2023貧困戶個人低保申請書怎么寫（精選16篇）

2023貧困戶個人低保申請書怎么寫 篇1

　　尊敬的__鎮民政辦領導同志：

　　我叫_，男，漢族，出生于_年_月_日，這是身份證上的出生年月，與實際不符，實際年齡現在是__歲，_市_鎮_村_組人。聯系電話：

　　我家現在3口人：我、我老伴，和一個未結婚的兒子。

　　感謝黨和政府對我的照顧，我本人一直享受農村低保待遇。我12歲隱患風濕，因未及時治療，造成終生殘疾，雙腿伸不開，只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前，經相關部門鑒定，我為二級殘廢，綏化市殘聯為我頒發的《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，我又患了腰間盤突出(六節)、腰椎管狹窄、骨質增生等疾病，致使身心承受著巨大的痛苦。

　　我老伴叫__，漢族，出生于__年_月_日，現年__歲。小時候，她患小兒麻痹，也因未及時治療，造成雙腿不能直立行走。前些年，拄拐，走路扶墻，現在發展到了不能走路地步。經相關部門鑒定，她為三級殘廢，20__年9月__市殘聯為她頒發了《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，她又患有腦脹痛時有昏迷等疾病，因沒錢住院，現只靠藥片子緩解病痛。第一次低保申報時，把她落下了，這次主要是為她申請低保待遇。

　　目前，我家有三間土房，有13.5畝地，這點地，也是家里的經濟來源。我們老兩口的生活都是未訂婚的小兒子忙里忙外地照顧。由于家里收入極低，我和老伴身體殘疾又疾病纏身，家里已欠下了47000元外債。說一家人始終生活在水深火熱之中，一點都不夸張。

　　以上情況，完全屬實。希望領導核實并批準我老伴__和我能一同享受農村低保待遇。同時，我也相信親民愛民的政府領導一定能體察我家實際困難，向我家伸出援助之手，讓我們老兩口都能享受低保，讓我們共同感受黨和人民政府惠民政策的似海深恩!

　　此敬

　　敬禮！

　　申請人：_

　　__年__月__日

2023貧困戶個人低保申請書怎么寫 篇2

　　_鎮_村(居)委：

　　我叫_×，性別(男、女)，__年×月_日出生，漢族，身份證號碼____×;妻子_×，女，__年×月_日出生，漢族，身份證號碼____×，本家庭戶籍為_市(縣)_鎮(鄉),現常住_市_鎮(鄉)×村(居)×組。現因______×。目前家庭月(年)收入僅_元，致使家庭異常困難，月(年)收入還不能維持基本生活，生活十分拮據。

　　為此，需申請(城市)農村最低生活保障待遇,以解決目前基本生活遇到的困,望批準!!

　　特此申請

　　此敬

　　敬禮！

　　申請人：_

　　__年__月__日

2023貧困戶個人低保申請書怎么寫 篇3

　　各位領導.您們好!

　　本人---.女.現年45歲，家住_市._洲._路。因夫妻感情不合于20__年和丈夫離婚，一個女孩由我撫養，從此單身一人只到現在，本來生活過得就很清苦，可禍不單行，本人于20__年開始生病，診斷出是復雜性的類風濕，真是病來如山倒，最終因病情日漸嚴重導致癱瘓在床，生活不能自理.孩子也無人照顧，還好她(孩子)父親知道我們這個樣子后，出于對孩子的責任和看在過去的夫妻情份上，又重新回來照顧我們母女。

　　從此我就走上了渺茫的就醫之路，跑遍了大江南北，其中滋味非一般人所能想象，真是生不如死，倍受煎熬。就這樣病情反反復復，只到20__年才出現里一絲轉機，又加大了治療力度，到現在個人生活勉強能夠自理。但付出的代價卻是從此家徒四壁，并欠下外債近六萬元，現在僅靠在市場賣菜來維持生活，孩子下學期的學費還沒有著落，每想到此都讓人忐忑不安，夜不能寐。在萬般無奈之下，只好向政府申請低保，希望政府伸出援助之手，給予解決。

　　在此拜謝!

　　祝各位領導身體健康!

