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行政處罰通告集錦

發(fā)布時間:2024-12-02

行政處罰通告集錦(精選18篇)

行政處罰通告集錦 篇1

  致:全體員工

  由:國際企業(yè)行政部

  呈報:劉總

  事項:受到客戶嚴重的投訴

  行政部門查實:10月29日寄出去的PO11986船頭辦和PO120xx嘜架,受到客戶嚴重的投訴的`部門:外發(fā)部龍松青、跟單部靳呈能、QA吳可英、QC付進清、紙樣房張師傅、裁床何錦成。

  所犯過失:

  1、PO11986船頭辦未經檢查質量就寄給客戶,寄船頭辦之前理應嚴格檢查質量,確保質量,有質量才又發(fā)展。

  2、PO120xx嘜架排錯,浪費用料,理應以節(jié)約為主。由此可見,我們要高度重視客戶的滿意程度,客戶就是企業(yè)。

  鑒于外發(fā)部龍松青、跟單部靳呈能、QA吳可英、QC付進清、紙樣房張師傅、裁床何錦成受到客戶嚴重的投訴,根據《各部門職責制度》第二條若頭辦因時間拖長或質量問題等受到客戶嚴重投訴的,扣工資50元每次,達三次記曠工一次,記曠工三次作開除處理。現決定處理如下:

  給予外發(fā)部龍松青、跟單部靳呈能、QA吳可英、QC付進清、紙樣房張凡、裁床何錦成在十月份工資里扣除50元,所有員工罰款將會用于員工福利項目上。

  

  x年xx月xx日

行政處罰通告集錦 篇2

  茲有我廠職工,男,現年XX歲,系XX車間工種。

  該同志自XX年XX月XX日到XX年XX月XX日連續(xù)曠工XX日,廠辦多次通知拒不到廠報到,其行為違反了我廠規(guī)定,屬于嚴重的違紀行為,為嚴肅廠紀,從即日起給予XX處分。

  特此通知

  X廠辦

  X年XX月XX日

行政處罰通告集錦 篇3

  全體員工:

  由:國際企業(yè)行政部

  呈報:劉總

  事項:受到客戶嚴重的投訴

  行政部門查實:10月29日寄出去的PO11986船頭辦和PO120xx嘜架,受到客戶嚴重的投訴的部門:外發(fā)部龍松青、跟單部靳呈能、QA吳可英、QC付進清、紙樣房張師傅、裁床何錦成。

  所犯過失:1、PO11986船頭辦未經檢查質量就寄給客戶,寄船頭辦之前理應嚴格檢查質量,確保質量,有質量才又發(fā)展。2、PO120xx嘜架排錯,浪費用料,理應以節(jié)約為主。由此可見,我們要高度重視客戶的滿意程度,客戶就是企業(yè)。

  鑒于外發(fā)部龍松青、跟單部靳呈能、QA吳可英、QC付進清、紙樣房張師傅、裁床何錦成受到客戶嚴重的投訴,根據《各部門職責制度》第二條若頭辦因時間拖長或質量問題等受到客戶嚴重投訴的,扣工資50元每次,達三次記曠工一次,記曠工三次作開除處理。現決定處理如下:

  給予外發(fā)部龍松青、跟單部靳呈能、QA吳可英、QC付進清、紙樣房張凡、裁床何錦成在十月份工資里扣除50元,所有員工罰款將會用于員工福利項目上。

  國際企業(yè)(香港)有限公司

  東城XX服裝廠

  東莞市進出口貿易有限公司

  行政部

  簽發(fā)

行政處罰通告集錦 篇4

  致:全體員工

  由:國際企業(yè)行政部

  呈報:劉總

  事項:受到客戶嚴重的投訴

  行政部門查實:10月29日寄出去的PO11986船頭辦和PO120xx嘜架,受到客戶嚴重的投訴的部門:外發(fā)部龍松青、跟單部靳呈能、QA吳可英、QC付進清、紙樣房張師傅、裁床何錦成。

  所犯過失:1、PO11986船頭辦未經檢查質量就寄給客戶,寄船頭辦之前理應嚴格檢查質量,確保質量,有質量才又發(fā)展。2、PO120xx嘜架排錯,浪費用料,理應以節(jié)約為主。由此可見,我們要高度重視客戶的滿意程度,客戶就是企業(yè)。

