索賠申請書（通用9篇）
索賠申請書 篇1
申請人:某某性別:年齡:歲身份證號:123456789123456789住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話:9被申請人:某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。
現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。
遂請被申請人支付申請人如下費用:
1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標(biāo)準為離崗前10個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標(biāo)準為離崗前8個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標(biāo)準為玖級傷殘為9個月的本人工資。
共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人：
年 月 日
索賠申請書 篇2
工程名稱： 致：(監(jiān)理單位) 根據(jù)施工合同條款條的規(guī)定，由于________________________________的原因，我方要求索賠金額(大寫)_____________________________，請予以批準。 索賠的詳細理由及經(jīng)過： 索賠金額的計算： 附：證明材料 項目經(jīng)理_____________ 日期_____________
索賠申請書 篇3
北京__貨運有限責(zé)任公司:
200_年_月__日，我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉_(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200_年_月_日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當(dāng)，造成設(shè)備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設(shè)備損壞，遭受二次緊急調(diào)運設(shè)備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費用和運輸費損失:破損部位及程度費用(元)
上罩:兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00
溫室:合頁部分及四個邊角破裂 1900.00
橫梁:中間部分壓損 800.00
電機上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理設(shè)備運輸費 400.00
設(shè)備修理人工費 1200.00
費用合計 6100.00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺!
索賠申請書 篇4
賠償請求人：盧某某，男，漢族，196X年X月__日出生，貴州省__縣人。住__縣__鎮(zhèn)__村__組__號。聯(lián)系電話：151201____
委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。
賠償義務(wù)機關(guān)：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮(zhèn)__路。
法定代表人：__X 職務(wù)：檢察長。
請求事項：
1、請求賠償義務(wù)機關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關(guān)押申請人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;
2、請求賠償義務(wù)機關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。
事實與理由：
申請人原系某某縣__水泥廠的負責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元。__縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，某某縣人民檢察院便對申請人進行立案調(diào)查，并于__x年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關(guān)押期間，檢察機關(guān)的辦案人員多次對申請人進行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構(gòu)成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后，20__年6月11日，申請人及馮__均被撤銷案件，無罪釋放。現(xiàn)某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現(xiàn)。可某某縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無果。為此，根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機關(guān)為賠償義務(wù)機關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請，請求進行國家賠償。
賠償請求人：盧某某
__x年X月X日
索賠申請書 篇5
申請人：____________________________________姓名、性別、年齡、民族、籍貫、工作單位、住址
申請事項：___________________________________
申請理由：___________________________________
此致
__________(被申請的機關(guān)名稱)
申請人：_____________
_____年_____月_____日
附：1、物證__________份
2、書證__________份
3、證人證言______份
4、證人姓名、工作單位、住址
索賠申請書 篇6
賠償請求人：李__ 賠償義務(wù)機關(guān)：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘__ 請求事項： 一依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會(20__)石法委賠字第00001號決定書; 河北省高級人民法院賠償委員會 事實根據(jù)與理由： 石家莊市法院，20__年12月28日立案審理，20__年3月19日，送達(20__)石法委賠字第00001號賠償委員會決定書。 開庭審理，是在錢仁冬的辦公室(東樓302)進行，并由他一人主持，基于晉州市法院(趙永定主辦)主動向本市電視臺提供新聞材料，致使賠償請求人李振剛的名譽權(quán)受到侵害之情節(jié)： 錢仁冬問：賠償義務(wù)機關(guān)，對電視臺向社會公開宣傳的事實，有無異議? 賠償義務(wù)機關(guān)代理人張宏生答：無異議; 錢問：對訴求的賠償數(shù)額，有無異議? 張答：電視臺的宣傳后果，與法院無關(guān)，賠償數(shù)額，他要50萬，您全判給他，我沒異議。您不判給他，我也沒意見。我還是堅持，我們法院對他實使拘留，沒錯(庭審筆錄未準許復(fù)制)。 