護理臨床實習報告

　　一例急性闌尾炎患者的護理

　　（一）護理評估：

　　1.患者的一般情況：

　　姓名：張政                       民族：漢族

　　性別：男                         婚姻：已婚

　　年齡：32歲                      文化程度：初中

　　職業：無                         入院日期： XX年8月20           

　　2.  健康史：

　　既往史：有高血壓史

　　過敏史：無明顯過敏史

　　3.身體狀況：

　　bp: 120/80 mmhg ， p 72次/分， kt 360c ，神清語明，表情痛苦，輾轉不安，病人自覺全身疲乏，四肢無力，頭痛、頭暈，體溫38.5℃。

　　4.實驗室檢查及其他檢查：

　　wbc、n%增高，腹部x線或b超檢查。

　　(二)護理診斷/合作性問題：

　　1.疼痛：與疾病刺激、心理和手術創傷有關。[蓮山課~件 ]

　　2.焦慮：與環境改變，對手術的恐懼和擔心疾病的預后有關。

　　3.有感染的危險：與絕對臥床和腹部切口感染有關。

　　4.睡眠形態紊亂：與疾病產生的身體不適、對醫院環境的陌生，術后被迫體位有關。

　　5.活動無耐力：與術后創傷、長期臥床、營養不良、虛弱等因素有關。

　　6.知識缺乏：與缺乏疾病的相關知識有關。

　　7.有腹脹的可能：與術后腹氣不通有關。

　　8.潛在的并發癥：出血、切口感染、腹腔膿腫等。

　　(三)護理目標：

　　1.短期目標：

　　使病人對疾病由一定的了解，適應病人角色的轉變，焦慮減輕；及時發現病情變化，采取積極的治療措施；使病人對手術過程有一定的了解，能配合術前準備。

　　2. 長期目標：

　　病人生命體征平穩，體位合適，皮膚完整，各導管無滑脫；病人出入水量平衡，尿量正常、無脫水癥狀，各項檢驗在正常范圍。

　　（四）護理措施：

　　1.手術前的護理：

　　1.1熱情接待病人，妥善安置床位，保持輸液通暢，使病人有安全感。

　　1.2適時介紹醫院環境和制度，如床頭鈴的使用。介紹主管醫生、護士及同室病友，讓病人盡快適應環境。

　　1.3加強與病人及家屬的溝通，用通俗易懂的語言介紹與疾病相關的知識，在各項檢查前做好解釋工作，取得病人及家屬的理解和配合。

　　1.4準確測量病人的體溫、脈搏、呼吸和血壓，如有異常及時與醫生聯系。

　　1.5傾聽病人主訴，觀察腹痛、腹脹有無緩解或加重，并進行腹部檢查。[蓮山課~件 ]

　　1.6靜脈補充營養，維持水、電解質平衡。

　　1.7 及時了解病人各項實驗室檢查和輔助檢查的結果。

　　1.8做好手術前準備：皮膚準備，血標本采集，更換清潔衣褲等。

　　1.9介紹麻醉方式、手術的大致過程及手術后可能出現的不適和并發癥，教會病人有效咳嗽、咳痰方法，注意口腔衛生和早期下床活動等。

　　2.手術后的護理：

　　2.1每30min測一次血壓、脈搏、呼吸直至平穩。

　　2.2密切觀察傷口的滲血情況，有異常及時與醫生聯系。

　　2.3觀察病人的神志、體溫并及時記錄。告知病人及家屬手術后因創傷等反應可出現發熱，避免不必要的緊張。

　　2.4準備好平整舒適的床單位，給病人安置合適的體位，以免局部受壓。

　　2.5觀察靜脈輸液處有無紅腫、滲出并保持通暢。

　　2.6妥善固定好各導管，以免翻身或更換衣褲時滑脫。

　　2.7保持靜脈輸液的通暢，及時補充機體所需液體量。

　　2.8準確記錄24h出入水量。

　　2.9監測病人血壓和心率，注意病人的出汗情況，觀察病人有無口干、皮膚彈性差、眼窩凹陷等脫水癥狀，正確采集血標本，隨訪病人的血細胞比容、電解質等。

　　3.健康教育：

　　保持精神愉快，保證充足睡眠，避免過度疲勞，注意飲食衛生，加強鍛煉增加體質。

　　(五)護理評價：

　　1.手術前的護理評價：

　　病人基本完成角色改變，焦慮情緒減輕。對疾病有一定的了解，積極配合治療。病人生命體征基本平穩，腹痛未緩解，根據腹部b超，必須采取手術治療，各項檢查無手術禁忌證。病人對手術的相關知識有所了解并積極配合完成術前準備，于入院后2小時進行手術。

　　2.手術后的護理評價：