2018年上海市“醫療質量萬里行”活動實施方案

　　1、認真貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》，建立醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用水平，提高醫療質量，保障醫療安全。

　　（1）市衛生局將按照《醫療技術臨床應用管理辦法》的相關規定，制定下發上海市的具體實施方案，在組織專家論證的基礎上確定本市的第二類醫療技術目錄，并做好醫療技術臨床應用準入和審核的組織實施工作。

　　（2）各辦醫主體（區縣衛生行政部門、申康醫院發展中心、各有關大學）應指導、監督所轄醫療機構的醫療技術臨床應用管理工作。

　　（3）醫療機構主要負責人作為本機構醫療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本機構醫療技術分級管理制度和保障醫療技術臨床應用質量、安全的規章制度；建立醫療技術檔案，對醫療技術定期進行安全性、有效性和合理應用情況的評估；建立醫療技術風險預警機制，制定醫療技術造成患者損害的處置預案，并組織實施。

　　（4）醫療機構應當有專門的部門負責醫療技術臨床應用管理和第一類醫療技術臨床應用能力技術審核工作。根據本醫療機構的功能、任務和技術能力，對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；同時做好第二類和第三類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作。

　　（5）醫療機構要對已經開展的醫療技術進行全面梳理，重點清理以下3類醫療技術的臨床應用：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛生行政部門準入方可臨床應用的；三是未取得相關診療科目的。

　　（6）醫療機構應按照《醫療技術臨床應用管理辦法》第三十八條規定，建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對具有不同專業技術職務任職資格的醫師開展不同級別的手術進行限定（落實到本機構每一位開展手術的醫師），在對其專業能力進行審核后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理，建立定期能力評價與再授權的機制。

　　（7）醫療機構應完善對手術患者的病情評估、術前討論和知情同意制度，遵循診療規范制定手術方案，依據患者病情變化和再評估結果動態調整方案，完成術前各項準備后方可下達擇期手術與介入醫囑（急診搶救手術除外），相關內容均應記錄在病歷中。

　　（8）醫療機構應加強“二次手術”管理，建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。

　　2、貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。

　　（1）認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。具體包括：制定處方點評制度，建立點評流程。按《處方管理辦法》要求，落實相關人員，定期抽查處方，對處方中的各類用藥信息進行匯總，及時掌握醫生、藥師的醫療藥學服務質量，掌握大處方信息。匯總登記不合格處方，對不合格處方予以通報、干預和跟蹤整改，促進醫師臨床合理用藥。

　　（2）合理使用抗菌藥物。具體包括：嚴格執行《衛生部關于實施<抗菌藥物臨床應用指導原則>的通知》（衛醫發〔〕285號）及《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發〔〕38號）。醫療機構建立抗菌藥物臨床應用管理小組，小組成員的資質和構成符合規定，明確其工作職責，每年至少召開2次全體會議（成員出席比例大于四分之三），就國家抗菌藥物臨床應用管理有關法律法規在本院的落實和實施等問題進行部署和監管。制定抗菌藥物管理各項制度，包括抗菌藥物臨床應用分級管理制度、圍手術期抗菌藥物預防應用管理制度以及抗菌藥物應用監測管理制度等，并按國家新頒布的相關規定及時更新。以i類切口手術預防用藥為重點，嚴格圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。按照本院的抗菌藥物應用監測管理制度，建立抗菌藥物臨床用量動態監測體系，建立醫生工作站電子處方權限控制系統，確保抗菌藥物臨床應用分級管理制度的落實，定期公布抗菌藥物用量有關數據和分析報告，對不合理用藥進行干預。

　　（3）認真做好合理用藥監測工作。包括：制定合理用藥監測有關制度。監測合理用藥制度執行情況，定期監測全院使用數量和使用金額排序前幾位的藥品、處方金額醫生排序、處方金額科室排序等，以便及時了解用藥異常。對用量同比增量大的藥物、處方金額排序前幾位的醫生，進行處方或病史醫囑的用藥合理性抽檢。對監測到的不合理用藥采取干預措施，并有干預前后用量變化記錄。