　　此敬

　　敬禮！

　　申請人：_

　　__年__月__日

2023貧困戶個人低保申請書怎么寫 篇4

　　尊敬的領導：

　　您好!

　　我叫___，戶籍為___,現年__歲，體弱多病，20__年病休至今。現在我離異孩子跟我，孩子正在上高中，家里嚴重透支，現在生活舉步維艱。我(上有年邁的父母需要贍養，)(不知是否屬實，如果有就寫上)，下有尚未成人的兒子要撫養，自己也的經常看病吃藥，全家人的生活讓我非常的揪心，不知道怎么辦才好。幸好，聽說我們的這種情況可以申請低保，所以我特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

　　我相信政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手!

　　此敬

　　敬禮！

　　申請人：_

　　__年__月__日

2023貧困戶個人低保申請書怎么寫 篇5

　　尊敬的各位領導:

　　我叫__，石家莊市靈壽鎮北托村人，現年37歲，原是礦泉水廠職工，妻子齊艷梅原是機械廠職工。本人于20__年失業，妻子于20__年失業。自失業以來，一直沒有正式工作，家里的房屋是木頭舊房，下雨塌了后一直沒有能力修補，現在住著長年不在家的兄弟的房子。家里還有一兒一女，都在上學，正是花錢的年齡，家庭收入低且不穩定，人均月收入在300元左右，難以維持正常的生活。

　　在眾多親朋的關照之下，通過自己的艱苦奮斗、精打細算、勤儉持家，雖然生活中充滿著各種各樣的困難，但總算克服過來，把家庭勉強維持至今。家里還有母親年邁多病，常年吃藥，妻子由于需要常年在家照顧母親，不能參加工作，每月還要擔負母親的醫藥費，境況更加艱難，現在已難以維持下去了，考慮到國家的相關部門的補助政策，決定申請城鎮低保。

　　現在黨和國家的政策非常英明，更加體恤困難群眾。于是幾經斟酌，我家特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

　　我完全相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府和各級領導會考慮我家的實際困難，解決我家的生活危機，向我家伸出援助之手!

　　此敬

　　敬禮！

　　申請人：_

　　__年__月__日

2023貧困戶個人低保申請書怎么寫 篇6

　　__鄉人民政府:

　　我系__鄉__村__屯農民，全家(幾)人，現有泥磚房_間，約__平方米，其中一間廚房，一間房間。。。

　　自建房至今，已有_年，加上年久失修及連續幾年遭遇風雨自然災害。自(年份)年起，房屋出現了許多裂縫，房頂上的瓦片經常出現漏水現象。目前房屋已經搖搖欲墜，墻體開裂、傾斜、梁柱霉爛脫節、房頂透亮，瓦片脫落，險象環生，已經成了危房，不能住人了，危及全家生命安全。所以想我是多么想把我家的住房改造一下，可以讓我的家人住進比較安心的房子，不必要每天擔心房子倒塌的問題。

　　我全家(可把自己家里的具體情況寫上去，還可以加上自己的想法，等等)，家中十分貧困，是貧困戶，一年除了種地收成和我一個人外出打工，沒有什么經濟來源。老父老母已八十高齡，年老多病，已不能下地勞動上山干活。兒女現在雙雙讀書，供讀艱難。可是由于家里真的十分困難，沒有多余的錢來改造我家的住房，我自己是心有余而力不足，沒有經濟條件來改善我家的住房條件，讓家人住的安心，由于經濟困難，無法重新建房。

　　現欣聞政府的農村危房改造工程和有關惠民政策，及保護人民群眾的生命財產安全，讓多少風雨飄搖中擔驚受怕度日的危房戶遠離危險，喜極而泣!所以我想請求補助，懇請村委及鄉政府及時核查危房險情，幫助向上級申請給予危房改造救助資金為盼。我保證，我申請的補助只是為了改善我家的住房問題，絕對不進行其他與這無關的事情，懇請領導批準!特此申請。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：申請書模板

　　__年__月__日

2023貧困戶個人低保申請書怎么寫 篇7

　　尊敬的領導:

