大橋橋梁工程橋梁勞務施工協議（精選3篇）

大橋橋梁工程橋梁勞務施工協議 篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　根據《中華人民共和國民法典》及有關法律法規，結合本工程具體情況，通過協商。

　　乙方愿為甲方提供合格的施工用具及操作人員，為建立和諧穩定的勞動關系，明確雙方的權利和義務，保障雙方的合法權益，本著平等自愿、協商一致的原則，經甲、乙雙方協商一致，同意簽訂本合同共同遵守。

　　一、工程名稱：。

　　二、工程地點：南陽市鎮平縣。

　　三、承包范圍：橋梁基礎及下部構造鋼筋加工、接樁(含破樁頭)立柱、蓋梁、耳背墻、支座墊石、擋塊等以及與之相關的工程量。

　　四、承包方式：為砼、鋼筋單價形式勞務合作承包合同。

　　五、承包單價

　　除外)安裝費、維護費、保險費、1.5%安全生產費、管理費、利潤和本工程中可能遇到的一切風險、以及施工中發生的其他費用等。

　　在施工過程中，如有需要，乙方提前申請，甲方可以提供吊車，挖掘機等大型設備配合乙方施工。

　　乙方向甲方提10%履約保證金。

　　六、質量要求

　　1、乙方應嚴格按施工設計圖紙、技術規范、實施性指導意見的要求組織施工，接受甲方項目部、監理、業主有關部門的指導。

　　2、樁基小接樁鋼筋必須控制在設計和規范范圍內，否則造成的損失由乙方承擔。

　　3、分項、分部工程一次驗收合格率100%，優良率100%，單項工程總評95分以上。

　　4、砼外表無色差、外光、內實、無蜂窩麻面、無裂縫，達到業主創優標準。

　　5、無質量隱患、無質量通病。

　　6、外觀質量達到規范要求，并得到監理和業主的認可。

　　由施工質量造成的返工、質量處罰由乙方全額承擔。

　　七、工期要求

　　6月1日之前必須全部完成合同承包范圍施工，同時滿足業主的計劃工期要求，如業主工期提前，則乙方無條件按要求完成。

　　乙方不得以任何理由(資金、農忙等)推遲工期。

　　八、材料、設備供應方式：

　　1、吊車、挖掘機、鋼筋由甲方提供，甲方負責按乙方實際使用計劃運至施工現場。

　　乙方負責卸貨材料的堆放、儲存和保管等工作所有人工。

　　2、砼使用商品混凝土，按照乙方的要求在指定時間內運送到指定位置，若由于乙方原因準備工作不充分導致砼的質量變化由乙方負責。

　　砼的數量按施工圖實體計算，損耗控制在2%之內，多出部分由乙方承擔，混凝土按商品混凝土單價在工程款中扣除。

　　3、鋼筋的數量按施工圖實體施工，損耗控制在1.5%之內，按工程施工圖的數量結算。

　　超出部分由施工隊自行承擔(按照材料進價從工程款中扣除)，節余部分按結余量的50%獎勵施工隊。

　　廢棄的鋼筋頭交由甲方處理不得私自賣掉，如果乙方發現賣掉，一次罰款2萬元。

　　九、雙方權利及義務

　　1、甲方權利及義務

　　1)負責提供完整的施工圖、技術交底、工程質量的檢查、指導。

　　2)負責按協議的規定支付工程計量款。

　　3)負責協助乙方地方矛盾的協調。

　　4)負責有關技術資料的復核和匯總。

　　5)負責與乙方簽訂“安全生產管理協議”(另外簽訂)，并向乙方進行安全生產技術交底。

　　對乙方的安全生產進行監督、檢查，對違規或事故實行處罰，對隱患提出整改，對嚴重違章和存在的重大事故隱患有權停止作業，直至終止合同。

　　6)負責與乙方簽訂“廉政合同”，接受雙方及有關部門的監督。

　　7)甲方負責施工場地的“三通一平”工作。

　　2、乙方權利和義務

　　1)負責按施工技術規范、施工技術指導書、施工圖要求施工，按驗收標準驗收;

