衛(wèi)生行政處罰決定書（精選13篇）

衛(wèi)生行政處罰決定書 篇1

　　行政處罰決定書

　　文號

　　被處罰人：　　　　　　　　 地址：

　　本機關依法查明

　　以上事實有

　　為證。

　　你(單位)違反了 　　　　　　　的規(guī)定。

　　現(xiàn)依據(jù) 的規(guī)定，

　　決定予以你(單位)

　　的行政處罰。

　　罰款于收到本決定書之日起15日內(nèi)繳至　　　　　　　　　　　　　　　　 　。

　　逾期不繳納罰款的，依據(jù)《行政處罰法》第五十一條第(一)項規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。

　　如不服本處罰決定，可在收到本處罰決定書之日起60日內(nèi)向

　　或 人民政府申請行政復議，或者3個月內(nèi)向 　　　　　人民法院起訴，但不得停止執(zhí)行本處罰決定。逾期不申請行政復議也不向人民法院起訴，又不履行處罰決定的，本機關將依法申請人民法院強制執(zhí)行。

　　衛(wèi)生行政機關名稱并蓋章

　　年 月 日

衛(wèi)生行政處罰決定書 篇2

　　衛(wèi)生行政處罰決定書

　　主索引號 77599131-3/20xx-18526發(fā)布機構(gòu) 西鄉(xiāng)塘區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局

　　副索引號

　　信息名稱 衛(wèi)生行政處罰決定書

　　被處罰人：蔣某。

　　本機關依法查明：蔣某使用1名非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作，使用1名未取得處方權人員開具處方的行為。

　　以上事實有：1、現(xiàn)場筆錄1份;2、詢問通知書1份;3、詢問筆錄2份;4、證據(jù)先行登記保存決定書1份;5、證據(jù)先行登記保存處理決定書1份; 6、衛(wèi)生監(jiān)督意見書1份;7、委托書1份;8、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、個體工商戶營業(yè)執(zhí)照復印件各1份; 9、蔣某居民身份證復印件、醫(yī)師資格證復印件、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證復印件各1份;10、馮正某、馮陸某居民身份證復印件各1份;11、覃某居民身份證復印件、醫(yī)師資格證復印件、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證復印件各1份;12、南寧蔣某口腔診所提供的收據(jù)復印件11份(20張收據(jù));13、南寧蔣某口腔診所提供的“南寧市社會醫(yī)療統(tǒng)一病歷登記本”復印件1本共計69頁;14、商鋪租賃合同復印件1 份為證。

　　蔣某違反了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第二十八條、《處方管理辦法》第八條、第四十七條的規(guī)定，現(xiàn)依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十八條、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第八十一條第一款第(一)項、《處方管理辦法》第五十四條第(一)項的規(guī)定，決定予以蔣某：罰款人民幣3000元整的行政處罰。

　　罰款于收到本決定書之日起15日內(nèi)繳至廣西北部灣銀行南寧市城北支行(地址：南寧市衡陽西路11號)。繳款程序：憑《行政處罰決定書》到南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所領取《廣西壯族自治區(qū)非稅收入一般繳款書》，再到上述銀行繳納罰款，最后憑銀行《回單》到南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所領取《收據(jù)》。

　　逾期不繳納罰款的，依據(jù)《行政處罰法》第五十一條第(一)項規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。

　　如不服本處罰決定，可在收到本處罰決定書之日起60日內(nèi)向南寧市衛(wèi)生和計劃生育委員會或南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)人民政府申請行政復議，或6個月內(nèi)向南寧市青秀區(qū)人民法院起訴，但不得停止執(zhí)行本處罰決定。逾期不申請行政復議也不向人民法院起訴，又不履行處罰決定的，本機關將依法申請人民法院強制執(zhí)行。

