2018年上海市“醫療質量萬里行”活動實施方案

　　（4）醫療用毒性藥品管理。包括：根據《醫療用毒性藥品管理辦法》等規定，建立醫療用毒性藥品管理有關制度。有本院使用的醫療用毒性藥品目錄（包括毒性中藥飲片和毒性西藥）以便管理。醫療用毒性藥品必須專人保管、專柜加鎖、專冊登記。毒性中藥飲片的容器上注有毒藥標志，含毒性中藥飲片的處方劑量不得超過2日量，復核人員須具備藥師以上技術職稱。

　　（5）麻醉藥品和精神藥品管理。包括：根據《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》及《處方管理辦法》，建立本院麻醉藥品、第一類精神藥品管理有關制度，包括藥庫、藥房以及病區的三級管理制度，有本院麻醉藥品、第一類精神藥品目錄以便管理。藥庫麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗收須雙人驗收有專簿記錄，須專人負責、專庫加鎖，有專用賬冊，進出藥品發藥人、復核人和領用人簽字齊全。動態監管各藥房的麻醉藥品、第一類精神藥品的用量和有效期等。藥房麻醉藥品、第一類精神藥品管理實行專人負責、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記。專用帳冊、專冊登記項目齊全符合規定。動態監管各病區常備的麻醉藥品、第一類精神藥品的用量和有效期等。

　　（6）放射性藥品管理。包括：根據《放射性藥品管理辦法》、《醫療機構制備正電子類放射性藥品管理規定》建立本院相關管理制度。醫療機構使用放射性藥品，須依法申辦《放射性藥品使用許可證》。放射性藥品使用后的廢物（包括患者排出物），必須按國家有關規定妥善處置。醫療機構制備正電子類放射性藥品須符合《醫療機構制備正電子類放射性藥品管理規定》要求。

　　3、繼續推進與落實“病人安全目標”。

　　（1）嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。

　　（2）嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。

　　（3）嚴格執行手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。

　　（4）嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。

　　（5）提高用藥安全。

　　（6）建立臨床實驗室“危急值”報告制度。

　　（7）防范與減少患者跌倒事件發生。

　　（8）防范與減少患者壓瘡發生。

　　（9）主動報告醫療安全（不良）事件。

　　（10）鼓勵患者參與醫療安全。

　　（三）根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定，對醫療機構內實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執行落實等方面情況。（市衛生局責任部門：科研教育處、醫政管理處）

　　1、實驗室生物安全管理

　　（1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，制訂實驗室生物安全制度和操作手冊，按照《上海市一、二級病原微生物實驗室生物安全管理規范》開展病原微生物實驗室備案管理，有生物安全防護基本設備和規定，并按要求執行；醫療廢棄物必須按《醫療廢物管理條例》進行處理。

　　（2）加強實驗室生物安全的監督檢查。采用日常監督檢查與專項檢查相結合的方式，開展醫療機構病原微生物實驗室監督檢查。重點加強p2病原微生物實驗室的布局設施、制度建立、日常生物安全管理、應急預案的制定、應急演練和菌毒種保存等的監管，同時結合監督檢查，針對實驗室菌毒種污染狀況、消毒效果檢測以及實驗室生物安全柜安全性能等項目開展實驗室監督抽檢工作。排摸掌握轄區內病原微生物實驗室的生物安全情況，對發現問題的單位應責令整改，并幫助指導其落實整改，及時有效地消除隱患，確保不發生實驗室內感染和病原體實驗室外傳播。

　　（3）加強對監督員和實驗人員的培訓。培訓重點內容為《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》、《微生物和生物醫學實驗室生物安全通用準則》、《衛生監督指南》等法律、法規、標準、指南和實驗室抽檢技術要求。通過培訓使其熟練掌握相關法律、法規條款和衛生標準、規范要求以及現場檢測設備的使用，能夠及時準確地判斷實驗室生物安全狀況和關鍵環節。

　　（4）做好應急演練工作。按照《突發公共衛生事件應急條例》、《關于加強對公共衛生突發事件的報告和處理工作的通知》等規定，制定生物安全突發事件的應急處理方案，明確應急處置人員在事故應急處置中的報告、調查、處理等相關職責。根據應急預案，開展突發實驗室生物污染事件演練，使相關人員熟悉和掌握應急處置程序，確保一旦發生突發事件，能迅速響應，迅速處理。