　　2)負責按監理程序報驗，服從甲方及監理人員的檢查、指導。

　　3)在施工中發生質量問題應立即報告甲方，按甲方要求及時整改，損失由乙方自負。

　　4)對承包工程的工期負責。

　　經理部在下達工程任務的同時，下達工程目標工期。

　　乙方在合同工期內完成工程，并嚴格遵守甲方指定的階段性目標工期。

　　5)負責安全生產，文明施工。

　　施工期間，乙方獨立承擔安全生產責任，為安全生產總責任人，派駐工地的隊長為本項目的安全第一責任人，對所承擔的工程的安全生產責任，發生一切安全事故，損失由乙方自理。

　　6)協議履行期間，乙方應執行業主、監理、甲方單位發出的一切通知、意見、指示、決定。

　　7)負責乙方使用地方道路的維護和環境的保護。

　　由乙方原因引起矛盾甲方配合協調，費用由乙方負責。

　　8)完工退場前按業主及地方政府的要求清理施工現場，恢復原貌，妥善解決好地方矛盾，還清地方債務。

　　9)嚴格遵照執行地方的村規、民約，服從當地公安部門的管理，

　　10)隊長和技術負責人、施工班長每月在施工現場不少于28天，遇事向甲方項目部請假，未經甲方批準不得擅自離開施工現場。

　　11)在施工過程中，甲方不承認乙方與第三方發生的任何經濟責任，也不承擔任何連帶責任。

　　12)接受甲方對乙方暫定工程量的調整。

　　13)承包工程不得分包、轉包。

　　14)乙方保證計量款用于本項工程，嚴格執行專款專用原則，并且保證農民工工資發放到位，甲方在必要時扣留部分資金用于農民工工資直接發放。

　　甲方有權不定期對乙方勞務人員工資支付情況進行抽查，如經核實有拖欠勞務人員工資現象，甲方有權直接向勞務人員發放補齊所拖欠的工資，并從甲方應付或到期應付乙方的款項中扣回。

　　并對乙方處以拖欠勞務人員工資2—5倍處罰。

　　十、結算和支付

　　1、中期付款

　　人員設備進場后，具備正常作業能力后。

　　中期按月計量。

　　由甲方負責匯總向業主申報計量。

　　甲方收到業主月支付的工程款后10天內向乙方支付月工程計量款。

　　每月支付按完成合格工程量的80%進行支付。

　　計量款未到位時，由施工隊自籌資金，項目部不予付息，在每期支付款中扣除5%質量保證金，待缺陷期滿業主退付項目部后退還施工隊。

　　1%安全保證金，8%農民工工資保證金，待承包項目結束后3個月內無糾紛退還該項保證金。

　　2、竣工結算

　　工程竣工驗收合格后，一個月內進行工程財務結算，結算款中應扣除質保金5%，扣除超用材料款，罰款、違約款。

　　結算余額在收到業主計量款后兩個月內支付。

　　3、最終結算

　　工程交工驗收，乙方無遺留問題，兩個月內付清尾款(除質保金)。

　　十一、其他事項

　　1)任何設計變更均不能使本合同中止或無效。

　　2)因設計變更而增加或減少工程量，乙方必須無條件接受。

　　2、工期的提前。

　　如業主要求提前工期，乙方應遵照執行，甲方不額外支付費用。

　　3、如因業主征地、拆遷不及時，不可抗拒的自然災害，業主工程款不到位、圖紙資料延誤等致使乙方窩工，影響工期，在得到業主的書面認可后，工期可以順延，由此造成的損失，甲方負責向業主索賠，乙方必須提供足夠的證據。