　　南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局

　　20xx年7月12日

衛(wèi)生行政處罰決定書 篇3

　　行政處罰決定書

　　溆衛(wèi)醫(yī)罰字[20xx] 13號

　　被處罰人：伍某 女

　　20xx年9月2日溆浦縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督員對伍某開設的美容場所進行監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)：伍某無《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》從事醫(yī)學美容工作，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，無《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展醫(yī)學美容活動。以上事實有以下主要證據(jù)證明:

　　1、編號為20xx086號的《現(xiàn)場檢查筆錄》一份，書證：證明伍某無《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》從事醫(yī)學美容工作，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，無《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展醫(yī)學美容活動，為案件定性的有力證據(jù)。

　　2、伍某的《詢問筆錄》一份，當事人的陳述：證明伍某無《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》從事醫(yī)學美容工作，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，無《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展醫(yī)學美容活動。

　　3、伍某身份證復印件各一份，書證：證明伍某的身份。

　　4、文號為溆衛(wèi)醫(yī)證保字(20xx)第06號的《證據(jù)先行保存決定書》1份，書證：證明伍某持有大量開展醫(yī)學美容的物品。

　　5、現(xiàn)場照片四張，影像資料：證明伍某開展醫(yī)學美容活動。

　　本局依法查明你(單位) 伍某無《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》從事醫(yī)學美容工作，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，無《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展醫(yī)學美容活動的違法行為事實存在、證據(jù)確鑿。

　　本局認為：你(單位) 無《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》從事醫(yī)學美容工作，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，無《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展醫(yī)學美容活動的行為違反了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第二十四條的規(guī)定，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十四條、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》第七十七條第一款第(二)項的規(guī)定，決定責令你停止執(zhí)業(yè)活動并給予：1、罰款人民幣叁仟元整(3000.00元)2、沒收其藥品、器械的行政處罰。

　　罰款于收到本決定書之日起十五日內(nèi)繳至中國建設銀行溆浦分行城中分理處地址：溆浦縣盧峰鎮(zhèn)警予路。

　　逾期不繳納罰款的，依據(jù)《行政處罰法》第五十一條第(一)項規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。

　　如不服本處罰決定，可在收到本處罰決定書之日起60日內(nèi)向懷化市衛(wèi)生局或溆浦縣人民政府申請行政復議，或六個月內(nèi)向溆浦縣人民法院起訴，但不得停止執(zhí)行本處罰決定。逾期不申請行政復議也不向人民法院起訴，又不履行處罰決定的，本機關將依法申請人民法院強制執(zhí)行。

　　溆浦縣衛(wèi)生局

　　20xx年9月11日

衛(wèi)生行政處罰決定書 篇4

　　公(交)決字[ ]第 號

　　當事人：_____________ 地址：______________________________

　　電話：_______________ 其他聯(lián)系方式：________________________

　　駕駛證號：______________________________

　　駕駛證檔案編號：_______________ 發(fā)證機關： ____________________

　　車輛牌號：_______________ 類型： _______________________

　　當事人于_______年_____月_____日_____時_____分，在________________實施 _______________ 違法行為(代碼__________ )。

　　以上事實有_____________________________________________等證據(jù)證明。

　　根據(jù) ______________________________等規(guī)定，決定給予：

　　罰款_______元 持本決定書在15日內(nèi)到_______________銀行繳納。到期不繳納罰款的，每日按罰款數(shù)額3%加處罰款。逾期3個月不繳納罰款，或者連續(xù)兩次逾期不繳納罰款的，記12分。

　　暫扣駕駛證_____月 駕駛證是否轉(zhuǎn)遞：□是 □否

　　吊銷駕駛證

　　當事人不服處罰決定的，可以依照《中華人民共和國行政復議法》在60日內(nèi)向 ________申請行政復議;或者依照《中華人民共和國行政訴訟法》在3個月內(nèi)向 ___________人民法院提起行政訴訟法。

　　當事人簽字：______________ 備注：_____________________

　　(公安機關交通管理部門蓋章)

