2022年低保救助申請書格式（精選17篇）

2022年低保救助申請書格式 篇1

　　尊敬的領導：

　　我叫__X，__縣__X鎮(鄉)__X村第X組人。__X__X__出生，現年X__，由于原來家境貧寒，小學只讀了X年級，家中有四口人，現在居住在自家的土房子里，房屋是X__自己動手建的，住房面積為X__方米。我家收入只有X__，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：

　　我本人，____年生，__X病，長年有病。一直沒有沒有工作也沒有固定的收入。

　　妻子，___，____年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。

　　女兒，____年出生，早就遠嫁外地，住貴州省___，曾在當地的磚廠打小工，月工資__元。其夫，是同廠的拉磚工人，月工資__元。她有一個女兒，X周歲。她家生活也很困難，不能給我生活費用。兒子，___，____年生，先天性呆傻，無工作無收入。

　　由于我和我丈夫年紀大了，干不動農活了，加上積勞成疾，昂貴的醫藥費讓我沒敢再跨過醫院的門檻，現在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。現在不能勞動，年老多病，妻子早喪。冬天沒有棉被蓋，大冷天也沒有炭火烤。兩個兒子也都是本土農民，家境一直不太好，為撫養孫輩長大成才，俱已負債累累。根本無力照看我這孤寡老頭。由于舊傷在身，腿部風濕一直沒得痊愈。每年醫藥費開支都在三四千元以上，憑一己之力根本不能負擔。加之現在已喪失基本勞動能力，只能靠日常撿些破爛來維持基本生活需要。沒有固定的生活來源，常常是有這

　　有上頓沒下頓，生活特別艱苦。現在連平時控制病情的藥只好停了;幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我于水火。于是幾經斟酌之后，我個人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

　　我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手!

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：__X

　　____年X月X日

2022年低保救助申請書格式 篇2

　　尊敬的__鎮民政辦領導同志：

　　我叫x，男，漢族，出生于x年x月x日，這是身份證上的出生年月，與實際不符，實際年齡現在是__歲，x市x鎮x村x組人。聯系電話：__。

　　我家現在3口人：我、我老伴，和一個未結婚的`兒子。

　　感謝黨和政府對我的照顧，我本人一直享受農村低保待遇。我12歲隱患風濕，因未及時治療，造成終生殘疾，雙腿伸不開，只能手抱雙膝蓋往前挪。早在十幾年前，經相關部門鑒定，我為二級殘廢，綏化市殘聯為我頒發的《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，我又患了腰間盤突出(六節)、腰椎管狹窄、骨質增生等疾病，致使身心承受著巨大的痛苦。

　　我老伴叫__，漢族，出生于__年x月x日，現年__歲。小時候，她患小兒麻痹，也因未及時治療，造成雙腿不能直立行走。前些年，拄拐，走路扶墻，現在發展到了不能走路地步。經相關部門鑒定，她為三級殘廢，20__年9月__市殘聯為她頒發了《中華人民共和國殘疾證書》。近年來，她又患有腦脹痛時有昏迷等疾病，因沒錢住院，現只靠藥片子緩解病痛。第一次低保申報時，把她落下了，這次主要是為她申請低保待遇。

　　目前，我家有三間土房，有13。5畝地，這點地，也是家里唯一的經濟來源。我們老兩口的生活都是未訂婚的小兒子忙里忙外地照顧。由于家里收入極低，我和老伴身體殘疾又疾病纏身，家里已欠下了47000元外債。說一家人始終生活在水深火熱之中，一點都不夸張。

　　以上情況，完全屬實。希望領導核實并批準我老伴__和我能一同享受農村低保待遇。同時，我也相信親民愛民的政府領導一定能體察我家實際困難，向我家伸出援助之手，讓我們老兩口都能享受低保，讓我們共同感受黨和人民政府惠民政策的似海深恩!

　　致以

　　崇高的敬禮!

　　申請人：___

　　20__年X月__日

2022年低保救助申請書格式 篇3

　　我叫__X，男，1934年12月11日出生，漢族，妻子__X，女，1943年10月20日出生，漢族，現均住__縣__鎮__村X組。因我們夫妻二人年老多病，尤其是我多年半身不遂，癱瘓在床，生活完全不能自理，致使家庭異常困難，年收入還不能維持基本生活，生活十分拮據。為此，為我們夫妻二人享受國家對我們老弱病殘的照顧，特申請領取低保，讓我們能安度晚年!望批準!!

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　____年X月X日

2022年低保救助申請書格式 篇4

　　我叫張桂娥，女，67歲，漢族，終身務農，現居交口鄉鋪上村。由于丈夫早逝，家境長期貧寒，現又逐漸衰老，早年長期過渡勞苦，致使現在老病纏身，胃病、關節炎時時困擾著我，已不能下田干生活。兒女雖已成家，但因為早期的單親家境，都讀書不多，沒有工作，沒有固定生活來源，只靠打零工維持著各自的基本生活，根本沒有能力照顧我。致使我現在生活非常拮據，醫藥費、生活費更是沒有保障。為此，我特向政府申請農村低保，請求政府幫助我解決我的實際困難，解決我的生活危機。望政府、村委及各級領導批準!