　　您好!　　我和我的丈夫都是___縣__區__鄉__廠的職工，現寄宿在侄女的__社區__公寓，__年雙雙下崗以來，我們一向沒有工作，也沒有固定的生活來源，家有一個兒子，兒子此刻___軍醫大學上大學。我于__年4月身患乳腺癌，在縣醫院___醫師主治下進行了手術，花去了1萬多元，后于20__年2月去成都陸軍總醫院化療，放療花去了5萬多，20__年癌又復發，去川醫就治，至今已花去了6萬五左右，此刻不但家里的積蓄都花光了，還債臺高筑，昂貴的醫藥費讓我沒敢再跨過醫院的門檻，此刻生活舉步維艱，連平時控制病情的藥只好停了;丈夫現又接近五十歲，又患乙肝病多年，今迫于生活外出打工近一年，由于自身有病和年齡偏大，沒人要，工作尚無法一時找到，我生活又不能自理的狀況下，只好回家來照顧我。女兒此刻成都上大二，每年一萬余元的學費是透過東拼西湊，好不容易湊夠了，交上了學費，全都是向親戚借來的，鄰里親戚明白我們家的狀況后，此刻都不愿借錢給我們，我真不明白下一學期還有沒有有錢送他們上學。前一陣子，我找了一份幫小區掃地的300元/月的工作，當時十分高興，可當聽說我有病之后，兩天后他們就把我辭掉了，我上有年邁的父母需要贍養，下有尚未成人的兒女要撫養，全家人的生活沒有著落，讓我十分的揪心，不明白明天　　的路在何方。幸好，我聽說我們的這種狀況能夠申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，能夠救我們的家庭于水火。于是商量之后，我夫婦二人

　　特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

　　我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我們解決實際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手!　　

　　此致　　

　　敬禮!　　

　　申請人:___　　

2023貧困戶個人低保申請書怎么寫 篇8

　　尊敬的寬闊鎮政府各位領導:

　　我叫夏貴鋒，今年39歲，我家住在寬闊鎮寬闊村豐樂二組，由于家庭經濟困難狀況思考到生活的難處，經過再三思考，我決定申請困難補助，我家主要成員有:雙女，大女由于是先天性啞巴，也給家庭帶來嚴重思想包袱，在加上我已作了結扎手術，體力越來越差，現根本就無法維持生活。結合本人的實際狀況，經過再三思考，我決定申請困難補助，主要原因如下:

　　1、由于家庭困難，全家四口一日兩餐只能靠體弱多病的妻子維持，根本無錢購買五谷雜糧，最嚴重的是由于去年七—零九洪災事件，造成直接經濟損失，顆粒無收，導致今年無法耕種(沒有農田，全被沖毀)。為此，全家人長期處于饑寒狀態，并不得不靠左鄰右舍的扶持，時光一長，此刻經濟已經到達入不付出的地步。　　

　　2、由于長期的生活質量差，造成本人身體健康狀況急轉直下，前兩天下地干活，我出現了胸悶氣短等不良癥狀，身體是生存的本錢，沒有好的身體，不能更好的農活，又怎樣能掙到錢來擺脫此刻的生存危機呢?

　　3、由于家庭困難，我基本無錢購買衣服，我經常穿親朋好友送來的衣服，這一點也是有目共睹的，雖然那是一個破舊的衣服，但試想一下，要是家里不困難，又有誰愿意穿破舊的衣服呢?　　

　　4、由于家庭困難，我們一家四口不得不擠居在破舊的房屋里，前兩天刮風下雨，我擔心房屋倒塌，而我們人生安全都得不到保障，

　　綜上，我認為我完全貼合困難補助條件，如無不妥，請予批準!

2023貧困戶個人低保申請書怎么寫 篇9

　　尊敬的學校領導:

　　你們好!

