行政復議授權委托書（精選26篇）
行政復議授權委托書 篇1
委托人：_________________姓名：_________________性別：_________________出生年月：_________________身份證號碼：_________________
工作單位：_________________住址：_________________郵政編碼：_________________電話：_________________
委托代理人：_________________姓名：_________________性別：_________________出生年月：_________________身份證號碼：_________________工作單位：_________________住址：_________________郵政編碼：_________________電話：_________________
我對(被申請人作出的具體行政行為)不服,向(復議機關名稱)提出行政復議申請,現委托(委托代理人姓名)作為我參加行政復議的代理人。
委托期限：
代理權限如下：
1、代為提出行政復議申請;
2、參加行政復議聽證會;
3、放棄、承認、變更行政復議請求;
4、進行和解;
5、代收法律文書;
6、提出、放棄、承認、變更行政賠償請求等。
(注：當事人可參考以上委托事項進行授權委托)
委托人(簽字或者蓋章)：_________________委托代理人(簽字)：_________________
_________________ 年_________________月_________________日
行政復議授權委托書 篇2
委托人：_____________(公民姓名或單位全稱)身份證號碼：_________________(法人或其他組織申請復議的,不列此項)
住(地)址：_________________
法定代表人(或主要負責人)：_________________(公民申請復議的,不列此項)
受委托人：______________,聯系方式：_________________單位：_____________,職務：__________________受委托人：______________,聯系方式：_________________單位：_____________,職務：__________________現委托上述受委托人在本人(或本單位)與__________________一案中,作為本人(或本單位)代理人。
代理人_______________的代理權限為：_________________。代理人_______________的代理權限為：_________________。代理時限：_________________自_____________年_____月_____日起至_____________年_____月_____日止。
委托人：______________(簽名或單位蓋章)
_____________年__________月__________日
行政復議授權委托書 篇3
申請人：_________________(姓名、性別、年齡、職業、地址)。
法定代表人：_________________(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務)。
委托代理人：_________________(基本情況)
被申請人：_________________(名稱、地址、法定代表人姓名、職務)。
法定代表人：_________________(基本情況)
案由：因 _________________ 對(單位年月日號處理決定不服，申請復議。
申請復議的要求和理由
�、偈聦�。應客觀地陳述引起具體行政行為的全部案件事實，指出被申請人作出具體行政行為時所認定的事實與客觀情況不符。
②證據。為證明所陳述的事實，應列舉出有關的書證、物證、證人證言以及其他證據材料，有證人的應寫明證人的姓名、職業和住址。
③理由。應在概括事實的基礎上，授引有關法律、法規、規章，經過推理，論證復議請求的合法性。
此致
申請人：_________________(蓋章)
法定代表人：_________________(簽章)
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
附：_________________本申請書副本份。
原處理決定書 _________________ 份。
其它證明文件件。
行政復議授權委托書 篇4
行政復議申請書范本
申請人：_________________地址：________________電話：_____________
法定代表人：_________________姓名：______________職務：_____________
委托代理人：_________________姓名：______________性別：______________年齡：_____________
民族：_____________職務：_____________工作單位：_____________
住所：________________電話：_____________
被申請人：_________________名稱：_________________地址：________________電話：_____________
法定代表人：_________________姓名：________________職務：_____________
案由：_________________因對________________(單位)__________年_____月_____日_____號處理決定不服，申請復議。