  鑒于外發(fā)部龍松青、跟單部靳呈能、QA吳可英、QC付進清、紙樣房張師傅、裁床何錦成受到客戶嚴重的投訴,根據《各部門職責制度》第二條若頭辦因時間拖長或質量問題等受到客戶嚴重投訴的,扣工資50元每次,達三次記曠工一次,記曠工三次作開除處理。現決定處理如下:

  給予外發(fā)部龍松青、跟單部靳呈能、QA吳可英、QC付進清、紙樣房張凡、裁床何錦成在十月份工資里扣除50元,所有員工罰款將會用于員工福利項目上。

  國際企業(yè)(香港)有限公司

  東城XX服裝廠

  東莞市進出口貿易有限公司

  行政部

  簽發(fā)

行政處罰通告集錦 篇5

  茲有我廠職工,男,現年XX歲,系XX車間工種。

  該同志自XX年XX月XX日到XX年XX月XX日連續(xù)曠工XX日,廠辦多次通知拒不到廠報到,其行為違反了我廠規(guī)定,屬于嚴重的違紀行為,為嚴肅廠紀,從即日起給予XX處分。

  特此通知

  

  20xx年xx月xx日

行政處罰通告集錦 篇6

  實業(yè)有限公司:

  你單位于20__年6月擅自占用__鎮(zhèn)__村集體土地26.6畝建市場的行為,違反了《中華人民共和國土地管理法》第二條第三款、第四十三條、第四十四條的規(guī)定。

  從你單位違法行為的事實、性質、情節(jié)、社會危害程度和證據看,你單位的違法行為屬于特別嚴重違法行為。

  根據《中華人民共和國土地管理法》第七十六條(未經批準或者采取欺騙手段騙取批準,非法占用土地的,由縣級以上人民政府土地行政主管部門責令退還非法占用的土地,對違反土地利用總體規(guī)劃擅自將農用地改為建設用地的,限期拆除在非法占用的土地上新建的建筑物和其他設施,恢復土地原狀,對符合土地利用總體規(guī)劃的,沒收在非法占用的土地上新建的'建筑物和其他設施,可以并處罰款;對非法占用的土地單位的直接負責的主管人員和其他直接責任人員,依法給予行政處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任。超過批準的數量占用土地,多占的土地以非法占用土地論處)和《河南省實施〈土地管理法〉辦法》第六十六條(非法占用土地,依照《土地管理法》第七十六條規(guī)定和《土地管理法實施條例》第四十二條規(guī)定處以罰款的,按下列標準執(zhí)行:基本農田每平方米20元以上30元以下;其他耕地每平方米10元以上20元以下;其他土地每平方米10元以下)的規(guī)定,我局擬責令你單位__日內退還非法占用的17733.33平方米土地并擬對你單位作出如下行政處罰:

  1.限__日內拆除在非法占用的17733.3平方米土地上新建的鋼架結構一層17500平方米及鋼架棚下二層磚混結構8400平方米和其他設施,恢復土地原狀;

  2.對非法占用的993.33平方米基本農田處以每平方米30元處罰,占用的17260平方米耕地處以每平方米20元處罰,占用的480平方米其他土地處以10元處罰,罰款共計:359799.9元。

  根據《中華人民共和國行政處罰法》第三十一條、第三十二條和《國土資源行政處罰辦法》第二十七條的規(guī)定,如你,對我局上述認定的違法事實、處罰依據及處罰內容等持有異議,可以在接到本告知書之日起3個工作日內向我局提出書面陳述或者申辯意見,或者到__縣人民政府法制局進行陳述和申辯。逾期不提出視為放棄陳述和申辯權利。

  __縣國土資源局

  20__年11月18日

行政處罰通告集錦 篇7

  致:全體員工

  由:國際企業(yè)行政部

  呈報:劉總

  事項:受到客戶嚴重的投訴

  行政部門查實:10月29日寄出去的PO11986船頭辦和PO120xx嘜架,受到客戶嚴重的投訴的部門:外發(fā)部龍松青、跟單部靳呈能、QA吳可英、QC付進清、紙樣房張師傅、裁床何錦成。