　　甲方將根據索賠額全部或部分的給予乙方補償。

　　十二、違約責任

　　1、由于乙方自身的原因造成月度、季度總工期延期，分別考核，每次考核，每延期一天按承包工程總價的0.5%罰違約金。

　　2、施工期間發現工期嚴重滯后，影響到甲方的形象，甲方要求乙方立即整改，若整改后沒有明顯效果，甲方有權分割乙方的工程量，直至將乙方清退出場，扣除履約保證金。

　　一切損失乙方自負。

　　3、乙方由于質量達不到規定要求，應立即返工，損失自理，工期不得延長。

　　4、有質量問題，而又不能限期整改，甲方有權分割乙方的工程，直至全部收回。

　　按乙方違約論處，扣除履約保證金。

　　損失由乙方自理;。

　　5、乙方在質保期內負責已完工程的維護、保養和缺陷修復。

　　否則甲方派用隊伍施工，其費用在乙方剩余費用中扣除。

　　6、違反地方規定及法律法規，由司法部門罰處。

　　7、乙方對已完工程沒有在規定的時間內檢測，由甲方負責聯系檢測，費用在乙方計量款中扣除。

　　8、施工中安全事故乙方自愿負責，沒有按甲方要求文明施工，甲方視情況罰款5000.00—50000.00元。

　　9、乙方派駐工地的隊長、技術負責人沒有經甲方同意少于規定的在場時間，每天每人扣500.00元。

　　10、發現乙方將工程轉包，再次分包，視違約處理。

　　11、乙方不得以天氣影響、地方干擾等其它理由為由停工或阻工，應積極配合甲方做好各種協調工作。

　　十三、安全施工作業

　　1、在施工的過程中，乙方必須遵守國家、行業安全生產法律法規，嚴格按照甲方及上級單位安全管理體系的要求規范管理，甲方進行監督檢查。

　　2、乙方人員必須按操作規程施工，持證上崗，作業中發生人員責任傷亡事故按國家有關規定處理。

　　3、施工范圍的安全、環境、文明、衛生應符合甲方的要求，費用已包含在報價內。

　　4、服從甲方對工程進度、質量、文明施工、相互配合的統一管理，若不能完成施工計劃時，甲方有調整其施工范圍的權利，并對乙方進行經濟處罰。

　　5、在施工期間自帶的機具應數量充足、性能良好、符合國家安全生產等有關規定，保證工程施工的正常進行。

　　6、人員機械應保證甲方的正常施工(含農忙季節)，確保按階段性工期完成施工進度計劃。

　　7、安全帽、工作服由甲方按規定統一購買，乙方承擔費用。

　　8、必須執行甲方的各項管理規定及處罰辦法。

　　9、按國家及政府部門規定交納各種稅費。

　　10、合同履行期間的一切人身傷害、傷亡、財產損失等均由乙方承擔。

　　十四、本合同一式肆份，甲方三份，乙方一份;甲、乙雙方簽字蓋章，乙方向甲方提交履約擔保金后生效。

　　雙方全部履行合同義務，乙方履行完缺陷責任期和保修期的全部義務，不存在遺留后本合同即失效。

　　十五、本協議由雙方法定代表人或其授權代理人簽署并蓋章。

　　十六、本協議未盡事宜

　　原則上按總合同有關規定辦理，或共同協商解決。

　　如協商破裂，須向甲方所在地有管轄權的人民法院起訴。

　　十七、本協議甲方有最終的解釋權。

　　甲方：(印章)

　　乙方：(印章)

　　年月日

大橋橋梁工程橋梁勞務施工協議 篇2

　　甲方：____________________

　　乙方：____________________

　　遵照《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國合同法》有關規定，結合本工程項目實際情況，明確甲、乙雙方責任、權利與義務，確保工程安全、質量、進度、文明施工等達到現行規范、標準要求，經雙方友好協商，擬定以下合同條款，在完全自愿和理解本合同條款的情況下，雙方簽訂本合同及《安全生產責任書》，并共同遵守履約。

　　一、承包方式

　　單包鋼筋作業人工費及輔助材料、機具設備、用具、低值易耗品等。

　　二、承包內容及工作范圍

　　主要包括：

　　1、鋼筋放樣，經甲方項目技術負責人或鋼筋分項工長審核簽字后方可交給制作工人，按甲方進度要求提出合理的材料需用計劃。

　　2、盤元鋼筋的調直、切斷。

　　3、場內鋼筋進出加工房的上下車、解捆、運輸(包含人工搬運，10米內)、分類堆碼。

　　4、鋼筋制作、下料、成型、安裝、綁扎、對焊、豎焊、窄間隙焊、校正、雜物清理。

　　5、鋼筋馬凳、S鉤及技術措施內的鋼筋制作與綁扎。

　　7、混凝土澆搗時派專人負責守護，保證鋼筋位置準確。

　　8、加工各種試驗所用的鋼筋，保證焊接的鋼筋質量合格。

　　9、按甲方現場要求文明施工，現場內鋼筋堆碼整齊，保持加工房清潔衛生，廢料及時清理，大于300mm長度的HRB335、HRB400鋼筋及大于500mm的HPB235鋼筋必須在施工過程中使用完，多余鋼筋及時回收分類堆放、場內運輸、上車等所有工作。

