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病危通知書范文

發布時間:2020-03-11

病危通知書范文

  ________親屬:

  患者_________同志(先生、女士),身份證號碼:_____________,現在我院_______科住院治療,診斷為____________________,雖經積極救治但目前病情趨于惡化,隨時可能危及生命,特下達病危通知。盡管如此,我們仍會采取有效措施積極救治。同時向您告知:為搶救患者,醫院在不能事先征得您的同意的情況下,將依據救治工作的需要,使用和采取應急救治所必需的儀器設備和治療手段,請予以理解、配合和支持,如您還有其他要求,請在接到“病危通知書”后立即告訴我科。

  主治醫生或獲得授權的醫務人員簽字:_____________

  患者家屬/監護人簽字:_____________ 與患者關系:_____________

  簽字時間:_____ 年_____月_____日_____ 時_____分

  _______醫院__________科

  (本通知書一式兩份,醫院、患者親屬各執一份)

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