  所犯過失:

  1、PO11986船頭辦未經檢查質量就寄給客戶,寄船頭辦之前理應嚴格檢查質量,確保質量,有質量才又發(fā)展。

  2、PO120xx嘜架排錯,浪費用料,理應以節(jié)約為主。由此可見,我們要高度重視客戶的滿意程度,客戶就是企業(yè)。

  鑒于外發(fā)部龍松青、跟單部靳呈能、QA吳可英、QC付進清、紙樣房張師傅、裁床何錦成受到客戶嚴重的`投訴,根據《各部門職責制度》第二條若頭辦因時間拖長或質量問題等受到客戶嚴重投訴的,扣工資50元每次,達三次記曠工一次,記曠工三次作開除處理。現決定處理如下:

  給予外發(fā)部龍松青、跟單部靳呈能、QA吳可英、QC付進清、紙樣房張凡、裁床何錦成在十月份工資里扣除50元,所有員工罰款將會用于員工福利項目上。

  

  xx年xx月xx日

行政處罰通告集錦 篇8

  公(交)決字[ ]第 號

  當事人:_____________ 地址:______________________________

  電話:_______________ 其他聯系方式:________________________

  駕駛證號:______________________________

  駕駛證檔案編號:_______________ 發(fā)證機關: ____________________

  車輛牌號:_______________ 類型: _______________________

  當事人于_______年_____月_____日_____時_____分,在________________實施 _______________ 違法行為(代碼__________ )。

  以上事實有_____________________________________________等證據證明。

  根據 ______________________________等規(guī)定,決定給予:

  罰款_______元 持本決定書在15日內到_______________銀行繳納。到期不繳納罰款的,每日按罰款數額3%加處罰款。逾期3個月不繳納罰款,或者連續(xù)兩次逾期不繳納罰款的,記12分。

  暫扣駕駛證_____月 駕駛證是否轉遞:□是 □否

  吊銷駕駛證

  當事人不服處罰決定的,可以依照《中華人民共和國行政復議法》在60日內向 ________申請行政復議;或者依照《中華人民共和國行政訴訟法》在3個月內向 ___________人民法院提起行政訴訟法。

  當事人簽字:______________ 備注:_____________________

  (公安機關交通管理部門蓋章)

  ________年________月________日

  本決定書一式兩聯,一聯交被處罰人,一聯存檔

行政處罰通告集錦 篇9

  被處罰人:_________地址:__________________

  本機關依法查明你__________________________________(違法情況說明)。

  以上事實有____________________________為證。

  你(單位)違反了________________________的規(guī)定。

  現依據__________________________的規(guī)定,決定予以你(單位)____________的行政處罰。

  罰款于收到本決定書之日起xx日內繳至______________銀行,地址____________。

  逾期不繳納罰款的,依據《行政處罰法》第五十一條第(一)項規(guī)定,每日按罰款數額的3%加處罰款。

  如不服本處罰決定,可在收到本處罰決定書之日起60日內向________委員會或______縣人民政府申請行政復議,或者6個月內向______縣人民法院起訴,但不得停止執(zhí)行本處罰決定。逾期不申請行政復議也不向人民法院起訴,又不履行處罰決定的,本機關將依法申請人民法院強制執(zhí)行。

  行政機關(蓋章)

  ____年____月____日

行政處罰通告集錦 篇10

  當事人:_____________ 地址: ______________________________

  電話:_______________ 其他聯系方式:________________________

  駕駛證號:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

  駕駛證檔案編號:_______________ 發(fā)證機關: ____________________

  車輛牌號:_______________ 類型: _______________________

  當事人于_______年_____月_____日_____時_____分,在________________實施 _______________ 違法行為(代碼__________ )。

  以上事實有_____________________________________________等證據證明。

  根據 ______________________________等規(guī)定,決定給予:

  □罰款_______元 持本決定書在15日內到_______________銀行繳納。到期不繳納罰款的,每日按罰款數額3%加處罰款。逾期3個月不繳納罰款,或者連續(xù)兩次逾期不繳納罰款的,記12分。

