乙方為了銷售所產生的成本(但不限于房租、生活、公關等)已經包含在甲方應給付乙方的報酬內，甲方不再另行給付。
第六條 委托期限
委托期限為____年，自____年___月___日至_____年___月___日止。
第七條 甲方權利與義務
1、提供有效的營業執照(只作銷售產品使用)復印件、授權委托書、產品說明書、產品合格證明;
2、提供產品購銷合同書范本;
3、可以派出專人配合銷售，負責審定產品購銷合同書、收款;
4、可以定期檢查、督導乙方工作;
5、作好本合同的保密工作，防止對銷售造成不利影響;
6、有權在本合同第三條約定的區域內委托其他人代理銷售同一產品;
7、負責按時支付乙方報酬。
第八條 乙方權利與義務
1、乙方必須提供身份證復印件;
2、本合同簽署后10天內向甲方提交第一份市場調查報告、營銷策劃方案及營銷實施計劃給甲方審定，經甲方同意，在10天內展開銷售實際運作;
3、乙方應該每月29日前向甲方提交市場調查報告、營銷策劃方案、營銷實施計劃，確保甲方能及時掌握市場動向，調整經營思路，開發新產品;
4、切實完成向甲方承諾的銷售計劃，嚴格執行銷售價格，特殊情況須經甲方書面同意;
5、不得以甲方的名義進行本協議約定之外的業務;
6、不得超出甲方認可的宣傳資料范圍進行宣傳和推廣;
7、應當以甲方提供的產品購銷合同書范本協助甲方與第三方訂立產品購銷合同書，否則甲方不予以認可，造成甲方所有的損失均由乙方全額賠償;
8、乙方應該謹慎代理委托事項，充分了解合同第三方(客戶)的市場信譽及履行合同的能力等，如果甲方在3個月內不能回收應收貨款，視為乙方對該委托事項存在過錯，乙方應當賠償相同的應收貨款額及甲方因追索該賠償所產生的包括律師代理費在內的所有費用，甲方協助乙方向第三方追償上述貨款;
9、未經甲方書面同意，不得代收任何銷售款項，如遇特殊情況乙方代收客戶貨款，需在24小時內交付甲方;
10、根據銷售需要及市場需求，在雙方確定的銷售底價基礎上，溢價或漲價的幅度應報甲方書面批準后方可執行;
11、乙方應當為甲方保守相關商業機密;
12、乙方在經營活動中，應當自覺維護和提升甲方企業形象;
13、合同期限屆滿，乙方應當在2日內將甲方材料交還給甲方。
第九條 違約責任
1、乙方不得以甲方的名義從事本合同規定的銷售活動之外的任何商業活動，也不得以虛假夸大之詞欺騙第三人，只能在甲方編制的書面宣傳資料和允許的范圍內對第三人進行宣傳，否則造成的社會不良影響及甲方、第三方的損失由乙方承擔;
2、乙方不得私收貨款、定金，乙方有任何未經甲方同意私收貨款、定金以及其它挪用行為，視為違約，甲方有權立即終止乙方代理權，乙方除退還私收款、挪用款外并承擔人民幣____萬元違約金;
3、乙方如不能按約履行第七條確定義務，視乙方違約，違約金為人民幣____萬元。甲方有權解除合同;
4、乙方若無故終止合同給甲方造成經濟損失，則乙方需向甲方賠償損失人民幣_____萬元。
第十條 委托合同期限屆滿，如雙方有續簽意愿應在期限屆滿后10日內重新簽訂委托銷售代理合同。
第十一條 爭議處理
甲、乙雙方在履行本合同過程中發生爭議，由甲、乙雙方協商解決，協商不成的，向富源縣人民法院提起訴訟。
第十二條 本合同經雙方簽字或蓋章即生效。
第十三條 本協議一式兩份，雙方各執一份。
甲方(蓋章)： 乙方(簽名按手印)：_________
法定代表人(簽名)：____________
簽約時間：____年____月____日
委托授權書 篇10
_________單位:
本人因______________________原因不能親自到______________辦理_______茲授權委 _______先生/女士處理代辦事項.委托人在權限范圍內年簽署的一切有關文件,我均承認。由此所造成的一切責任均由本人承擔。
委托人(簽名或蓋章)： 被委托人(簽名)：
委托人身份證號碼： 受托人身份證號：
委托人:
_年_月_日
訴訟代理人
委托單位：_________
法定代表人：_________
受委托人：
姓名：_________，工作單位：_________
職務：_________，職稱：_________
姓名：_________，工作單位：_________
職務：_________，職稱：_________
現委托上列受委托人在我單位與_________因_________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。 代理人_________的代理權限為：_________
代理人_________的代理權限為：_________
委托單位(蓋章)：_________
法定代表人(簽名)：_________
_________年____月____日
簽訂地點：_________
債務授權委托書(討債，追債，收債合同書)
委托授權書 篇11
甲方：_________________
乙方：_________________
兄弟二人均已經成婚，準備分家另過獨立生活，為劃清產權，避免爭議，團結和睦，經父親、母親，妹妹余逸敏見證特立此分家協議書，以及父母今后贍養義務。