　　本人系__級計網S08-2班學生___，因家庭經濟困難，特申請貧困補助。我來自___一個偏僻農村，現家有5人，___、___、。由于經濟危機，爸媽都失業了。　　此刻全家上下5口人的生活來源僅靠雙親單薄的農業收入，弟弟高一時因為家里困難，父母實在沒有辦法同時供起我們兄弟三人的學業，懂事的弟弟含淚提出了休學，獨自一人出去打工，我才有機會踏入我向往的大學校門繼續學習。如今最小的弟弟才讀初一，不明白是為他高興還是為我們感到傷悲。一家人的全部費用均靠父母守著的那幾畝薄地的收入。此刻父母找不到工作而積勞成疾。　　

　　這幾年家里的稻田由于受到瘟疫大面積減產，本年久失修的老屋更是在夏天的暴風狂雨下倒了一面墻。在為全家生命性命的思考下，父親不得不含淚拆掉了全家寄居三十多載的老屋。最后父親借錢為我們勉強建了個奈以生存的平房。此刻家里已經是負債累累。　　

　　在父母的熏陶下，我從小就養成了簡樸的生活習慣，這一點所有同學有目共睹。每周父母電話囑咐我吃好一點，買點水果，該用的就用，問我缺不缺錢，我都回答不缺，我又吃胖了。從大一到此刻，半學期一次同齡中并不奢侈的生活費，從沒要家里寄過錢，每期末還節余回家上交，一向都是親戚朋友談論大學生生活費時，父母引以為傲的。因為我深深的明白，此刻沒有穩定收入的狀況下，一家人都在吃積蓄，我的專業每年都要交(7800)，已經是很高額的學費了，對父母來說已是不易，再拮據我也實在不好意思再多吃掉家里一點錢。去年寒假我還是找了份服務員的工作，每一天工作12個小時，就是為了賺點生活費用。我貧窮，但是我不期望爭這個貧窮，因為這個事情發生在任何人的身上都不是光彩的，至少就金錢這一方面來說。我明白貧窮不是贏得諸位對我同情的一個資本，就算能夠我也不想要這樣一個待遇，所以在人性上我們始終是平等的，上帝的天平上我的另一頭的你們和我是一個持續這個天平平衡的一個衡量我的標準。　　

　　為了完成我的學業，圓我的大學夢，我很期望得到你們的幫忙，我會努力拼搏，努力去實現我的夢想。感謝你們!

2023貧困戶個人低保申請書怎么寫 篇10

　　__x區低保局：

　　我叫李某香，今年53歲;我丈夫叫__x，今年57歲。家有獨女，今年16歲，正讀中學高二。因家庭生活困難，日常開支不能維繼，特向你們申請低保幫忙，請體恤病弱，予以批準為盼。我家中情形，現向你們報告如下：

　　我夫妻二人，本人一向沒有穩定工作，偶有所得，全靠經人引薦，打點零工，換一些微薄收入，有時則喜，無日常多;丈夫幾年前退休，每月能領養老金大約500元。大致算來，一年之內，我夫妻人均月收入在400元左右，多時全家月入也總計不超過1000元;手中拮據，經濟蕭條，親友見過于心不忍，有愿幫忙，卻又都不富貴，偶而伸手，也只能臨時救急。住舊房兩間，徒有四壁，面積35平米，風雨剝蝕，早成危房，也無錢修繕緊固。更兼屋漏偏夜雨，我夫妻收入本來稀少，又都疾病纏身，不僅僅外出找事人家嫌棄，每月還要買藥看醫。我常年膽結石，頻繁發作，痛不欲生，雖有醫生說手術最好，但因無力承擔費用，只能由它無情折磨;慢性腸胃炎久治不愈，一向用藥，稍停數日，便燒灼疼痛難忍。我丈夫早年就有慢性皮膚病，久醫不祛，且一年四季不能停藥，開支巨大;又先天耳疾，形象遭損，再就業十分艱難;好不容易數月前為人看守工地，卻不慎從高處跌落，造成粉碎性骨折，癱瘓在床，不僅僅耗費巨額醫藥費用，且生活從此不能自理。獨女尚未成年，正讀中學，青春爛漫，身體發育，同學食精哺糜、衣錦披繡，我女粗茶淡飯、衣衫陳舊。為人父母，誰不愛自我子女?我心中只有愧對愛女：她學雜等費已讓我夫妻殫精竭慮，四處找借，勉強維持，又哪有余錢學人奢侈;未來幸福，她只能依靠自我。