  □暫扣駕駛證_____月 駕駛證是否轉遞:□是 □否

  □吊銷駕駛證

  當事人不服處罰決定的,可以依照《中華人民共和國行政復議法》在60日內向 ________申請行政復議;或者依照《中華人民共和國行政訴訟法》在3個月內向 ___________人民法院提起行政訴訟法。

  當事人簽字:______________ 備注:_____________________

  (公安機關交通管理部門蓋章)

  ________年________月________日

行政處罰通告集錦 篇11

  行政處罰決定書范文

  公(仲)決字【20xx】第1168號

  被處罰人:支某,男,1989年09月02日,身份證,37011219890902,

  單位及職業(yè)XX區(qū)XX鎮(zhèn)支家?guī)X村,現住居XX區(qū)XX鎮(zhèn)支家?guī)X村。

  現查明:20xx年10月1日早上8點22分,在XX派出所院內北側停車場,民警王明(化名)駕駛自己購買的車號為:魯W28021的起亞銀灰色轎車到所值班,剛把車停好,一位支家?guī)X村村民支某(男,19歲)有事找王明警官,王明同志正在車上刮胡子讓支某等一下,支某用有左腳踹了起亞車右前臉子兩腳,致車右前臉子兩處劃痕,扭送支某到所里處理。以上事實有違法嫌疑人陳述、證人證言、受害人陳述等證據證實。根據《中華人民共和國治安管理處罰法》第四十九條,現決定給予支某行政拘留五日的處罰。

  履行方式: .

  被處罰人如不服本決定,可以在收到本決定書起六十日內向XX市公安局或者XX區(qū)人民政府申請行政復議或者三個月內依法向人民法院提起行政訴訟。

  附: 清單共份。

  20xx年10月1日

行政處罰通告集錦 篇12

  *公司:

  被處罰人:*公司

  地 址:Hellerwald,D-56154,Boppard,Germany

  你公司在亞行貸款西安三環(huán)路第二批設備采購第一包路面冷再生機國際招標項目(招標編號:0703-0820CIC5Y022/01)中關于投標型號設備業(yè)績的投標響應與實際情況不一致,在質疑發(fā)生后提供篡改過的銷售合同復印件作為證據。你公司的行為違反了《招標投標法》第三十三條“投標人不得以……其他方式弄虛作假,騙取中標”的規(guī)定。

  上述事實有你公司投標文件中提供的銷售業(yè)績清單、相應的銷售合同復印件,其他投標人的質疑函及證明材料,評標委員會關于質疑問題的答復等為證。

  根據《招標投標法》第五十四條“投標人以他人名義投標或者以其他方式弄虛作假,騙取中標的,中標無效,給招標人造成損失的,依法承擔賠償責任;構成犯罪的,依法追究刑事責任”和《機電產品國際招標投標實施辦法》(商務部令20xx年第13號)第五十九條“投標人有下列行為之一的,當次投標無效,并予以警告;情節(jié)嚴重的,依照《招標投標法》的有關規(guī)定,取消其一年至二年內參加依法必須進行招標項目的投標資格并予以公告:……(四)投標文件及澄清資料與事實不符,虛假投標的;(五)在質疑過程中,提供虛假證明材料的”的有關規(guī)定,你公司在本項目中的中標無效,并給予你公司警告處罰。

  如不服本行政處罰決定,你公司可依據《中華人民共和國行政復議法》第九條的規(guī)定,在收到本行政處罰決定書之日起六十日內,向商務部提起行政復議;也可根據《中華人民共和國行政訴訟法》第三十九條的規(guī)定,在收到本行政處罰決定書之日起三個月內,向北京市第二中級人民法院提起行政訴訟。

  中華人民共和國商務部

  二○○九年七月十四日

行政處罰通告集錦 篇13

  行政處罰決定書范文

  被處罰人:支某,男,1989年09月02日,身份證,37011219890902,

  單位及職業(yè)XX區(qū)XX鎮(zhèn)支家?guī)X村,現住居XX區(qū)XX鎮(zhèn)支家?guī)X村。

  現查明:20xx年10月1日早上8點22分,在XX派出所院內北側停車場,民警王明(化名)駕駛自己購買的車號為:魯W28021的起亞銀灰色轎車到所值班,剛把車停好,一位支家?guī)X村村民支某(男,19歲)有事找王明警官,王明同志正在車上刮胡子讓支某等一下,支某用有左腳踹了起亞車右前臉子兩腳,致車右前臉子兩處劃痕,扭送支某到所里處理。以上事實有違法嫌疑人陳述、證人證言、受害人陳述等證據證實。根據《中華人民共和國治安管理處罰法》第四十九條,現決定給予支某行政拘留五日的處罰。

  履行方式: .

