外科臨床實(shí)習(xí)指導(dǎo)目的要求

　　外科臨床畢業(yè)實(shí)習(xí)是外科專業(yè)教學(xué)的最后階段。其目的在于加深鞏固醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和外科專業(yè)基本理論知識(shí)，掌握最基本的外科醫(yī)療技能，培養(yǎng)分析問題、解決問題的能力，并養(yǎng)成良好醫(yī)德和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。

　　在畢業(yè)實(shí)習(xí)階段必須要十分重視實(shí)踐，要在上級(jí)醫(yī)師的具體指導(dǎo)下，積極參加外科醫(yī)療實(shí)踐工作，努力在實(shí)踐中學(xué)習(xí)和進(jìn)行刻苦的基本技能訓(xùn)練。要運(yùn)用所學(xué)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，結(jié)合臨床實(shí)際，進(jìn)行思考、分析、指導(dǎo)診療工作;也要結(jié)合醫(yī)療中的實(shí)際問題，認(rèn)真復(fù)習(xí)相關(guān)理論，查閱有關(guān)參考書刊、文獻(xiàn)，拓寬理論知識(shí)領(lǐng)域，更好地指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐c要十分注意理論聯(lián)系實(shí)際，善于思考，勤學(xué)苦練。

　　在為病人服務(wù)中，應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)：

　　1.嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范。對病人要有高度的同情心和責(zé)任感，培養(yǎng)自己一切為病人的高尚品德。

　　2.對病人既要和藹可親，又要嚴(yán)肅認(rèn)真、細(xì)致，體格檢查和診療操作時(shí)動(dòng)作要敏捷輕巧，以減少病人痛苦。

　　3.在診療工作中，特別是在外科手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查等可為病人帶來痛苦、并發(fā)癥、甚至有生命危險(xiǎn)的重要診療手段以前，應(yīng)耐心向病人和家屬解釋，以期解除思想顧慮，取得信任和配合。

　　4.嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師制定的檢查、治療方案。積極提出有利于病人診療的建議，但須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，才能施行。

　　5.在病人診療過程中，特別是圍手術(shù)期和重癥病人，應(yīng)嚴(yán)密觀察，做好各種檢查記錄，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師反映病情變化，以利及時(shí)處理。

　　6.對急、危病人應(yīng)積極熱情、及時(shí)地進(jìn)行搶救。

　　7.應(yīng)多方面關(guān)心病人，了解其心理狀態(tài)、思想顧慮、社會(huì)因素等，幫助病人建立樂觀主義精神，共同對抗疾病的危害。

　　8.結(jié)合診療，積極介紹疾病防治、康復(fù)和自我保健知識(shí)，努力促進(jìn)病人恢復(fù)心身健康。

　　在畢業(yè)實(shí)習(xí)期間，實(shí)習(xí)醫(yī)師要積極參加政治學(xué)習(xí)，自覺遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，尊敬師長，團(tuán)結(jié)同學(xué)，熱愛勞動(dòng)，愛護(hù)公物;業(yè)余時(shí)間，積極參加體育鍛煉和有益的文體活動(dòng)。

　　病房工作須知

　　1.實(shí)習(xí)醫(yī)師在上級(jí)(住院)醫(yī)師直接領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作和學(xué)習(xí)，并具體分管一定數(shù)量的病人。

　　2.實(shí)習(xí)醫(yī)師對新入院的病人，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行采集病史、體格檢查，書寫住院病歷，制定進(jìn)一步檢查計(jì)劃和處理措施，在上級(jí)醫(yī)師同意和指導(dǎo)下執(zhí)行。并于入院當(dāng)日即開始在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，執(zhí)行檢查計(jì)劃，開醫(yī)囑及給予必要的處理，并寫病程記錄。

　　3.除手術(shù)及科內(nèi)規(guī)定的時(shí)間以外，實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)多在病室中工作或自學(xué)，并與護(hù)士保持聯(lián)系。若病人病情需要或病情變化應(yīng)立即到病室查視病人，進(jìn)行處理，必要時(shí)立即報(bào)請上級(jí)醫(yī)師。要積極參加病房危重病人的搶救工作。

　　4.按科室規(guī)定及時(shí)書寫完成住院病歷、病程記錄、出院記錄等由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)的各項(xiàng)資料。

　　5.在主任、主治醫(yī)師查房或請?jiān)簝?nèi)外醫(yī)師會(huì)診時(shí)，要作好充分準(zhǔn)備，報(bào)告病史、病情、各項(xiàng)檢查結(jié)果、治療經(jīng)過及處理意見。