　　此致

　　敬禮

　　申請人：

　　____年X月X日

2022年低保救助申請書格式 篇5

　　尊敬的_社區居民委員會領導：

　　你好!

　　我叫_×，家中有五口人，現在居住在_路__124號203房，房屋是_年代末單位集資房，住房面積為_×平方米，后由于功能配套不足，進行修繕后增加至_×㎡.我家庭無收入來源，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：

　　我父親_×，原__職工，于_年×月×日去世。我母親_×，是原_×退休職工，_×年生，慢性氣管炎哮喘病、高血壓、腦脈硬化、骨質疏松，常年生病需住院打針吃藥，并需要家人照顧，月退休工資_×元，僅基本夠她自己醫藥費和生活支出。

　　我本人_×年生，未婚無兒女，從小患小兒麻痹、左手有殘疾、腦萎縮，因殘疾常發病、腦子不夠用沒有參加過任何工作，沒有任何收入。

　　我兄弟_×，_年出生，無固定工作，收入不穩定。其妻_×，__村農民，收入微薄。其子_×目前未滿周歲，他家生活也很困難，不能給我生活費用。

　　我侄女_×，_年生，__讀書，無收入。由于我母親年紀大了，我身體殘疾，不能像普通人一樣工作生活，母親積勞成疾，她和我昂貴的醫藥費讓我沒敢再跨過醫院的門檻，

　　現在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。

　　此致

　　敬禮!

2022年低保救助申請書格式 篇6

　　尊敬的領導：

　　你好!

　　我叫劉--，是貴州省城南村城關鎮--組的農民，家中有四口人，現在居住在惠民路自家的房子里，房屋是多年前自己動手建的，住房面積為40左右平方米。我家月收入只有400元，還要撫養兩個小孩，供兩個小孩讀書，家中生活困難，特申請低保。

　　我的家庭情況是：

　　我本人，劉--，19--年生，由于原來家境貧寒，小學只讀了五年。慢性氣管炎，頸椎凸出一毫米，腰椎膨出兩毫米，長年有病，一直沒有固定工作，也沒有固定的收入。

　　妻子，周--，19--年生，沒有參加工作，身體又長期有病，不能干重體力活，沒有穩定的經濟來源。

　　大女兒，劉--，19--年出生，現就讀于安順學院，依靠助學貸款與學校的支持讀書，她自己也很困難，不能給我們生活費用。

　　小女兒，劉--，19--年生，就讀于黔西二中，無工作無收入，從小體弱多病

　　由于我和我妻子年紀大了，干不動農活，加上積勞成疾，昂貴的醫藥費讓我們沒敢再跨過醫院的門檻，現在生活舉步維艱，我聽說我的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我于水火。于是幾經斟酌之后，我特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。特請求政府給我解決實際困難，給予我最低生活保障。我將萬分感激。希望領導們能體察和批準。我相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的'生活危機，向我伸出援助之手。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：

　　__年__月__日

2022年低保救助申請書格式 篇7

　　尊敬的學院、學校的領導：

　　我是--級化工一班的---，因家庭經濟困難，特申請此次的專項助學金補助。我來自一個四口之家，生活在一個由福建和寧夏合資移民吊莊，本來憑父親教師的身份有一定的生活收入，但由于家庭其他原因，父親每月的工資只能拿到八百元，但一家人憑借勤儉節約，也能夠算的上是一般的幸福家庭。

　　然而，我高昂的學雜費以及生活費，還有高三即將面臨高考的妹妹，我們兄妹兩人的學雜費以及生活費讓父親的壓力很大，加上母親與妹妹兩人常年有病，母親沒有勞動能力，她們兩人的醫藥費用更是壓的父親直不起身來，由于我們兄妹的學習以及母親和妹妹的花銷太大，父親的身體也垮了，父親的身體不時的出現一些毛病，因為身體的原因，他已經無法在講臺上講課，現在只能在學校做點其他的。在過去時間里，父親已經欠下外債將近十萬元，現在不父親不僅僅在為我們的生活在努力，還在為每月的銀行利息發愁。在我大學兩年了，每年的學費都無法按時交上去，每年到這期末考試的時候，父親總是在東拼西湊的將學費給我湊夠。但今年家里的情況并不是很好，母親和妹妹的身體讓父親很擔憂，就在這學期的開學，妹妹看病花掉了將近四千元，加上平時的，父親已經無力再為我湊到學費。

　　當我忽然聽到學校又有了助學金的時候，我心里很高興，雖然我不知道我能不能申請到，但我想只要我試了，才會有機會。

　　在校期間：我作為一名學生干部，為同學服務，在工作中大膽創新，虛心向別人學習，做到有錯就改，有好的意見就接受，同時堅持自己的原則;在學生利益的面前，我堅持以學校、大多數同學的利益為重，決不以公謀私。積極參班級與院里的各項活動，做到了一名比較合格的大學生。