　　10、鋼筋工程所需的用具、輔助材料、低值易耗品，包含斷線鉗、扎鉤、扎絲、手套、雨衣、絕緣雨鞋、安全帽、安全帶等，輔助鋼筋工程施工的一切設備。

　　11、單項工作自檢及配合甲方項目部和有關單位的檢查，鋼筋工程的隱蔽驗收，等施工過程的各工序配合。

　　12、鋼筋損耗控制在1%以內(按定額計算)。

　　三、人員管理

　　1、乙方人員由乙方負責管理教育，并配備專人管理(治安消防管理人員名單上報項目部質安辦公室)，甲方有權監督檢查所有進場施工人員，乙方不得擅自抽調人員離開工作崗位。乙方服從項目部的統一指揮、安排，做到安全文明施工，嚴格遵守項目部的各項規章制度，如因人為造成工程質量、安全等方面因素受到有關部門處罰、媒體報道，對公司形象造成負面影響的，乙方負責挽其回影響，并賠償3萬元經濟損失。

　　2、本工程在施工階段乙方人員必須按甲方的進度要求完成其工作量操作，人員根據工程要求及時調整保證在15人以上，管理人員在1人以上，此管理人員在現場負責檢查、指揮，不能直接從事鋼筋制作安裝，必須設1人專門負責安全生產、文明施工管理，設1人專門負責質量檢查，如達不到要求，甲方將給予扣除鋼筋基礎部分人工費的________%作為經濟處罰。

　　3、進場時，班組長必須將上崗人員名單、身份證復印件、“三級教育卡”、勞動用工合同，在上崗之前交到項目部質安員處歸檔。上崗人員必須年滿18周歲以上，55周歲以下，嚴禁使用童工及傷殘、生病人員，班組人員上班每日必須打卡管理。

　　4、為保證工人的飲食衛生，各作業組人員必須在項目部食堂就餐，如非食堂就餐出現食物中毒等現象，甲方概不承擔任何責任。

　　5、工程承包人及班組長每周必須按時參加甲方的`工作例會，如缺席按200元/次，遲到50元/次進行處罰。

　　四、承包單價

　　人工費、輔助材料費、加工機械費、低值易耗費、安全文明施工增加費、合同工期內質量、進度達標獎金、工人勞保福利、保險費、暫住證、計劃生育證、勞務稅金、班長帶班費、零星工程補助費等綜合費用，此單價為包干價在施工期內不再進行調整。

　　注：面積按09清單計價定額建筑面積計算規則計算。

　　五、工期及質量要求(必須嚴格按照施工規范進行施工)

　　1、本工程總體施工進度緊、質量要求高，要求乙方全體施工人員要有吃大苦、耐大勞的精神，在甲方現場工長的統一調配下，按總體工期的進度計劃按時、保質、保量、安全的完成本項工程任務。

　　2、橋梁主體總體施工工期為 天。

　　3、乙方必須嚴格按照簽定的合同工期及施工中甲方的周進度計劃及時組織安排技術力量和勞動力。若因農忙或其他人為因素不能按時完成，拖延一天乙方向甲方支付違約金__________元，以此類推。

　　4、若有人力不可抗拒的因素不能按時完成合同工期，應由甲方現場工長簽工期順延起止單，否則按第3條執行。

　　5、鋼筋施工過程的所有工序，嚴格按國家現行的施工規范及操作規程執行，做到層層把關，達到設計和施工質量驗收規范要求。

　　6、要求乙方全體施工人員必須具有有強烈的規范意識和質量意識，施工過程中應加強工人素質教育，對屢教不改者甲方有權要求其無條件退場。

　　7、鋼筋工程中保證項目及基本項目嚴格按規范把關，實測項目必須在允許偏差范圍內，主體結構驗收整體必須達到97%以上。造成隱蔽驗收不合格，每次乙方向甲方支付違約金￥__________元。整改不合格者，按50%遞增交納違約金。