申請復議的要求和理由：
(請求撤銷或不服被申請人作出的某個決議或處理意見，以及訴求)
(列舉文件依據和事實依據以及邏輯判斷，證明被申請人的議決或處理意見是錯誤的，申請人的訴求是合理的。)
此致
_____________ (被申請人單位)
申請人：_____________(蓋章)
法定代表人：_____________(簽章)
__________年_____月_____日
附：
本申請書副本______份。
原處理決定書______份。
其它證明文件______件。
注：申請復議的理由主要陳述原處理決定中事實不符，適用法律、法規不正確，處罰處理不當，程序違法等問題。
行政復議授權委托書 篇5
委托單位名稱：_____________
住所地：___________________
法定代表人或主要負責人姓名：________________職務：______________
受委托人姓名：__________________性別：_____________年齡：______________
工作單位：________________
住址：_________________電話：___________________
現委托_______________在我單位與_______________一案中，作為我方參加行政復議的代理人。代理權限如下：___________________
_____________年_____________月________________日
(委托單位公章)
委托單位法定代表人：_________________
或主要負責人簽字：________________
受委托人簽字：_________________
附：
1.委托權限授權是委托書最重要的部分。一般授權委托書只授予代理人代為進行行政復議程序的權利，而無權處分實體權利。在委托書上只需寫明"一般委托"即可。特別授權代理，還授予代理人一定的處分實體權利的權利，如放棄、承認、變更行政復議請求、進行和解、提出、放棄、承認、變更行政賠償請求等。特別授權要對所授予的實體權利作出列舉性的明確規定，否則視為一般委托。
2.授權委托書須由委托人、受委托人雙方簽名、蓋章。
行政復議授權委托書 篇6
申請人：_________________(名稱)住所 ：_________________
法定代表人：_________________(姓名)(職務)
(申請人)對本機關于 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日作出的(具體行政行為)不服提出行政復議申請，根據提出行政復議答復通知書(案號)的要求，現答復如下：_________________(針對申請人提出的問題作出答復，同時說明作出該具體行政行為的事實依據、法律依據。)
此致
(行政復議機關名稱)
附件：
1、被申請人答復書一式三份
2、證據目錄清單及相關證據
3、工傷行政復議授權委托書(有委托代理人的)
答復人：_________________
(答復人印章)
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
行政復議授權委托書 篇7
委托單位名稱：_____________
住所地：___________________
法定代表人或主要負責人姓名：________________職務：______________
受委托人姓名：__________________性別：_____________年齡：______________
工作單位：________________
住址：_________________電話：___________________
現委托_______________在我單位與_______________一案中，作為我方參加行政復議的代理人。代理權限如下：___________________
_____________年_____________月________________日
(委托單位公章)
委托單位法定代表人：_________________
或主要負責人簽字：________________
受委托人簽字：_________________
行政復議授權委托書 篇8
我公司對被委托人簽名文件、協議、合同等負全部責任。
在撤銷授權的書面通知以前，本授權書一直有效。被委托人簽署的所有文件(在授權有效期內簽署的`)不因授權的撤銷而失效。
委托人(蓋章)： 法定代表人 ：
被委托人簽名： 職 務：
有效期：_______________
授權單位
單位名稱：北京----房地產開發公司
法定代表人：安--
聯系電話：8807----
受托人
姓名：章--
性別：男
移動電話：----
證件名稱：身份證
證件號碼：----
所在單位：北京---房地產開發公司
委托事項：建設項目
(性質或內容)：-----道路工程
建設位置：
起點:(位于)海淀 區(縣)百善 鄉(鎮) (村)路(街)
途經: 昌平,順義 區(縣)
止點: 通州 區(縣)馬駒橋 鄉(鎮) (村)路(街)
授權范圍：茲委托 章-- 為本單位建設項目代理人,全權辦理 -----道路工程
建設工程規劃許可 規劃手續的相關事宜.
其他需要說明的事項:
---------------.
授權期限：10 月 1 日至 12 月 31 日
授權單位 法定代表人
(蓋章) (簽字或簽章)
授權單位承諾:
承擔受托人在代理權限內,依照法律,法規,
規章等規定開展辦理有關規劃事宜中的法律責任. 9 月 30 日
注:受托人提交本委托書時,須同時提交受托人本人身份證件的復印件.