　　6.細(xì)心觀察了解病人的病情變化、心理狀態(tài)和思想情況等，對圍手術(shù)期及危重病人更要密切觀察，并隨時(shí)向上級(jí)醫(yī)師反映，取得指示予以處理。對病人及家屬、組織提出的技術(shù)問題，以及預(yù)后惡劣、后果嚴(yán)重病情的告知問題，未經(jīng)上級(jí)醫(yī)師確定，不能自行作答，但已確定的則應(yīng)積極進(jìn)行解釋。

　　7.實(shí)習(xí)醫(yī)師在病房要聽從護(hù)士長的指導(dǎo)，加強(qiáng)與護(hù)士工作的配合和聯(lián)系。

　　8.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，術(shù)后病人及危重病人的病情應(yīng)向值班實(shí)習(xí)醫(yī)師專門交班。

　　外科病歷書寫規(guī)定

　　病歷是病人診療工作的全面記錄和總結(jié)，是具有法律效用的醫(yī)療文件。實(shí)習(xí)醫(yī)師對病人的病歷、病程記錄、出院記錄等病歷資料，必須按統(tǒng)一的規(guī)格和要求，認(rèn)真、準(zhǔn)確、規(guī)范、及時(shí)書寫完成，要求字跡端正，整齊清潔，切勿潦草，不得自創(chuàng)簡體字，不得涂改。

　　一、住院病歷

　　1.實(shí)習(xí)醫(yī)師在接到新病人住院通知后，應(yīng)及時(shí)采集病史和進(jìn)行詳細(xì)的全身體格檢查，并在入院24小時(shí)內(nèi)、完成住院病歷書寫。急診、危重住院病人，則在接到通知后立即采集病史和進(jìn)行體格檢查，及時(shí)完成住院病歷書寫。病情危重者有時(shí)須根據(jù)病情，邊處理、搶救，邊進(jìn)行，可以有選擇地做重點(diǎn)檢查，以后再補(bǔ)做系統(tǒng)全身檢查。但必須書寫首次病程記錄和搶救記錄。待搶救告一段落后及時(shí)補(bǔ)寫病歷。

　　2.不論是敘述式還是表格式病歷，外科住院病歷的最后一項(xiàng)為“外科情況”。其書寫內(nèi)容主要記錄與此次就診疾病有關(guān)的體征和檢查結(jié)果，以及與其鑒別診斷直接有關(guān)的陰性體征。

　　3.從病人入院當(dāng)天開始，實(shí)習(xí)醫(yī)師即應(yīng)書寫病程記錄，一般為每天寫1次。對急診、危重、搶救病人，則應(yīng)按情況每日多次寫病程記錄，忠實(shí)、準(zhǔn)確地記錄病情變化和具體處理措施。

　　4.其他科轉(zhuǎn)入外科或外科轉(zhuǎn)至他科的病人，實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)另寫轉(zhuǎn)科病歷，其內(nèi)容包括在他科或外科住院情況，體格檢查及輔助檢查陽性結(jié)果，診斷及轉(zhuǎn)科原因，外科情況，病史小結(jié)等。

　　5.病人出院前應(yīng)完成出院記錄。

　　6.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的上述病歷資料，須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師核查、修改并簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的醫(yī)囑，應(yīng)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽名后執(zhí)行。

　　二、門診病歷

　　1.總的要求 ①簡潔扼要，重點(diǎn)突出。②勿遺漏重要的陽性或陰性資料。③有關(guān)病情、處理、操作、手術(shù)意見，以及重要的解釋說明與建議、告知等，均需及時(shí)記載。④各項(xiàng)內(nèi)容按序排列整齊，字跡清楚。醫(yī)師簽名應(yīng)簽全名，并可認(rèn)。

　　2.初診病歷要求 ①門診病歷首頁必須填寫姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、過敏史、住址。就診日期：包括年、月、日，急診及危重病人尚須寫上、下午及時(shí)、分。②病史：首句為主訴(主要癥狀及病期)，各項(xiàng)病史不必分開寫。③體檢：一般可只重點(diǎn)記載局部情況及有意義的相關(guān)體征。急診、重病則盡可能作系統(tǒng)的簡要記載。急、危、重病人必須記錄病人體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)狀態(tài)。④處理：按處理的次序分行寫。急診、危重病人尚須記載每項(xiàng)處理的時(shí)間，及對病人、家屬、組織和陪伴者的解釋和告知的有關(guān)事項(xiàng)，尤其是可能發(fā)生的意外等。搶救無效死亡的病例，要記錄搶救經(jīng)過，死亡日期及時(shí)間，死亡診斷。⑤初步診斷：盡可能寫具體病名。確難診斷時(shí)才可用主要癥狀或體征名稱。已經(jīng)明確診斷者才可寫為“診斷”。⑥簽名：須簽全名并可認(rèn)，還須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師核查并簽全名。體檢、初步診斷、處理三項(xiàng)，書寫時(shí)須另起一段，并加標(biāo)題。