　　8、鋼筋綁扎成型后，做好成品保護尤其重要。在砼澆筑過程中乙方必須派專人看守修復，此人必須具有高度責任心保證其成型質量。如果掃描鋼筋保護層不合格，乙方承擔所發生的全部費用，并向甲方支付違約金1000元/次。

　　9、做好各班組施工期間的互相配合，不得破壞其他班組的工作成品。

　　六、付款方式

　　1、甲方按月支付乙方勞務費，乙方每月25日前將本月所完成的工程量報甲方，經甲方審核確認，于次月10日前按確認工程量的80%支付。(每月的勞務費在現場辦公室發放，乙方在甲方的監督下支付給各班組務工人員后方可離開，發放時不在的人員應由代領人提供委托單，已領取工資的人員應提供相關憑據。)

　　2、工程竣工驗收合格后，甲乙雙方在15日內完成結算，乙方應積極配合結算工作，30日內按結算工程量的______%支付乙方。

　　3、支付方式為：現金支付時，必須提供勞務費確認單、工資表及現金發放時照片;每次付款時提供勞務發票。勞務發票統一由誠摯勞務公司出具，稅費______%由甲方代扣代繳。

　　4、中途因乙方管理不善，而拖延工期，項目部將勒令退場或自動退場，按實際完成工程量決算其產值，如中途拖延周進度計劃工期，除承擔每天____________元的罰款外，還應承擔甲方派人支援的人工工資，最終結算程序按簽字齊全的收方單結算。

　　七、質量、人工保證金

　　班組在簽訂合同時，應向項目部交納 萬元的質量、人工保證金，以確保工程的順利進行，保證金在工程主體驗收合格后第六次付款時一并退還。

　　八、安全管理

　　1、乙方人員進入施工現場必須正確佩戴好安全防護用品，加強工人進場安全教育，提高自身安全意識，做好班前安全活動，書面資料每周交甲方存檔。

　　2、特種作業人員必須持證上崗，正確使用加工機械及機械用電，所有機械必須保證安全、正常運轉，每臺機械必須出具檢驗合格證，上交項目部質安科備查。必須配備專職焊工、電工，焊工、電工必須持有效特種作業證，上交項目部質安科備查。

　　3、安全防護用品如安全帶，安全帽，絕緣手套等由乙方自行購置，安全帽、背心由項目部統一購買，費用由乙方承擔。

　　4、若因乙方人員操作不當造成安全事故，一切損失均由乙方自行負責。

　　5、若一般的人身安全意外事故，費用在3000元以下全部由乙方負責(包括誤工費、生活營養費、護理費、賠付等費用)，費用在3000元以上的醫療費用憑相關證明，按責任劃分費用協商解決。

　　6、不允許私自撤除安全防護、警示標志裝置，不允許私自亂拉亂接，所有設備由專人操作和負責，不允許無關人員任意使用，每個工人的工作內容必須定員定崗。

　　九、規章制度

　　甲方制定的規章制度，乙方必須認真遵照執行。

　　1、乙方人員在施工過程中不聽從甲方現場工長指揮、安排者，除對其進行教育外，乙方每次向甲方支付違約金____________元;屢教不改者，甲方有權單方面終止合同，由此造成的損失由乙方自負。

　　2、乙方班組長要有很強的時間觀念;開會第一次遲到，給予口頭警告，以后遲到則罰款____________元/次。

　　3、乙方人員嚴禁在施工現場隨地大小便、私拉亂接電源、隨便拆除臨邊防護，禁止在生活區使用電飯煲、電爐等做飯，酒后禁止上班、禁止男女混住一室等，如發生違紀行為，乙方向甲方支付違約金____________元/每次。

　　4、乙方人員要有強烈的材料節約意識，若發現有意浪費鋼材或其他建筑材料，甲方將按鋼材及等值其他建筑材料原值______%向乙方收取違約金。

　　5、乙方人員如在施工現場、生活區內發生打架、斗毆事件，每一次向甲方支付違約金____________元，情節嚴重者，送司法機關追究其相關法律責任。

　　6、乙方人員若有偷盜行為發生，甲方拒付乙方承包范圍內的所有人工費，并將當事人送司法機關追究其相關法律責任。

　　7、乙方人員嚴禁在工地食堂無理取鬧，若認為食堂管理不善，應立即報告項目管理人員解決，若無端鬧事，乙方向甲方支付違約金____________元/次。

　　8、乙方在承包范圍內的工作面若不能滿足甲方的工期要求，甲方有權借調其他鋼筋班組參與施工，費用按合同價的2倍在乙方人工費中扣除，如零星鋼筋(包括建筑鋼筋)未能按合同完善，甲方將剩余部份的工程量乘以承包單價的5倍，在乙方人工費中扣除補助共他借調班組。