行政復議授權委托書 篇9
委托單位名稱_______
住所地_______
法定代表人或主要負責人姓名：_______職務：_______
受委托人姓名：_______性別：_______年齡：_______
工作單位：_____________________
住址：_____________________
電話：_____________________
現委托_______在我單位與_______一案中作為我方參加訴訟的委托代理人。委托權限如下：
委托單位： 公章
受委托人：
年 月 日
行政復議授權委托書 篇10
____公證處：
我作為 (單位) 的法定代表，委派(姓名、性別、出生年月、工作單位、職務、住址)為全權代表，與我單位的公派出國留學人員簽訂《出國留學協議書》，并代表我單位處理該協議書中的一切事宜。
本委托書有效期自 年 月 日至 年 月 日。
委托單位：
法定代表(簽字)
年 月 日
行政復議授權委托書 篇11
委托人：_________________(姓名)性別___________出生年月___________身份證號碼___________住所(聯系地址)___________郵政編碼___________聯系電話___________。
委托單位：_________________(名稱)住所(聯系地址)___________郵政編碼___________聯系電話___________法定代表人或主要負責人(姓名)___________
職務代理人：________________(姓名)性別___________出生年月___________身份證號碼___________住所(聯系地址)___________郵政編碼___________聯系電話___________。
我(們/單位)不服(被申請人)(具體行政行為)，向國家食品藥品監督管理局提出行政復議申請，現委托(代理人姓名)在我(們/單位)與(被申請人全稱)一案中，作為我(們/單位)參加行政復議的代理人。
委托期限為：_________________代理權限如下：_________________
委托人(簽字或者蓋章)：_________________
(委托單位法定代表人或主要負責人簽字或者蓋章)：_________________
代理人(簽字或者蓋章)：_________________
___年___月___日
(委托單位公章)
行政復議授權委托書 篇12
委托單位：
法定代表人：
法人授權責任人姓名：
聯系電話：
身份證號碼：
工作單位：
現委托上述授權責任人作為我單位在____日常管理上的全權代表，代表法人簽署相關文件，并承擔相應的法律責任。
本授權有效期為此授權書簽發之日起至法人代表書面聲明本授權作廢為止。
后附法定代表人身份證復印件(加蓋人名章或簽名)和法人授權責任人身份證復印件(加蓋人名章或簽名)。
委托單位： (蓋章)
法定代表人： (簽名或蓋章)
法人授權責任人：(簽名或蓋章)
年 月 日
說明：
1、法人
3、委托書不得轉借、轉讓，不得買賣。
4、代理人根據授權范圍，以委托單位的名義簽訂合同，并將此委托書提交給對方作為合同附件。
行政復議授權委托書 篇13
賣方(下稱甲方)：_________________
身份證：_________________
買方(下稱乙方)：_________________
身份證：_________________
乙方向甲方購買坐落于房屋套，雙方已簽訂《北京市存量房房屋買賣合同》(以下簡稱買賣合同)，合同編號：_________________號，現經甲、乙雙方協商，達成協議如下：_________________
一、甲、乙雙方自愿解除上述房屋的買賣合同。
二、自雙方簽訂本協議之日起，買賣合同即終止，雙方之間就買賣合同的爭議全部解決。甲方收回出售給乙方的上述房屋，該房屋的產權即與乙方無關。
三、雙方對退還已付房款辦法已達成一致意見，具體如下：_________________
1、乙方已繳付定金：_________________(人民幣)
2、乙方已繳定金甲方不予返還。
3、乙方另付甲方補償金：_________________(人民幣)
四、乙方應于本協議生效后提交辦理解除買賣合同等事宜所需要的全部資料，并配合甲方辦妥上述事宜。
五、雙方同意，自本協議生效后，雙方之間就買賣合同的爭議全部解決。任何一方均不對另一方主張買賣合同項下的權利或與買賣合同相關的權利。2/2六、本協議自雙方簽字之日起生效、本協議為一式叁份，甲方執壹份，乙方執壹份，居間人(北京鏈家房地產經紀有限公司)壹份，均具同等法律效力。
甲方：_________________乙方：_________________
身份證：_________________
身份證：_________________
行政復議授權委托書 篇14
單位賬戶業務授權委托書