  被處罰人如不服本決定,可以在收到本決定書起六十日內向XX市公安局或者XX區(qū)人民政府申請行政復議或者三個月內依法向人民法院提起行政訴訟。

  附: 清單共份。

  20xx年10月1日

  被處罰人(簽名)支某

行政處罰通告集錦 篇14

  交通行政處罰決定書

  平交路政處罰字( )第 號

  當事人: 地 址: 當事人 一案,經依法審理,現查明:當事人 于 年 月 日 。 上述事實清楚,證據充分。

  本局認為,當事人 的行為已違反了《中華人民共和國公路法》第 條第 款、《湖南省實施<中華人民共和國公路法>辦法》第 條第 款、交通運輸部《路政管理規(guī)定》第 條第 款規(guī)定。根據《中華人民共和國公路法》第 條第 款、《湖南省實施<中華人民共和國公路法>辦法》第 條第 款 規(guī)定、交通運輸部《路政管理規(guī)定》第 條第 款之規(guī)定。責令 ,并處 罰款。當事人必須在收到處罰決定書之日起十五日內持本決定到 繳納罰款;逾期不繳納罰款的,每日按罰款數額的3%加處罰款。當事人對本處方不服的,可以在收到本處罰決定書之日起六十日內向 申請復議或者在三個月內向人民法院提起訴訟。

  逾期不申請復議、不起訴,又不履行本決定的,本大隊將申請人民法院強制執(zhí)行或者依法強制執(zhí)行。

  年 月 日

行政處罰通告集錦 篇15

  行政處罰決定書格式:

  _________罰[ ] 號

  當事人:__________ 單位名稱:________

  單位地址:_____________

  法人代表:________ 性別:______ 年齡:________

  住址:_________

  當事人_______________一案,經本單位依法調查,現查明:

  (違法事實與證據)_______________________________________________________________

  ___________________________________________________________________________________

  本單位認為:當事人 ______________________________________________________

  的行為已違反 ___________________________________________

  依照______________________之規(guī)定,本單位作出如下處罰決定:

  當事人必須在收到本處罰決定書之日起15日內持本決定書到 ___________ 繳納罰沒款。逾期不按規(guī)定繳納罰款的,每日按罰款數額的3%加處罰款。

  當事人對本處罰決定不服的,可以在收到本處罰決定書之日起60日內向_________或 ____________申請行政復議;或者三個月內向人民法院提起行政訴訟。行政復議和行政訴訟期間,本處罰決定不停止執(zhí)行。

  當事人逾期不申請行政復議或提起行政訴訟,也不履行本行政處罰決定的,本機關將依法申請人民法院強制執(zhí)行。

  處罰機關(印章)

  年 月 日

  注:此文書一式兩聯,第一聯歸檔,第二聯送達。

行政處罰通告集錦 篇16

  被處罰人:支某,男,1989年09月02日,身份證,37011219890902,

  單位及職業(yè)XX區(qū)XX鎮(zhèn)支家?guī)X村,現住居XX區(qū)XX鎮(zhèn)支家?guī)X村。

  現查明:20xx年10月1日早上8點22分,在XX派出所院內北側停車場,民警王明(化名)駕駛自己購買的車號為:魯W28021的起亞銀灰色轎車到所值班,剛把車停好,一位支家?guī)X村村民支某(男,19歲)有事找王明警官,王明同志正在車上刮胡子讓支某等一下,支某用有左腳踹了起亞車右前臉子兩腳,致車右前臉子兩處劃痕,扭送支某到所里處理。以上事實有違法嫌疑人陳述、證人證言、受害人陳述等證據證實。根據《中華人民共和國治安管理處罰法》第四十九條,現決定給予支某行政拘留五日的處罰。

  履行方式: .