　　9、乙方人員應切實做到文明施工，加工房材料堆碼整齊，規格分類清晰，每天做到：工完料盡場地清，作好收尾工作。

　　十、爭議

　　甲乙雙方在履行合同時發生爭議，可以自行和解或要求有關主管部門調解，任何一方不愿和解、調解或和解、調解不成的，雙方可向仲裁委員會申請仲裁或向有管轄權的人民法院起訴。

　　十一、合同生效與終止

　　1、本合同一式四份，經甲、乙雙方負責人簽字生效，具同等法律效應，甲、乙雙方各持兩份。

　　2、雙方履行完合同全部義務，勞務報酬價款支付完畢，勞務分包人向工程承包人交付勞務作業成果，并經工程承包人驗收合格后，本合同即告終止。

　　本合同未盡事宜，雙方協商解決。

　　甲方(公章)：_______________乙方(公章)：_______________

　　__________年_______月_______日__________年_______月_______日

大橋橋梁工程橋梁勞務施工協議 篇3

　　甲方：，以下簡稱甲方

　　乙方： ，以下簡稱乙方

　　依據《中華人民共和國合同法》等有關規定，經甲、乙雙方在自愿、平等、誠信的基礎上，訂立本合同。

　　一、承包形式：包工，包料。

　　二、承包內容：郴州市后營大道西段K0+201橋梁下部總體承包。

　　三、質量要求，達到驗收合格標準。

　　四、甲方責任：甲方提供施工圖紙，施工用水用電，負責組織驗收;監督檢查施工質量、進度及安全隱患。不合格的部分甲方令其整改和返工。

　　五、 乙方責任：乙方按照設計圖紙和規范施工，施工材料的采購必須是合格產品，必須全部附有合格證。采購的材料先經甲方、監理確認合格后再進場，砼澆筑用商砼，鋼材用國標產品。要確保工程進度，工程質量達到合格。負責收集和整理工程資料，保證按時交接和歸檔。

　　六、工程工期：接到甲方通知后三天必須設備進場。

　　七、工程進度，乙方必須報施工進度計劃，必須在規定時間內完成施工任務，不準滯后，如不按計劃施工，甲方有權裁減乙方承包工程量;乙方并承擔經濟損失，在沒有特殊情況下工期每拖延1天，承擔工程總款2%的違約罰款。

　　八、 安全施工，文明施工：乙方負責對進場施工人員進行安全教育，進入施工現場帶安全帽，施工用水、用電不準私拉亂接，防火防盜。乙方自備電箱，要求三級配電二極保護。文明施工，做到三清，六好。施工中出現一切安全事故和因此發生的費用乙方自負，乙方應服從甲方、監理的現場指揮及管理。如乙方不按合同要求和甲方指令進行施工，甲方即可令乙方暫停施工，由此造成的損失由乙方負責。

　　九、材料管理：施工期間乙方應保護好施工現場用電設備材料，如有損壞乙方自負。所有施工材料和施工進度，要和甲方聯系，作好施工記錄和施工資料。竣工驗收報甲方、監理審核。每道施工報甲方監理驗收，并作記錄。

　　十、工程保修，乙方按照本協議約定的時間和國家有關規定履行保修責任。保修時間按工程整體驗收合格和各種手續辦理完成并移交相關部門之日算起，保修期

　　十一、工程造價 305000 元。即人民幣 叁拾萬零伍仟圓整 (大寫)元。

　　十二、 設備進場甲方支付五萬，完成樁基礎甲方支付伍萬元，本工程竣工驗收合格后甲方付給乙方工程費 95 %，余款 5 %保質一次付清。

　　十三、未盡事宜，由雙方協商解決。

　　十四、本合同自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效，本合同一式兩份，甲方雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方(公章)：_________　　　　　　　　乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________　　　　　法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日