　　________年________月________日

　　本決定書一式兩聯(lián)，一聯(lián)交被處罰人，一聯(lián)存檔

衛(wèi)生行政處罰決定書 篇5

　　xx市銀山鐵礦：

　　對你單位的稅收違法行為擬作出行政處罰決定，根據(jù)《中華人民共和國稅收征收管理法》(主席令第四十九號)第八條、《中華人民共和國行政處罰法》(主席令第六十三號)第三十一條規(guī)定，現(xiàn)將有關事項告知如下：

　　一、稅務行政處罰的事實依據(jù)、法律依據(jù)及擬作出的處罰決定。

　　經(jīng)我局檢查發(fā)現(xiàn)，你單位存在如下違法事實：

　　你單位20xx年1月至20xx年9月期間，采取個人銀行卡收款、銷售貨物不入賬的賬外經(jīng)營方式向部分單位和個人銷售貨物，共計收款278635309.00元，未申報繳納相應的增值稅。

　　根據(jù)《中華人民共和國增值稅暫行條例》(國務院令第538號)第一條“在中華人民共和國境內(nèi)銷售貨物或者提供加工、修理修配勞務以及進口貨物的單位和個人，為增值稅的納稅義務人(以下簡稱納稅人)，應當依照本條例繳納增值稅”和第十九條第一款“增值稅納稅義務發(fā)生時間：”第(一)項“銷售貨物或者應稅勞務，為收訖銷售款項或者取得索取銷售款項憑據(jù)的當天;先開具發(fā)票的，為開具發(fā)票的當天”及《中華人民共和國增值稅暫行條例實施細則》(財政部 國家稅務總局令第50號)第三十八條“條例第十九條第一款第(一)項規(guī)定的收訖銷售款項或者取得索取銷售款項憑據(jù)的當天，按銷售結(jié)算方式的不同，具體為：”第(一)項“采取直接收款方式銷售貨物，不論貨物是否發(fā)出，均為收到銷售款或者取得索取銷售款憑據(jù)的當天”之規(guī)定，你單位少計應稅貨物銷售額238149836.74元，少計提銷項稅額40485472.26元，造成少繳納增值稅款40485472.26元。

　　根據(jù)《中華人民共和國稅收征收管理法》(主席令第四十九號)第六十三條第一款“納稅人偽造、變造、隱匿、擅自銷毀賬簿、記賬憑證，或者在賬簿上多列支出或者不列、少列收入，或者經(jīng)稅務機關通知申報而拒不申報或者進行虛假的納稅申報，不繳或者少繳應納稅款的，是偷稅。對納稅人偷稅的，由稅務機關追繳其不繳或者少繳的稅款、滯納金，并處不繳或者少繳的稅款百分之五十以上五倍以下的罰款;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任”之規(guī)定，你單位上述隱瞞銷售收入少繳增值稅款的行為已構(gòu)成偷稅，擬對你單位處所偷稅款百分之五十的罰款，計20xx2736.13元。

　　二、你單位有陳述、申辯的權利。請于20xx年10月28日之前到我局進行陳述、申辯或自行提供陳述、申辯材料;逾期不進行陳述、申辯的，視同放棄權利。

　　三、你單位有要求聽證的權利。可于20xx年10月18日之前向我局書面提出聽證申請;逾期不提出，視為放棄聽證權利。

　　年9月13日

衛(wèi)生行政處罰決定書 篇6

　　實業(yè)有限公司：

　　你單位于20xx年6月擅自占用xx鎮(zhèn)xx村集體土地26.6畝建市場的行為，違反了《中華人民共和國土地管理法》第二條第三款、第四十三條、第四十四條的規(guī)定。

　　從你單位違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度和證據(jù)看，你單位的違法行為屬于特別嚴重違法行為。

