醫療保險稽核總結材料

　　4、醫療機構違規現象時有發生，難以根治。部分醫生未嚴格核對醫療保險證。未在病歷上認真填寫病人病史，存在著掛床住院、搭車開藥、冒名開藥等現象。特別是住院亂收費情況比較嚴重，抽查發現，定點醫院存在多收搶救費用、吸氧費用、褥瘡護理費用、靜脈注射、肌肉注射費用、一次性注射器費用、換藥費用等現象，在我們指出后，雖有所好轉，但也不盡如人意，人均住院費用仍然偏高，個人負擔加重，引起病人不滿。定點藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規現象。

　　5、轉外住院病人醫療費用增長過快，監管力度較弱。由于一些醫療機構醫務人員受經濟利益趨動，違規操作，致使醫療費用增長過快，居高不下。分析發現，除人口老齡化、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫療費用的自然增長外，轉外醫療機構還普遍存在著許多大處方、濫用新特藥、過度使用高新科技手段等現象，既加重了病人的個人負擔，又造成了醫保基金的大量浪費和流失。對于我們縣級醫保經辦單位來說，管理難度確實很大。對縣內定點醫院我們可以加大監督管理力度，把不合理費用盡快降下來，但對轉外醫院的監管就顯得力不從心，無從下手。

　　四、下一步打算：

　　1、加大擴面稽核工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，確保三項保險穩中有進，不斷發展。今年要出臺個體私營業主參加醫療保險的具體操作辦法，要出臺工傷、生育保險的具體操作方法。二要加大繳費基數的審核力度。深入各單位，嚴格審計工資基數，確保三項保險基金應收盡收。三要協調有關部門關系。做好財政、地稅等有關部門的協調工作，保證基金及時到帳，基金征繳率達95以上。

　　2、加大監督管理工作力度。規范定點管理，優質高效服務，重點把好“四關”。一是把好定點關，健全準入與退出機制。加強競爭，引進各類醫療機構,對嚴重違規和屢次違規的定點機構，要大膽處罰，直至撤銷定點資格。二是把好監控關，規范醫療服務行為。防止亂收費等違規行為的發生。三是把好審批關，防止基金浪費與流失。把有限的基金用在提高參保人員醫療待遇上。四是把好服務關，及時報銷各類費用。以病人為中心，積極為病人服務，優質高效，文明辦公。

　　3、加大宣傳教育工作力度。強化宣傳教育，提高用藥意識，通過廣泛的宣傳，使參保人員自覺約束自己，按需就醫取藥，樹立醫保觀念，減少違規現象的發生。