協議書條款如下：_________________
一、房產分割：_________________原有宅基地一處，建房兩間三層半。兄弟二人各一層，另外兩層歸父母所有，用于父母的養老。
二、三樓歸余達所有;二樓歸余朋所有。
三、父母所有的兩層房百年后由父母支配。
四、父母的贍養協議：_________________
1、口糧由甲、乙共同承擔。
2、父母的醫藥費以及其他費用由兄弟2人共同承擔(在父母用去其本人所擁有的部分錢物之后不夠部分)，
3、當父母臥床不能自理時，兄弟2人輪流照顧，輪到一方照顧時，如果需顧保姆的，費用由顧保姆方自理。
五、本協議共1頁一式三份，父和母、甲、乙各執一份，一經簽字按手印，兄弟雙方對以上協議均不得反悔。未盡事宜兄弟二人協商解決。
立協議人：_________________父親：_________________
母親：_________________
大兒子：_________________
二兒子：_________________
女兒：_________________
委托授權書 篇12
委托人： (以下簡稱甲方)
受托人： (以下簡稱乙方)
根據《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國城市房地產管理法》、《中華人民共和國民法典》、《城市房地產中介服務管理規定》及其他法律法規，委托人和受托人本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則，經協商一致，達成如下協議。
第一條 委托權限 甲方選擇以下第種委托權限。
1、甲方全權委托乙方代為辦理本合同第二條委托事項，代為行使甲方的權利、義務，在委托權限、期限內乙方以代理人的身份直接與第三人洽談委托事項，開展相關工作，并簽定交易合同，直接到房產管理部門辦理委托事項，其法律責任由甲方承擔。
2、甲方一般委托乙方代為辦理本合同第二條委托事項，乙方為甲方提供咨詢、勞務方面的服務，協助甲方達成交易并簽定合同，辦理相關手續。
第二條 委托事項：
1、交易意向：甲方委托乙方提供項代理服務。
(1)出售 (2)出租 (3)置換 (4)求購 (5)求租
第三條 限制交易的情況：
如該房地產有以下限制交易的情況，甲方不得委托乙方為其代理交易，否則由此引起的一切法律及賠償責任概由甲方承擔。同時乙方有權拒絕甲方委托的下列服務或在履行中發現下列情況后隨時終止合同。
1、被司法機關查封、罰沒、財產保全等;
2、屬公告拆遷范圍，即將實施拆遷;
3、已作為抵押擔保物，未經抵押權同意或告知受讓人的;
4、共有人或同住家庭成員沒有達成一致意見的;
5、其他法律、法規限制交易的情況。
第四條 甲方的責任：
2、凡是乙方提供的房源或客戶，甲方應充分尊重乙方的代理權及勞動成果，恪守本合同約定，不得擅自將乙方提供的房源推薦給第三人，或未經乙方許可，私自與乙方提供的客戶聯系，并進行交易，若發生此種情況，視為違約處理，由甲方向乙方支付違約金，違約金
3、經過乙方代理成功的交易，甲方應將簽定交易合同的準確時間及地點告知乙方，由乙方協助甲方辦理。
4、甲方向乙方提供代理交易的房地產權證應真實、合法、無糾紛、并且房地產交易手續完備。
5、及時向乙方支付傭金。
第五條 乙方的責任：
1、將甲方的委托信息進行廣泛傳播，并運用其客戶網絡為甲方尋找房源或促銷。
2、及時向甲方通報其委托事項的真實進展情況及市場供求情況。
3、陪同甲方及客戶看房，如實介紹房地產基本情況，協助甲方洽談并簽定交易合同，在成交價格、付款方式、房屋交割、交易登記及產權過戶等方面為甲方提供咨詢服務。
4、不得向客戶或第三人作虛假承諾或廣告宣傳，因此而給甲方造成損害的，視為違約處理，由乙方向甲方支付違約金，違約金 。
5、為甲方保守商業機密和個人隱私。
6、根據市場及客戶要求需變更委托事項或轉移委托的，乙方應征得甲方得同意，并另行簽定書面補充協議。乙方不得超越委托權限或范圍開展工作。超越授權或擅自變更委托的視為違約處理，由乙方向甲方支付違約金，違約金 。
7、乙方不得向甲方收取傭金以外的任何費用。
8、乙方同時接受交易雙方委托的，應向雙方當事人如實說明情況，在雙方同時允許的情況下，方可辦理委托事項。
第六條 委托期限：
此委托自 年 月 日至 年 月 日止，委托期到，若甲方未提出終止合同的書面請求，則本合同有效期順延，續約期為 個月。
第七條 傭金：
乙方完成甲方所委托事項，甲方應當向乙方支付傭金，其金額為成交額的 %，或按月租金額
第八條 付款方式及期限： 甲方按下列第 1、一次性付款：2、分期付款：3、其他付款方式：
第九條 甲方所付傭金以乙方加蓋印章的財務專用章為收款憑據(稅收發票)。
第十條 違約責任：
若一方違反本合同的約定，由違約方支付違約金給受約方，違約金按交易合同金額的 %計算。
第十一條 本合同在履行過程中發生爭議，可選擇下列第 項方式解決。
1、因履行本合同發生的爭議，由甲、乙雙方協商解決，協商不成的，提交_______仲裁委員會申請仲裁。