　　根據(jù)《中華人民共和國土地管理法》第七十六條(未經(jīng)批準或者采取欺騙手段騙取批準，非法占用土地的，由縣級以上人民政府土地行政主管部門責令退還非法占用的土地，對違反土地利用總體規(guī)劃擅自將農(nóng)用地改為建設用地的，限期拆除在非法占用的土地上新建的建筑物和其他設施，恢復土地原狀，對符合土地利用總體規(guī)劃的，沒收在非法占用的土地上新建的建筑物和其他設施，可以并處罰款;對非法占用的土地單位的直接負責的主管人員和其他直接責任人員，依法給予行政處分;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。超過批準的數(shù)量占用土地，多占的土地以非法占用土地論處)和《河南省實施〈土地管理法〉辦法》第六十六條(非法占用土地，依照《土地管理法》第七十六條規(guī)定和《土地管理法實施條例》第四十二條規(guī)定處以罰款的，按下列標準執(zhí)行:基本農(nóng)田每平方米20元以上30元以下;其他耕地每平方米10元以上20元以下;其他土地每平方米10元以下)的規(guī)定，我局擬責令你單位xx日內(nèi)退還非法占用的17733.33平方米土地并擬對你單位作出如下行政處罰：

　　1.限xx日內(nèi)拆除在非法占用的17733.3平方米土地上新建的鋼架結(jié)構(gòu)一層17500平方米及鋼架棚下二層磚混結(jié)構(gòu)8400平方米和其他設施，恢復土地原狀;

　　2.對非法占用的993.33平方米基本農(nóng)田處以每平方米30元處罰，占用的17260平方米耕地處以每平方米20元處罰，占用的480平方米其他土地處以10元處罰，罰款共計：359799.9元。

　　根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第三十一條、第三十二條和《國土資源行政處罰辦法》第二十七條的規(guī)定，如你，對我局上述認定的違法事實、處罰依據(jù)及處罰內(nèi)容等持有異議，可以在接到本告知書之日起3個工作日內(nèi)向我局提出書面陳述或者申辯意見，或者到xx縣人民政府法制局進行陳述和申辯。逾期不提出視為放棄陳述和申辯權利。

　　xx縣國土資源局

　　聯(lián)系人：孟

　　電話：0xx1-6xx60055

　　地址：xx大道368號

　　20xx年11月18日

衛(wèi)生行政處罰決定書 篇7

　　行政處罰決定書范文

　　被處罰人：支某，男，1989年09月02日，身份證，37011219890902，

　　單位及職業(yè)XX區(qū)XX鎮(zhèn)支家?guī)X村，現(xiàn)住居XX區(qū)XX鎮(zhèn)支家?guī)X村。

　　現(xiàn)查明：20xx年10月1日早上8點22分，在XX派出所院內(nèi)北側(cè)停車場，民警王明(化名)駕駛自己購買的車號為：魯W28021的起亞銀灰色轎車到所值班，剛把車停好，一位支家?guī)X村村民支某(男，19歲)有事找王明警官，王明同志正在車上刮胡子讓支某等一下，支某用有左腳踹了起亞車右前臉子兩腳，致車右前臉子兩處劃痕，扭送支某到所里處理。以上事實有違法嫌疑人陳述、證人證言、受害人陳述等證據(jù)證實。根據(jù)《中華人民共和國治安管理處罰法》第四十九條，現(xiàn)決定給予支某行政拘留五日的處罰。

　　履行方式： .