  被處罰人如不服本決定,可以在收到本決定書起六十日內向XX市公安局或者XX區(qū)人民政府申請行政復議或者三個月內依法向人民法院提起行政訴訟。

  附: 清單共份。

  20xx年10月1日

  被處罰人(簽名)支某

行政處罰通告集錦 篇17

  行政處罰決定書

  溆衛(wèi)醫(yī)罰字[20xx] 13號

  被處罰人:伍某 女

  20xx年9月2日溆浦縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督員對伍某開設的美容場所進行監(jiān)督檢查發(fā)現:伍某無《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》從事醫(yī)學美容工作,未經衛(wèi)生行政部門批準,無《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展醫(yī)學美容活動。以上事實有以下主要證據證明:

  1、編號為20xx086號的《現場檢查筆錄》一份,書證:證明伍某無《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》從事醫(yī)學美容工作,未經衛(wèi)生行政部門批準,無《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展醫(yī)學美容活動,為案件定性的有力證據。

  2、伍某的《詢問筆錄》一份,當事人的陳述:證明伍某無《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》從事醫(yī)學美容工作,未經衛(wèi)生行政部門批準,無《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展醫(yī)學美容活動。

  3、伍某身份證復印件各一份,書證:證明伍某的身份。

  4、文號為溆衛(wèi)醫(yī)證保字(20xx)第06號的《證據先行保存決定書》1份,書證:證明伍某持有大量開展醫(yī)學美容的物品。

  5、現場照片四張,影像資料:證明伍某開展醫(yī)學美容活動。

  本局依法查明你(單位) 伍某無《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》從事醫(yī)學美容工作,未經衛(wèi)生行政部門批準,無《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展醫(yī)學美容活動的違法行為事實存在、證據確鑿。

  本局認為:你(單位) 無《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》從事醫(yī)學美容工作,未經衛(wèi)生行政部門批準,無《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展醫(yī)學美容活動的行為違反了《醫(yī)療機構管理條例》第二十四條的規(guī)定,依據《醫(yī)療機構管理條例》第四十四條、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第七十七條第一款第(二)項的規(guī)定,決定責令你停止執(zhí)業(yè)活動并給予:1、罰款人民幣叁仟元整(3000.00元)2、沒收其藥品、器械的行政處罰。

  罰款于收到本決定書之日起十五日內繳至中國建設銀行溆浦分行城中分理處地址:溆浦縣盧峰鎮(zhèn)警予路。

  逾期不繳納罰款的,依據《行政處罰法》第五十一條第(一)項規(guī)定,每日按罰款數額的3%加處罰款。

  如不服本處罰決定,可在收到本處罰決定書之日起60日內向懷化市衛(wèi)生局或溆浦縣人民政府申請行政復議,或六個月內向溆浦縣人民法院起訴,但不得停止執(zhí)行本處罰決定。逾期不申請行政復議也不向人民法院起訴,又不履行處罰決定的,本機關將依法申請人民法院強制執(zhí)行。

  溆浦縣衛(wèi)生局

  20xx年9月11日

行政處罰通告集錦 篇18

  行政處罰決定書

  文號

  被處罰人:         地址:

  本機關依法查明

  以上事實有

  為證。

  你(單位)違反了        的規(guī)定。

  現依據 的規(guī)定,

  決定予以你(單位)

  的行政處罰。

  罰款于收到本決定書之日起15日內繳至                  。

  逾期不繳納罰款的,依據《行政處罰法》第五十一條第(一)項規(guī)定,每日按罰款數額的3%加處罰款。

  如不服本處罰決定,可在收到本處罰決定書之日起60日內向

  或 人民政府申請行政復議,或者3個月內向      人民法院起訴,但不得停止執(zhí)行本處罰決定。逾期不申請行政復議也不向人民法院起訴,又不履行處罰決定的,本機關將依法申請人民法院強制執(zhí)行。

  衛(wèi)生行政機關名稱并蓋章

  年 月 日

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