　　3.復(fù)診病歷要求 寫明日期，內(nèi)容同住院病歷的病程記錄，處理須另起一段，并加標(biāo)題。

　　4.急診室觀察病歷要求 必須隨時(shí)記載病情變化及對病情的推斷以及處理和處理意見。交班時(shí)必須全面小結(jié)性地記載一次。接班者如同意交班記載，可不寫接班記錄。

　　5.操作或手術(shù)記錄要求 凡清潔手術(shù)，污染手術(shù)，各種診斷或治療性穿刺、操作及內(nèi)鏡檢查等，均需及時(shí)將施行的日期、時(shí)間、體位、麻醉及操作方法，發(fā)現(xiàn)的病變、經(jīng)過情況，創(chuàng)內(nèi)填塞紗布或放置引流的種類和數(shù)量，以及進(jìn)一步處理意見、建議，有否送病理切片檢查等扼要記載，并簽全名。如記載和簽名者不是手術(shù)或操作者，應(yīng)寫明手術(shù)或操作者姓名。

　　具體實(shí)習(xí)要求:

　　一、實(shí)習(xí)時(shí)間16周

　　普通外科8周，矯形外科4周，外科門診1周，創(chuàng)外病房2周(含急診室)，選科1周。

　　實(shí)習(xí)期間每個(gè)學(xué)生分管6~8張床，書寫4~5份完整病歷，急診病人的病歷均于當(dāng)班或急診手術(shù)前完成;參加手術(shù)后學(xué)會(huì)寫手術(shù)記錄。

　　樹立嚴(yán)格的無菌觀點(diǎn)，掌握無菌技術(shù)操作，掌握洗手、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套的方法，手術(shù)區(qū)皮膚的消毒和鋪無菌巾等

　　二、病種要求：

　　1.掌握下列疾病的的診斷、鑒別診斷及處理

　　軟組織急性化膿性感染(癤、癰、急性蜂窩組織炎、丹毒、急性淋巴管炎、急性淋巴結(jié)炎)手部化膿性感染(甲溝炎、化膿性指頭炎、急性化膿性腱鞘炎)、破傷風(fēng)、燒傷、甲狀腺囊腫、急性乳腺炎、闌尾炎及闌尾周圍膿腫、急性彌漫性腹膜炎、急性腸梗阻、上消化道出血、腹股溝疝、髂窩膿腫、下肢靜脈曲張、痔、肛裂、鞘膜積液、包皮過長、急性尿潴留，四肢骨折、急性骨髓炎、脊椎骨折、腰腿痛、頸肩痛。

　　2. 基本掌握下列病癥的診斷、鑒別診斷及處理：

　　胃十二指腸潰瘍、膽道感染、膽石癥、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、氣胸、門靜脈高壓、乳癌、肝膿腫、顱腦外傷、前列腺炎、附睪炎、慢性骨髓炎、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、敗血癥、輸尿管結(jié)石、 膀胱結(jié)石。

　　3.了解下列疾病的診斷、鑒別診斷及處理

　　食道癌、胃癌、腸癌、肝癌、腎結(jié)石、急性胰腺炎、胰頭癌，氣性壞疽。學(xué)會(huì)頸部腫塊、皮膚和皮下腫塊、乳房腫塊、腹部腫塊和骨關(guān)節(jié)病(椎間盤突出癥、半月板損傷等)的正規(guī)檢查方法。

　　三、熟練掌握一般外科基本操作技術(shù)和常用診療技術(shù)：

　　1. 備皮、軟組織切開、止血、縫合、打結(jié)、拆線、更換敷料、清創(chuàng)、體表膿腫切開引流、表淺腫瘤切除、胃腸減壓、直腸指檢、前列腺按摩、導(dǎo)尿、骨折牽引、頭顱四肢包扎。

　　2.在上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下，參加所管病人的手術(shù)，協(xié)助或施行闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、大隱靜脈結(jié)扎術(shù)、靜脈切開、包皮環(huán)切術(shù)、簡單石膏包扎和夾板固定以及大中小型手術(shù)的助手。

　　3.掌握外科常用化驗(yàn)正常值的臨床意義，熟悉抗菌素及常用藥物的應(yīng)用，學(xué)會(huì)開處方、醫(yī)囑。