　　被處罰人如不服本決定，可以在收到本決定書起六十日內(nèi)向XX市公安局或者XX區(qū)人民政府申請行政復議或者三個月內(nèi)依法向人民法院提起行政訴訟。

　　附： 清單共份。

　　20xx年10月1日

　　被處罰人(簽名)支某

衛(wèi)生行政處罰決定書 篇8

　　當事人:ⅩⅩⅩ

　　當事人地址：ⅩⅩⅩ

　　當事人ⅩⅩⅩ一案，經(jīng)ⅩⅩⅩ行署(市)ⅩⅩⅩ縣局(處)

　　縣(市)　ⅩⅩⅩ局(所、站)依法審理，現(xiàn)查明：

　　當事人ⅩⅩⅩ于ⅩⅩ年Ⅹ月Ⅹ日(詳述案由、調(diào)查和聽證經(jīng)過、證據(jù)及認定的事實等內(nèi)容)

　　上述事實清楚，證據(jù)充分，應予認定當事人(簡述處罰理由和法律依據(jù))

　　本局(處、所、站)依法做出如下行政處罰決定：

　　給予當事人ⅩⅩⅩ以ⅩⅩⅩ的處罰。

　　作出罰款決定的，當事人必須在收到本處罰決定書之日起15日內(nèi)持本決定書第二聯(lián)到ⅩⅩⅩ交繳罰款。

　　當事人逾期不履行本決定的，本局(處、所、站)將采取下列措施：

　　(一)不繳罰款的，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款;

　　(二)申請人民法院強制執(zhí)行或依法強制執(zhí)行。

　　當事人對本處罰決定不服的，可以在收到本處罰決定書之日起15日內(nèi)向行署(市) ⅩⅩ局(處)、縣(市)ⅩⅩ局申請復議或者向人民法院起訴。

　　交通行政處罰機關(印章)

　　年　　月　　日

衛(wèi)生行政處罰決定書 篇9

　　公(交)決字[ ]第 號

　　當事人：_____________ 地址：______________________________

　　電話：_______________ 其他聯(lián)系方式：________________________

　　駕駛證號：______________________________

　　駕駛證檔案編號：_______________ 發(fā)證機關： ____________________

　　車輛牌號：_______________ 類型： _______________________

　　當事人于_______年_____月_____日_____時_____分，在________________實施 _______________ 違法行為(代碼__________ )。

　　以上事實有_____________________________________________等證據(jù)證明。

　　根據(jù) ______________________________等規(guī)定，決定給予：

　　罰款_______元 持本決定書在15日內(nèi)到_______________銀行繳納。到期不繳納罰款的，每日按罰款數(shù)額3%加處罰款。逾期3個月不繳納罰款，或者連續(xù)兩次逾期不繳納罰款的，記12分。

　　暫扣駕駛證_____月 駕駛證是否轉(zhuǎn)遞：□是 □否

　　吊銷駕駛證

　　當事人不服處罰決定的，可以依照《中華人民共和國行政復議法》在60日內(nèi)向 ________申請行政復議;或者依照《中華人民共和國行政訴訟法》在3個月內(nèi)向 ___________人民法院提起行政訴訟法。

　　當事人簽字：______________ 備注：_____________________

　　(公安機關交通管理部門蓋章)

　　________年________月________日

衛(wèi)生行政處罰決定書 篇10

　　近來有少數(shù)員工出現(xiàn)上班遲到現(xiàn)象，嚴重影響工作秩序和公司形象，為了加強勞動紀律，杜絕遲到現(xiàn)象發(fā)生，從月日起，凡員工遲到的，一律按公司管理制度進行考核，遲到1小時以內(nèi)扣一小時工資，1小時以上扣超過時數(shù)的兩倍工資。特此通知。

　　公司辦公室

　　年月日

衛(wèi)生行政處罰決定書 篇11

　　當事人：_____________ 地址： ______________________________

　　電話：_______________ 其他聯(lián)系方式：________________________

　　駕駛證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

　　駕駛證檔案編號：_______________ 發(fā)證機關： ____________________

　　車輛牌號：_______________ 類型： _______________________

　　當事人于_______年_____月_____日_____時_____分，在________________實施 _______________ 違法行為(代碼__________ )。