中國民生銀行 支行： 本人系 (單位名稱)的法定代表人/單位負責人 【證件種類： 證件號碼： 有效期限： 】在貴行開立的單位銀行結算賬戶的賬號為： 。 現特授權本單位 (經辦人，須為申請單位人員)【證件種類： 證件號碼： 有效期限： 聯系電話： 】
辦理此賬戶： □開戶 □賬戶信息變更 □印鑒變更 □銷戶或其他
支付密碼：
□發行 □加載 □修改 □作廢 □其他________________
企業網上銀行： □申請 □維護 □注銷 □其他 其他業務： 并授權以下人員以其個人印鑒以及我單位財務專用章(或單位公章)作為銀行預留印鑒，該印鑒在貴行的所有支付憑證上的簽章行為所引起的一切法律后果由我單位承擔：
受權人1：姓 名： 證件種類： 證件號碼： 有效期限：
受權人2：姓 名： 證件種類： 證件號碼： 有效期限：
受權人3：姓 名： 證件種類： 證件號碼： 有效期限： 備注： 代理期間：自 年 月 日起至 年 月 日止。
本單位對上列委托代理人的代理行為承擔全部民事責任并自愿承擔風險，如本授權委托書載明的授權事項和權限不明，代理人的代理行為也由本單位承擔。
申請單位簽章(公章)：
年 月 日
附注：
1、該授權書不得隨意涂改，如有更改，申請單位在更改處加蓋公章確認。
2、如有預留印鑒組合情況，請在印鑒卡及本委托書上標注(兩者應表述一致)，也可單獨出具印鑒授權委托書等予以說明。
3、印鑒組合中包含法定代表人簽章的，法定代表人的姓名應在受權人欄中注明。
行政復議授權委托書 篇15
授權委托書
委托人：
聯系方式：
受委托人： 電話：
工作單位：北京市律師事務所 職務：律師
受委托人： 電話：
工作單位：北京市律師事務所 職務：律師
現委托上列委托人在我方與 糾紛一案中，作為我方訴訟代理人。
受委托人 的代理權限：一般授權代理。代為立案、調查取證，開庭陳述事實和理由，代簽法律文書，參加辯論、調解，領取訴訟文書等一般授權。
委托期限為：至本案本次起訴一審終結
委托人：
受委托人：
年 月 日
行政復議授權委托書 篇16
委托方(甲方)： 受托方(乙方)： 天 津之 家
甲方自愿將房屋委托乙方代為租賃及相關服務。具體內容如下：
一、乙方有義務對甲方的委托房屋及相關的資信嚴格保密。
二、房屋信息 房屋名稱 坐落地址
靠近什么路或主要建筑： 附近有何交通：
1. 房齡: 年; 房間數量： 衛生間數量： 總建筑面積： 平米;房屋朝向:_____
總層數:_____;電梯 裝修情況：高檔 一般 簡單 地面：
2.電器： 新 一般 包括：
家具： 新 一般 包括：
對講門鈴 保安 有線電視 衛星電視 兒童游樂場 停車場 會所 ：
3. 天然氣 暖氣 采暖費： 元 /年; 物業費： 元/月;
4. 騰清情況：空房 有人居住 .
5. 月租金(現有設施); 月租金((提供家電)
三、甲乙雙方商定的委托期以房屋租出為準。簽訂委托時，甲方需向乙方出示該房屋的合法有效產權憑證、房主本人的身份證等正本。由代理人簽訂本委托書，應出示代理人身份證原件和房屋產權人的書面授權書。該授權書是本委托書不可分割的一部分。
四、甲方責任： 甲方承諾”房屋信息”中登記情況和如下條件屬實，如有不實造成一切糾紛及損失由甲方負責：
1、 該房屋已經騰空。
2、 該房屋本身及各項附屬設施無欠費、損壞，符合環保要求。
3、 該房屋沒有產權及使用糾紛。該房屋如系共有財產，共有人需全部簽字。
五、乙方責任：
1.乙方有義務對該房屋進行策劃宣傳，積極尋找承租意向人、介紹房屋并將信息及時反饋給甲方。
2.安排客戶看房，為外籍客戶提供外文翻譯。
3.提供《租房合同》范本、代表房東與客戶協商合同條款并安排簽約。
4.安排客戶入住。
5.協助房東催促客戶按期支付房租及各項費用。
6.在租賃期內，乙方有義務溝通雙方的意向并協調相關事宜。
六 、服務費及支付
1、在委托期內，如乙方將甲方房屋租出時(簽訂租賃合同，或實際開始履行出租行為時)，甲方一次性支付租房合同總金額的1/12給甲方作為服務費。(以一年租期為標準，相當于一個月的房租，不足一年或超過一年以此標準類推計算)
2、甲方與乙方介紹的租房人私自成交，也將視為中介成功，甲方也應按六(1)款規定支付乙方服務費。
3、支付費用日期：甲方應在收到房客首期房租后即將上述服務費支付給乙方。
4、房客提前解除合同，服務費不予退回。但如系房客原因，乙方可協助甲方向房客追究違約責任。
七、簽訂此委托書,不影響房主本人的出租權。
委托方(甲方) 受托方(乙方)
身份證號：
產權人姓名：
地址：
電話：
委 托 書(售房) 編號： 日期:
行政復議授權委托書 篇17
____公證處：
我作為 (單位) 的法定代表，委派(姓名、性別、出生年月、工作單位、職務、住址)
為全權代表，與我單位的公派出國留學人員簽訂《出國留學協議書》，并代表我單位處理該協議書中的一切事宜。
本委托書有效期自 年 月 日至 年 月 日。
