病危通知書模板（精選6篇）

病危通知書模板 篇1

　　________親屬：

　　患者____性別____年齡____ 床號____ 病案號____

　　診斷為____________現在我院住院治療，雖經積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。盡管如此，我們仍會積極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”后立即告訴我科。

　　醫師簽名：____

　　日期：____年____月____日____時____分

　　親屬簽名：____

　　親屬與患者的關系：________

　　身份證號碼：________

　　日期：____年____月____日____時____分

病危通知書模板 篇2

　　親屬：

　　患者 (先生、女士)現正在我中心 科搶救治療，經檢查后初步診斷為 ，雖經積極救治但目前病情比較危重，隨時可能危及生命，特下達病重、病危通知;盡管如此，我們將盡一切努力對患者進行積極救治;同時向您告知：為搶救患者，本中心盡可能在征得家屬同意的情況下將依據救治工作的需要，使用和采取應急救治所必需的儀器設備和治療手段(特殊情況除外)，請予以理配合和支持;如您及其他家屬還有其他要求(如要求轉院等)請在接到“病危通知書”后立即告訴我中心，本中心將盡力協助。

　　家屬意見：

　　親屬/監護人簽名： 關系： 日期： 年 月 日

　　告知醫師簽名： 日期： 年 月 日 注：(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份)

　　X醫院

　　年 月 日

病危通知書模板 篇3

　　尊敬的患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人：

　　您好!您的`家人現在我院治療。

　　目前診斷為：

　　目前患者病情危重，并且病情有可能進一步惡化，隨時會出現以下一種或多種危及患者生命的并發癥：

　　1.肺性腦病，嚴重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血壓危象;

　　2.上消化道出血導致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝; 3.感染中毒休克、過敏性休克、心源性休克、低血容量性休克; 4.彌漫性血管內凝血(DIC);

　　5.多器官功能衰竭;

　　6.糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷; 7.其他。

　　等疾病或并發癥危及生命，建議轉上一級醫院進一步診治，家屬表示放棄轉上級醫院進一步治療機會繼續在本院治療，發生任何不良后果(病人死亡)家屬表示理解。

　　患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人意見：

　　關于患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果醫護人員已經向我詳細告知。我了解了患者病情危重，我同意繼續在本院進行救治，對所發生的一切后果我們自行承擔責任。

　　患者授權親屬(簽名)與患者關系簽名時間年月日時分

　　醫護人員陳述：

　　我已經將患者目前的病情危重、可能出現的風險和后果向患者家屬或患者的法定監護人、授權委托人詳細告知。

　　醫護人員(簽名)：

　　簽名時間___年__月__日時分

病危通知書模板 篇4

　　___親屬：

　　患者（先生、女士）現正在我中心科搶救治療，經檢查后初步診斷為，雖經積極救治但目前病情比較危重，隨時可能危及生命，特下達病重、病危通知；盡管如此，我們將盡一切努力對患者進行積極救治；同時向您告知：為搶救患者，本中心盡可能在征得家屬同意的情況下將依據救治工作的`需要，使用和采取應急救治所必需的儀器設備和治療手段（特殊情況除外），請予以理配合和支持；如您及其他家屬還有其他要求（如要求轉院等）請在接到“病危通知書”后立即告訴我中心，本中心將盡力協助。

　　家屬意見：

　　親屬/監護人簽名：____，關系：____，日期：___年__月__日

　　告知醫師簽名：___，日期：___年__月__日注：（本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份）

　　___醫院

　　___年__月__日

病危通知書模板 篇5

　　親屬：

　　患者__性別__年齡__床號__病案號

　　診斷為__現在我院住院治療，雖經積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病危通知。

　　盡管如此，我們仍會積極救治，請予以理解與配合，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”后立即告訴我科。

　　醫師簽名：__日期：__年__月__日__時__分

　　親屬簽名：

　　親屬與患者的關系：

　　身份證號碼：__日期：__年__月__日__時__分

　　醫院__科

　　____年____月____日

病危通知書模板 篇6

　　親屬：

　　內科______________床住院治療，診斷為__，雖然積極救治但目前病情趨于惡化，隨時可能危及生命，特下達病重(危)通知。盡管如此，我們仍會采取有效措施積極救治。同時向您告知：為搶救患者，醫院不能事先征得您的同意的情況下將依據救治工作的'需要，使用和采取應急救治所必需的儀器設備和治療段，請予以理解、配合和支持，如您還有其他要求，請在接到“病重(危)通知書”后立即告訴我科。

　　潁上協和醫院朝陽分院__科室：內科

　　醫師簽名：__日期：__年__月__日__時__分

　　親屬∕監護人簽名：__日期：__年__月__日__時__分

　　親屬與患者病人的關系：

　　身份證號碼：

　　____年____月____日

　　(本通知書一式兩份，醫院、患者親屬各執一份