　　以上事實有_____________________________________________等證據(jù)證明。

　　根據(jù) ______________________________等規(guī)定，決定給予：

　　□罰款_______元 持本決定書在15日內(nèi)到_______________銀行繳納。到期不繳納罰款的，每日按罰款數(shù)額3%加處罰款。逾期3個月不繳納罰款，或者連續(xù)兩次逾期不繳納罰款的，記12分。

　　□暫扣駕駛證_____月 駕駛證是否轉(zhuǎn)遞：□是 □否

　　□吊銷駕駛證

　　當事人不服處罰決定的，可以依照《中華人民共和國行政復議法》在60日內(nèi)向 ________申請行政復議;或者依照《中華人民共和國行政訴訟法》在3個月內(nèi)向 ___________人民法院提起行政訴訟法。

　　當事人簽字：______________ 備注：_____________________

　　(公安機關交通管理部門蓋章)

　　________年________月________日

衛(wèi)生行政處罰決定書 篇12

　　致：全體員工

　　由：國際企業(yè)行政部

　　呈報：劉總

　　事項：受到客戶嚴重的投訴

　　行政部門查實：10月29日寄出去的PO11986船頭辦和PO120xx嘜架，受到客戶嚴重的投訴的部門：外發(fā)部龍松青、跟單部靳呈能、QA吳可英、QC付進清、紙樣房張師傅、裁床何錦成。

　　所犯過失：1、PO11986船頭辦未經(jīng)檢查質(zhì)量就寄給客戶，寄船頭辦之前理應嚴格檢查質(zhì)量，確保質(zhì)量，有質(zhì)量才又發(fā)展。2、PO120xx嘜架排錯，浪費用料，理應以節(jié)約為主。由此可見，我們要高度重視客戶的滿意程度，客戶就是企業(yè)。

　　鑒于外發(fā)部龍松青、跟單部靳呈能、QA吳可英、QC付進清、紙樣房張師傅、裁床何錦成受到客戶嚴重的投訴，根據(jù)《各部門職責制度》第二條若頭辦因時間拖長或質(zhì)量問題等受到客戶嚴重投訴的，扣工資50元每次，達三次記曠工一次，記曠工三次作開除處理。現(xiàn)決定處理如下：

　　給予外發(fā)部龍松青、跟單部靳呈能、QA吳可英、QC付進清、紙樣房張凡、裁床何錦成在十月份工資里扣除50元，所有員工罰款將會用于員工福利項目上。

　　國際企業(yè)(香港)有限公司

　　東城XX服裝廠

　　東莞市進出口貿(mào)易有限公司

　　行政部

　　簽發(fā)

衛(wèi)生行政處罰決定書 篇13

　　行政處罰決定書格式:

　　_________罰[ ] 號

　　當事人：__________ 單位名稱：________

　　單位地址：_____________

　　法人代表：________ 性別：______ 年齡：________

　　住址：_________

　　當事人_______________一案，經(jīng)本單位依法調(diào)查，現(xiàn)查明：

　　(違法事實與證據(jù))_______________________________________________________________

　　___________________________________________________________________________________

　　本單位認為：當事人 ______________________________________________________

　　的行為已違反 ___________________________________________

　　依照______________________之規(guī)定，本單位作出如下處罰決定：

　　當事人必須在收到本處罰決定書之日起15日內(nèi)持本決定書到 ___________ 繳納罰沒款。逾期不按規(guī)定繳納罰款的，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。

　　當事人對本處罰決定不服的，可以在收到本處罰決定書之日起60日內(nèi)向_________或 ____________申請行政復議;或者三個月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟。行政復議和行政訴訟期間，本處罰決定不停止執(zhí)行。

　　當事人逾期不申請行政復議或提起行政訴訟，也不履行本行政處罰決定的，本機關將依法申請人民法院強制執(zhí)行。

　　處罰機關(印章)

　　年 月 日

　　注：此文書一式兩聯(lián)，第一聯(lián)歸檔，第二聯(lián)送達。