委托單位：
法定代表(簽字)
年 月 日
行政復議授權委托書 篇18
委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。
被委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。
現委托 在我與 交通事故一案中，作為我參加訴訟的委托代理人，委托權限如下：
代為起訴等等
委托人： (簽名或蓋章)
被委托人： (簽名或蓋章)
_______年_______月________日
注：
委托代理人須寫明代理權限，特別授權的，應寫明授權的具體范圍：代為起訴，陳述事實，參加辯論和調解，代為提出、承認、放棄、變更訴訟請求，提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書。
行政復議授權委托書 篇19
委托人：______-______有限公司
地址：中國______-______-______
聯系電話： ______-______-______-______
受托人：______-______-______-______技術有限公司
地址： 中國______-______-______-______-______
聯系電話：______-______-______-______
本專利權人______-______-______有限公司現委托______-______-______技術有限公司全權代表本權利人在中華人民共和國采取必要措施制止并消除假冒、仿冒及其他任何侵犯和損害本權利人______-______-______-______ 號 (名稱為“ ______-______-______”)專利的行為。______-______-______技術有限公司有權指定專業律師或代理人具體負責下述代理事宜。
代理權限包括：
(1)就侵權事宜進行調查取證，包括其銷售證據;
(2)向中國有關公證機關申請對所取證據進行公證，并根據中華人民共和國現有相關法律處理與公證有關的一切事宜包括公證事項轉委托;
(3) 向專利管理部門提出辦理行政查處及訴訟所需文件的申請，如專利登
記簿副本、實用新型專利檢索報告等;
(4) 向專利管理部門及其它行政機關提出查處侵權請求及辦理相關事宜;
(5) 參加行政調處開庭、勘驗程序;代為簽收行政調處法律文書、代為提
出、變更、承認行政調處請求內容;代為處理保全措施所需擔保手續;代理和解事宜;代為協助辦理行政調處執行手續;
(6)與行政查處有關的行政復議;
(7) 在相關法院對涉嫌侵權的偽造方或侵權者進行起訴，接受、放棄、變
更訴訟請求;進行和解;反訴;提起證據保全，財產保全;代為簽署相關法律文書;
委托人(單位)_________
法定代表人：_________
___ 年 _____ 月 _____ 日
行政復議授權委托書 篇20
致： 公司：
我 ， 性別 ， 身份證號 ，
系 公司法定代表人， 在此聲明： 本授權委托書必須
加蓋了 公司真實鮮紅公章(或鋼印) 的裝訂成冊的合法效
的企業營業執照、 資質證書、 組織機構代碼證、 稅務登記證、 安全生產許可證等復件
同時使用有效。 并請貴單位核查時聯系(電話)： ， 予以確認。
一、 現授權 同志， 身份證號： 為我公司被委托代理人
被授權權限： 參與投標報名、 投標、 業務洽談、 修改合同文書、 簽訂工程合同、 結
算辦理工程款、 施工及管理等有關事宜， 在代理權限范圍內達成的協議， 由我單位負
責行， 承擔責任。法人授權委托書二、 被委托人對經投標和其它形式確定的施工合同、 安全協議進行商談并在施合
同、 安全協議上代表我公司簽字確認， 加蓋以下經授權的合同專用章后方可生效履行。
三、 我公司銀行賬戶信息為：
開戶行名稱： 賬號：
行號： 收款人名稱：
在合同履行中， 該賬戶信息作為我公司與貴公司在資金往來上的唯一賬戶。
被授權人不得轉授權， 未蓋章(鋼印) 和再次復印、 掃描、 涂改使用無效， 特 委托。
授 權 單 位： (加蓋公章)
法定代表人： (簽字蓋章) 被授權人 (簽字)
簽發時間： 年 月 日
法定代表人聯系電話：
行政復議授權委托書 篇21
委托人持有股數：_________________股，委托人股東賬號：_________________
委托人身份證號(法人股東請填寫法人營業執照注冊號)：_________________
委托人聯系電話：_________________
委托人(簽字確認，法人股東加蓋法人公章)：_________________
代為行使表決權，對股東大會每一審議和表決事項代為投票，委托人對表決事項不作具體指示，代理人可以按召集的意思表決;
代為調查、提供證據;代為出庭;自行和解;接受調解;代為簽署有關文書;轉委托;提起上訴;代為承認、放棄、變更訴訟請求;申請撤訴;申請執行。