　　以上實情，絕未虛報，來往親友并左右近鄰都眼見在心，懷有惻隱。懇請政府審核確定，早日批給救濟補助。

　　申請人：__x

　　20__年__月__日

2023貧困戶個人低保申請書怎么寫 篇11

　　__鄉政府:

　　我系__鄉__村__屯農民，全家(幾)人，現有泥磚房_間，約__平方米，其中一間廚房，一間房間。

　　自建房至今，已有_年，加上年久失修及連續幾年遭遇風雨自然災害。自(年份)年起，房屋出現了許多裂縫，房頂上的瓦片經常出現漏水現象。目前房屋已經搖搖欲墜，墻體開裂、傾斜、梁柱霉爛脫節、房頂透亮，瓦片脫落，險象環生，已經成了危房，不能住人了，危及全家生命安全。所以想我是多么想把我家的住房改造一下，能夠讓我的家人住進比較安心的房子，不必要每一天擔心房子倒塌的問題。

　　我全家(可把自我家里的具體狀況寫上去，還能夠加上自我的想法，等等)，家中十分貧困，是貧困戶，一年除了種地收成和我一個人外出打工，沒有什么經濟來源。老父老母已八十高齡，年老多病，已不能下地勞動上山干活。兒女此刻雙雙讀書，供讀艱難。但是由于家里真的十分困難，沒有剩余的錢來改造我家的住房，我自我是心有余而力不足，沒有經濟條件來改善我家的住房條件，讓家人住的安心，由于經濟困難，無法重新建房。

　　現欣聞政府的農村危房改造工程和有關惠民政策，及保護人民群眾的生命財產安全，讓多少風雨飄搖中擔驚受怕度日的危房戶遠離危險，喜極而泣!所以我想請求補助，懇請村委及鄉政府及時核查危房險情，幫忙向上級申請給予危房改造救助資金為盼。我保證，我申請的補助只是為了改善我家的住房問題，絕對不進行其他與這無關的事情，懇請領導批準!特此申請。

　　此致

　　敬禮

　　申請人:__鄉__村__屯某某

　　_年_月_日

2023貧困戶個人低保申請書怎么寫 篇12

　　尊敬的上級領導：

　　我叫__，現年62歲，家住__鄉__村__組。本人于1985年至1987年任__村村長，1988年至1992年任__村支部書記，在任期間，我領導組織全體村民修筑了進村公路;領導組織全體村民架設高壓電線進村進寨;組織全體村民擴建池塘，解決了當時頭等“三大難”的交通問題_通電問題_農田灌溉問題，為群眾事業忘我工作，鞠躬盡瘁，深得組織的信任和群眾的擁戴。然而，我不幸在1992年患坐骨神經疾病，無情的病魔使我無法工作和勞動，于當年年底主動辭職，全家老小的重擔就壓在妻子一個人身上。如今，我病情不見好轉還有加重趨勢，每年還得花上千元的藥控制病情;而已年過六旬的妻子年老多病，積勞成疾，已經不能再下田地干活，喪失了基本的勞動潛力;不孝獨子常年在外省靠賣體力為生，生活過得風餐露宿，對我二老生老病痛不管不問也無潛力照顧。我兩個老人生活過得捉襟見肘，常常是有這頓，沒下頓，生活個性艱苦。此刻連平時控制病情的藥都只好停了。幸好，我聽說中央對特殊困難的農民有政策照顧，能夠申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草。于是，我特向上級領導申請低保，以度過目前的艱難時日。

　　我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手!

　　此致

　　敬禮

　　申請人：__

2023貧困戶個人低保申請書怎么寫 篇13

　　__縣__鎮__村委：

　　我叫___，男，1934年12月11日出生，漢族，妻子___，女，1943年10月20日出生，漢族，現均住__縣__鎮__村_組。因我們夫妻二人年老多病，尤其是我多年半身不遂，癱瘓在床，生活完全不能自理，致使家庭異常困難，年收入還不能維持基本生活，生活十分拮據。　　

　　為此，為我們夫妻二人享受國家對我們老弱病殘的照顧，特申請領取低保，讓我們能安度晚年!望批準!!

