山東省職工醫療保險條例

職工醫療保險：職能

　　簡而言之，津貼給付型醫療保險是保險公司按照合同規定的補貼標準，向被保險人按次、按日或按項目支付保險金的醫療保險。理賠與實際發生的醫療費用無關，無須提供發票。

　　無論得了什么病，在治療中花了多少錢，賠付標準不變。如果在多家公司投保，就能從多家公司得到理賠金，不管投保多少份都進行給付。這部分津貼可以對因住院產生的醫療費用之外的其他損失進行補償，如因病假所產生的收入損失、交通費用等。

　　“錦上添花”的津貼給付型醫療保險通常來說，如果已經參加了社會醫療保險，則比較適合選擇重大疾病保險搭配津貼給付型醫療保險。津貼給付型醫療保險與社會保險沒有直接聯系，只要住院或者手術，保險公司就必須賠償。

　　投保案例陳女士，家庭主婦，30歲。為自己先生在三家保險公司各投保1份某保險公司的住院醫療保險(津貼型，200元/天，疾病住院，免賠3天)。陳先生因病住院60天。出院后，陳先生不僅從社會保險機構獲得醫療費用的部分賠付，而且三家保險公司共計賠付楊女士34200元【200元/天*(60天-3天)*3)的住院醫療津貼。

　　解析：楊女士為其先生選擇的是津貼給付型醫療保險。津貼型醫療保險最大的特點是只與住院的天數相關，不跟醫療費用產生任何關系。

　　醫療保險投保建議購買醫療保險首先要考慮的是報銷醫療費用的問題，其次才能考慮到因為住院所產生的損失補償問題，只有將基礎的保障夯實，在此基礎上作補充才能錦上添花。有充足社會保險保障的人士，選擇醫療保險可以優先選擇津貼給付型醫療保險。

　　保險原理在保險學中，有一個關于“健康保險是否適用補償原則”的問題。這個問題不能一概而論。補償原則是指“被保險人獲得的補償不能高于其實際損失”。津貼給付型醫療保險則不適用，其保險金的給付與實際損失無關。其設計原理實際是考慮被保險人在住院期間，因病假導致的工資損失，因此合同約定按住院天數給付補貼費用，它不考慮實際住院發生的費用，和實際經濟損失無關，屬于“定值保險” 的一種。

職工醫療保險：生育險和職工醫保合并

　　(一)統一參保登記

　　隨單位參加我市職工基本醫療保險的在職職工，同步參加生育保險，結合全民參保登記計劃摸清底數，促進應保盡保。

　　(二)統一基金征繳

　　生育保險基金并入職工基本醫療保險基金，統一征繳。兩項保險合并實施后，按照單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定新的單位職工基本醫療保險費率。根據我市經濟發展水平、基金承受能力等情況，適時調整職工基本醫療保險繳費費率，具體由市人力社保局會同市財政局研究提出意見，報市政府審定后公布實施。

　　(三)統一基金管理

　　兩項保險合并實施后，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險基金待遇支出中設置生育待遇支出項目，各區縣(自治縣)合并實施前的生育保險基金實際結余并入職工基本醫療保險基金。我市職工基本醫療保險基金實行統收統支管理模式，嚴格執行社保基金財務制度和會計制度，加強基本醫療保險基金收支預算管理，確保基本醫療保險制度和基金可持續運行。建立健全基金風險預警機制，堅持基金收支運行情況公開，加強內部控制，強化基金行政監督和社會監督，確保基金安全運行。

　　(四)統一定點醫療機構管理

　　兩項保險合并實施后，對符合條件的定點醫療機構實行統籌管理。進一步完善全市醫療保險服務協議，在協議內容中增加生育醫療服務有關要求和指標，充分利用協議管理，強化對生育醫療服務的監控，規范定點醫療機構服務行為。

　　(五)統一經辦和信息系統

　　兩項保險合并實施后，統一經辦管理，進一步規范經辦流程，完善醫療保險信息系統，確保生育醫療費用及時結算。完善統計信息系統，確保及時準確反映生育待遇享受人數、待遇支付等情況。

　　(六)職工生育期間的生育保險待遇不變

　　兩項保險合并實施后，生育保險待遇包括《中華人民共和國社會保險法》《重慶市職工生育保險暫行辦法》規定的生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規定》《重慶市人口與計劃生育條例》等法律法規規定的產假期限執行。

職工醫療保險：覆蓋范圍和繳費辦法

　　城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，都要參加基本醫療保險。鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員是否參加基本醫療保險，由各省、自治區、直轄市人民政府決定。

　　基本醫療保險原則上以地級以上行政區(包括地、市、州、盟)為統籌單位，也可以縣(市)為統籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍內實行統籌(以下簡稱統籌地區)。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。鐵路、電力、遠洋運輸等跨地區、生產流動性較大的企業及其職工，可以相對集中的方式異地參加統籌地區的基本醫療保險。

　　基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。要建立基本醫療保險統籌基金和個人帳戶。基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統籌地區根據個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。統籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10%左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決。統籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據以收定支、收支平衡的原則確定。