簽署日期：_______________年_______________月_______________日
就中關村證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡稱“中關村證券清理組”)個人債權人申報登記債權的事宜，委托人對受托人授權如下：
本授權書宣告，在下面簽字的_______________公司、總經理、_______________以法定代表人身份合法代表本單位(以下簡稱“投標人”)授權：______________為_______________公司的合法代理人，授權代理人在________________工程的招標中，以本單位的名義，并代表本人與貴單位進行磋商、簽署文件和處理一切與此事有關的事務。代理人的一切行為均代表本單位，與本人的行為具有同樣的法律效力，本單位承擔代理人行為的全部法律后果。
行政復議授權委托書 篇22
委托人姓名：___________性別___________出生年月___________
被委托人姓名：_________性別___________出生年月___________
委托人因______________________(寫明案件性質及對方當事人)一案，委托___________為___________(一審、二審或再審)的代理人(或辯護人)，代理權限如下：
委托___________為被告人___________(姓名)___________一案第___________審進行辯護。
委托人：______________________(簽名或蓋章)
被委托人：____________________(簽名或蓋章)
______________年___________月___________日
行政復議授權委托書 篇23
【文書樣式】
授權委托書
委托人姓名：
受委托人姓名： 性別: 年齡：
工作單位： 住址： 聯系電話：
現委托 在我與 一案中，作為我參加訴訟的委托代理人。委托權限如下：
委托人：
受委托人：
年 月 日
【填寫說明】
1.委托權限授權是委托書最重要的部分。一般授權委托書只授予代理人代為進行訴訟的權利，而無權處分實體權利。在委托書上只需寫明“一般委托”即可。特別授權代理，還授予代理人一定的處分實體權利的權利，如放棄、承認、變更訴訟請求、進行和解、提起反訴、上訴等。特別授權要對所授予的實體權利作列舉性的明確規定，否則視為一般委托。
2.授權委托書須由委托人、受委托人雙方簽名。
3.授權委托要符合《中華人民共和國民事訴訟法》及其司法解釋的相關規定。
行政復議授權委托書 篇24
委托人： ;身份證號碼： ;聯系電話 .
受托人： ;身份證號碼： ;聯系電話 .
就中關村證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡稱“中關村證券清理組”)個人債權人申報登記債權的事宜，委托人對受托人授權如下：
1、 授權受托人代理委托人向中關村證券清理組提交并接收申報債權的有關資料;
2、 授權受托人代理委托人根據《中關村證券股份有限公司債權登記公告》的規定辦理向中關村證券清理組申報登記債權的其他事宜。
本授權委托書自委托人簽字之日生效。
委托人(簽字)：
受托人(簽字)：
年 月 日
行政復議授權委托書 篇25
授權委托書委托人：_________________地址：_________________，身份證號：_________________，身份證號：_________________
委托事項：_________________代表委托人出庭參加訴訟。
委托權限：_________________參與調解和簽署和解協議;參加法庭開庭;調查、提交有關證據;代書和代收法律文書;代為承認和放棄訴訟請求;代為變更訴訟請求、撤訴、提起反訴等。
委托人：_________________
時間：___________________
行政復議授權委托書 篇26
委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。(委托人為單位的，寫明單位名稱)
被委托人：姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。(被委托人是律師的，只寫姓名和所在律師事務所名稱)
委托人因(寫明案件性質及對方當事人)一案，委托為(一審、二審或再審)的代理人(或辯護人)，代理權限如下：
(委托刑事案件的辯護人，只寫“為被告人(姓名)一案第X審進行辯護”)
(委托經濟、民事、行政等案件代理人的，須寫明代理權限，特別授權的，應寫明授權的具體范圍，如代為起訴、提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書等)
委托人：(簽名或蓋章)
被委托人：(簽名或蓋章)
X年XX月XX日