2、因履行本合同發生的爭議，由甲、乙雙方協商解決，協商不成的，依法向人民法院起訴。
第十二條 其他約定;
種方式按期付款。 %支付。
第十三條 本合同一式兩份，甲乙雙方各執壹份，具有同等法律效力，雙方簽字蓋章即刻生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
委托授權書 篇13
破產申請委托授權書范文
法定代表人：________________,職務：________________
代理人：________________,性別：________,________年________月________日出生,________________人,現住身份證號碼：________________,聯系電話：________________。
代理人：_________________,系律師事務所律師。
通訊地址：________________電話：________________
現委托上列代理人全權代理我________________參加有關________________集團有限公司破產案的申報事宜。
我單位授予委托代理人的代理權限為：提交申報資料,就申報事項回答管理人的詢問,出具承諾或說明,簽收相關法律文書。
代理期限自本授權書簽發之日起至申報工作完成時止。特此授權
委托人：________________
受托人：________________
________年________月________日
委托授權書 篇14
授字第號(存根)
茲授權_____(經辦人)代表本公司就_______________(具體事項)進行談判，簽訂合同。
有效期限為_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
被委托人：(簽字)
辦理人：(簽字)
年月日
授權委托書(交被委托人)
茲授權_____(經辦人)代表本公司就______________________________(具體事項)進行談判，簽訂合同。
此授權的有效期限為_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。本公司對__________(經辦人)的行為負責。
法定代表人：(印章)
_____有限責任公司(印章)
年月日
委托授權書 篇15
__________有限公司：
茲有我單位________(個人)委托________(委托人)全權辦理保險理賠事宜，并允許委托人領取報案號;___________的保險賠款。
領取保險款金額：_________________￥(大寫：_________________)
以轉賬方式支付給：_________________戶名：_________________
開戶銀行：_________________
銀行賬戶：_________________
委托人在換行和處理上述單項的過程中，依法簽署的有關文件，我均予以承認，此委托書有效期從簽署之日起至理賠事宜處理完畢止。
理賠事宜包括：提交單證、辦理車貸按揭保證、辦理索賠申請手續、領取賠款(含網上劃款)。重要聲明：
1、本授權書是由本授權人親筆填寫，由委托人確認其真實性，因虛假委托書導致的經濟賠償由委托人或領款人承擔。
2、為方便貴公司可以順利將款項通過銀行轉賬劃入以上指定的賬號，本授權人已確認以上指定賬號信息完整有效。
3、如因提供的索賠資料和相關信息有誤引起的后果由授權人承擔。
4、授權人(被保險人)身份證明為本委托書必備附件。
授權人簽章(公章)：_________________受托人簽章(公章)：_________________
身份證號：_________________身份證號：_________________
日期：_________________日期：_________________
委托授權書 篇16
法定代表人：________________,職務：________________
代理人：________________,性別：________,________年________月________日出生,________________人,現住身份證號碼：________________,聯系電話：________________。
代理人：_________________,系律師事務所律師。
通訊地址：________________電話：________________
現委托上列代理人全權代理我________________參加有關________________集團有限公司破產案的申報事宜。
我單位授予委托代理人的代理權限為：提交申報資料,就申報事項回答管理人的詢問,出具承諾或說明,簽收相關法律文書。
代理期限自本授權書簽發之日起至申報工作完成時止。特此授權
委托人：________________
受托人：________________
________年________月________日