晉州市人民法院，20__年11月5日，以李振剛“嚴重擾亂法庭秩序”為由，作出(20__)晉法字第1號拘留決定書，并實使執(zhí)行。 經(jīng)石家莊市法院復(fù)議，20__年11月5日，向李振剛送達(20__)石立民終字第00339號復(fù)議決定書，結(jié)論為：撤銷河北省晉州市人民法院20__年11月5日(20__)晉法字第1號拘留決定書。 依據(jù)【最高人民法院關(guān)于執(zhí)行《中華人民共和國國家賠償法》幾個問題的解釋1996年5月6日法釋(1996)15號】第二條“依照賠償法第三十一條的規(guī)定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中，違法采取對妨害訴訟的強制措施、保全措施或者對判決、裁定及其他生效法律文書執(zhí)行錯誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：(一)錯誤實施拘留、罰款的`;”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請求人要求賠償?shù)某绦颍m用本法刑事賠償程序的規(guī)定。”第二十條第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規(guī)定。”第十一條“賠償請求人根據(jù)受到的不同侵害，可以同時提出數(shù)項賠償要求。”之規(guī)定，特向貴院提出申請，請求： 一依法撤銷河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會(20__)石法委賠字第00001號決定書; 二對晉州市人民法院侵害李振剛?cè)松頇?quán)、名譽權(quán)、及由侵權(quán)行為直接造成的各項損害后果，依《中華人民共和國國家賠償法》，作出給予國家賠償?shù)臎Q定; (一)事實拘留 (1)拘留15天X111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元 (2)拘留期間，拘留所伙食費300元 (二)晉州市人民法院，20__年11月7日，由趙永定負責(zé)主辦，帶有法警、采訪人到本市拘留所，進行訊問李振剛，及采訪后，主動向本市電視臺提供新聞材料，致使李振剛被電視臺，在《晉州新聞》欄目中，以其三個兒子李X(未成年)、李X(未成年)、李__被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實施拘留為題，向社會滾動播出。經(jīng)石市中院復(fù)議，對晉州市院的職權(quán)行為和法律文書，作出公開糾正。而晉州市法院，拒不向電視臺提出播放被糾正的法律文書和更正其報道失實的行為，電視臺又不向賠償請求人作出播放證明造成的： (1)李振剛個人名譽侵害300000元 (2)家庭名譽侵害150000元 (3)李振剛及家庭成員精神損失50000元 法律依據(jù)：【最高人民法院關(guān)于審理名譽侵權(quán)案件若干問題的解釋法釋(1998)26號】 六問：新聞單位報道國家機關(guān)的公開的文書和職權(quán)行為引起的名譽糾紛，是否認定為構(gòu)成侵權(quán)? 答：新聞單位根據(jù)國家機關(guān)依職權(quán)作出的公開文書和實施的公開的職權(quán)行為作的報道，其報道客觀準確的，不應(yīng)當(dāng)認定為侵害他人名譽權(quán);其報道失誤，或者前述文書和職權(quán)行為已公開糾正而拒絕更正報道的，應(yīng)當(dāng)認定為侵害他人名譽權(quán); 七問：因提供新聞材料引起的名譽侵權(quán)糾紛，如何認定是否構(gòu)成侵權(quán)? 答：因提供新聞材料引起的名譽糾紛，認定是否構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)區(qū)分一下兩種情況：(一)主動提供新聞線索，致使他人名譽受到侵害的，應(yīng)當(dāng)認定侵害他人名譽權(quán); (三)申請復(fù)議及申請國家賠償期間，晉州市院又造成： (1)20__年3月13日，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，牛偉代表晉州市公安局，紀朝強代表晉州鎮(zhèn)，參與四機關(guān)聯(lián)合在晉州鎮(zhèn)政府院內(nèi)，限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?天X111.99元=783.93元 (2)20__年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?3天X111.99元=8175.27元 (3)20__年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?1天X111.99元=5711.49元 (4)交通費以車票為證共511元 (5)誤工費 天數(shù)以車票+提起復(fù)議、國家賠償、取生效結(jié)論共55天X11199元=6159。45元 共計523320.99元大寫伍拾貳萬叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整 附：車票復(fù)印件4頁，晉州鎮(zhèn)全天24小時嚴盯死守證據(jù)1頁，晉州市委矛盾隱患包案領(lǐng)導(dǎo)及主管責(zé)任人分工證據(jù)1頁，晉州市法院20__年信訪隱患一覽表1頁。 此致 河北省高級人民法院賠償委員會 賠償請求人：李振剛 __年__月__日筆跡鑒定申請書調(diào)薪申請書
索賠申請書 篇7
___保險公司：
我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮(zhèn)__村五組村民，是__中學(xué)九年級學(xué)生___(男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學(xué)生團體平安保險)的父親，被保險人___在___醫(yī)院被確診患______病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于____年_月__日死亡。
今委托被保險人___的母親___，女，系__縣___鎮(zhèn)___村五組村民，身份證號碼：__________________，辦理被保險人___的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
申請人：___
索賠申請書 篇8
__x保險公司： 今委托被保險人__×的母親__×，女，系__縣__×鎮(zhèn)__×村五組村民，身份證號碼：__________________，辦理被保險人__×的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理 此致 申請人：__×
索賠申請書 篇9
申請人：某某
性別：×
年齡：__歲
身份證號：
住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號
電話：9被
申請人：__公司事實與理由
申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標(biāo)準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標(biāo)準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標(biāo)準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:__X
日期：20__年X月__日