　　此致

　　敬禮

　　申請人：___

　　_年_月_日

2023貧困戶個人低保申請書怎么寫 篇14

　　尊敬的學校領導，老師:

　　我叫__-_，是__學院__級電子商務_班的學生，家住湖北省__市__鎮__村，那里是個空氣清新毫無污染的地方，但是那里無論是經濟還是交通都是那樣的落后，對我而言，出生于貧困的農村再加上家庭狀況的不景氣，只有好好讀書沖破現狀才是唯一的出路。

　　我們一家四口人，父母是地道的農民，爺爺在很早就已經病故，留下奶奶一個人，而奶奶此刻也是重病癱瘓在床，不能動，吃喝等都需要有人在旁邊照顧，生活完全不能自理。母親則一邊照顧奶奶，一邊操持家務，再加上母親也是體弱多病，所以全家的經濟來源就靠父親一人辛苦種田和農閑之時出門給人幫下工。

　　我們家地勢較低，夏季多雨時廚房還會被淹沒，而每到下雨，家里的盆啊桶的都要被水滴的丁冬的響，父親開玩笑卻滿是無奈的地說:“外面下大雨，屋里下小雨，家還演奏著交響曲。”但是我聽著心里酸酸的。

　　進入大學深造后，家庭生活負擔進一步加重，經濟上更是雪上加霜。所以在進入大學以后，我都一向堅持在課余時光做兼職來賺取自我的生活費以減輕父母的壓力。　　我平時生活習慣良好，無不良嗜好，團結同學，樂于助人，學習成績優秀，為了能夠更好的完成自我的學業，也為了減輕家庭的生活負擔，故備此文學校領導，老師，證明本人家境貧困，特此申請校貧困生，懇請學校能夠批準!

　　此致

　　敬禮

　　申請人:__

2023貧困戶個人低保申請書怎么寫 篇15

　　尊敬的學校領導：

　　您好!

　　我是__中學_班的__，我家住在一個偏僻的小山村里。家里有六口人，家中的勞動力只有父親和母親，可是他們一直有病在身。因為沒有文化，沒有本錢，只好以做苦工短工為生，十幾年來一直過著貧苦的生活。小時候，家中四個小孩一起讀書，父母親為了讓我們都能上學，日夜勞碌奔波，但是他們那些辛苦賺來血汗錢根本不夠我們幾人的學費，只能想親戚借。那時候真的太困難了，大姐初中沒有畢業就輟學回家幫忙;二姐和我一起初中畢業，也想讀高中，可是家里真的無法擔負我們的學費，所以二姐也把上高中的機會讓給了我，自己回家幫忙。

　　我家只有1.5畝左右的水田，每年所有收獲的水稻勉強能提供家用。我家的經濟來源也只有依靠那一點點八角和木薯。因此全家的年收入也只有20__元左右，除去還債、日常開支，所剩也就無幾了。所以學費一直困擾著我們。但是為了將來，我必須讀書，上大學。

　　為了完成我的學業，圓我的大學夢，我很希望得到你們的幫助，我會努力拼搏，努力去實現我的夢想。感謝你們!

　　此致

　　敬禮!

2023貧困戶個人低保申請書怎么寫 篇16

　　尊敬的領導:　　你們好!我名叫___，生于___年，是___地方的人，由于特殊狀況，導致我耳聾腿跛，口齒不清，語言障礙等殘疾。在___年底，毫無選取的狀況下，與___結為夫婦，次年生育一女，由于我夫，從小無父母管教，流浪在外，使他走錯路，進管教所好幾年，出來后，沒錢沒糧只好向信用社和朋友借高利息的錢來維持生活開支，此刻負債累累，我與他結婚的一切開支，都是借來的，全部事情都瞞著我娘家人，早明白這樣，那我就不會嫁給他，也不會象此刻這樣，一無住房，二無生活來源，全靠娘家人接濟，才能使我們三口生存下去。　　

　　此刻我女兒在縣一中上學，學費，生活費開支對我這樣一個殘疾人來說，無異是天文數字。　　

　　我一無文化，二無勞動潛力，一家三口無房屋，無生活來源，只好向各上級領導伸出求援之手，敬請你們獻出一份愛心來幫忙我們，照顧我們，幫我解決困難，評上貧困戶，在此全家表示萬分感謝!　　

　　申請人:___　　

　　申請日期:______