　　在我看來，貧困生也不是什么壞事，反倒認為，貧困能更磨練我的意志.我是一名貧困生，我有我自己的經歷，我的經歷使我認識到，貧困并沒有給我帶來什么阻礙，我最大的阻礙在我的心中，只有我克服了自己的貧困心理，我會做的更好，“人窮志不窮”這么一句古語已經告訴我了，我想我自己不會被貧困擊倒.正因如此，我從大一開始，做過很多兼職，有長期的，有短期的，做過家教，這些都讓我明白了，貧困并不是問題，只要自己去努力來改變現狀，這才是一名貧困生應該具有的。

　　因此希望能夠得到這次學校的補助，緩解一點經濟壓力。但如果有比我更需要的同學，我也希望能將補助留給他們。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：

　　__年__月__日

2022年低保救助申請書格式 篇8

　　尊敬的領導：

　　您好!

　　我叫_，系遵義縣_鎮_村第_組人。1966年2月出生，現年47歲，由于原來家境貧寒，小學只讀了三年級，家中有三口人。現在居住在父親留下的老木房子里，住房面積為100平方米，是我家四兄弟繼承的父親唯一的遺產。因此我現在擁有的房子不到30平方米。家中其余三兄弟見我家境貧寒，又常年生病，主動將他們的房屋暫時借予我居住。家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：

　　我本人1966年2月出生于農村，生長于農村，扎根于農村。20_年患虛勞病，長年有病。一直沒有工作也沒有固定的收入。妻子：_，1969年生12月，身體殘疾，不能做重體力勞動。沒有工作也沒有任何收入。母親：_，1940年5月出生，今年73歲，年老體弱，經常生病。

　　由于我常年生病，干不動農活了，但是不下地干活，對于農村家庭來說，家里就沒有收入，因此，我還是堅持帶病下地干農活，積勞成疾，病情越來越嚴重。近一年來，再也不能下地干農活了。昂貴的醫藥費讓我沒敢再跨過醫院的門檻，現在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。由于不能勞動，家里沒有了收入，冬天沒有棉被蓋，大冷天沒有炭火烤。常常是有這頓，沒下頓，生活特別艱苦。現在連平時控制病情的藥只好停了，幸好，我聽說，我這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我于水火之中。于是幾經斟酌之后，我個人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

　　我相信領導會給予審批，幫助我解決實際困難，渡過目前的生活危機，向我伸出援助之手!

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：/shenqing/

　　__年__月__日

2022年低保救助申請書格式 篇9

　　尊敬的領導:

　　您好!我叫_，男，漢族，出生于1956年6月，_市_鎮_村村民。因家庭生活困難，向政府申請困難補助。現介紹我及家庭狀況如下:

　　一、誠實守法，勤儉顧家。我家世代農民出身，忠厚質樸，堅決擁護黨和政府的領導，認真執行和完成各項政策與任務。用心參加村委會組織的各項會議與生產活動。團結村民，與鄰為善。應對困難用心樂觀，應對生產勤勞節儉，應對家庭悉心顧家。

　　二、年老多病，生活拮據。自幼家境困難，俗話說“家窮的孩子早當家”，就承擔起生活生產的重任，下田種地，上山伐木，到生產隊賺取“公分”。在長期的條件艱苦、重體力勞動的狀況下，身體嚴重透支，隨著年齡增長，出現越來越多的病痛。如我的雙腿出現嚴重的靜脈曲張癥狀，并伴隨著疼痛，經醫生診斷，不能干重體力活，需及時手術開刀，但其要5000元左右的昂貴費用，對于我這樣一個貧窮的家庭，是不小的負擔。更何況我的家庭生活已經困苦不堪，家庭年收入三、四千元，基本是靠務農和打零工。育有兩子，大的大學畢業后在外省工作，正處于生活與事業的起步階段;小的已結婚但是家庭關系不和，此刻兒子帶著孩子住在我家無業待崗。我的家庭正如“幸福的家庭總是相似的，不幸的家庭各有各的不一樣”。

　　三、敬老愛幼，弘揚美德。古人云“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”。我的'老母親現年已有82歲，其生活的料理基本是由我負責的。其身體健康，精神矍鑠。她一向是生活簡樸、勤勞節儉、樂善好施、教子有方，成為我們生活的好榜樣。雖然我的生活困難但是我們依然孝敬長輩，讓她安度晚年。

　　幸好，我聽說我的這種狀況能夠申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，能夠救我于水火。于是幾經斟酌之后，我個人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：/shenqing/

　　__年__月__日

2022年低保救助申請書格式 篇10

　　尊敬的領導：

　　本人___，男，61歲，是_____村委二村人，家中有四人。20_年，兒子不幸患重病早逝，兒媳禁不住沉重的經濟負擔，離開了這個家，丟下我老兩口和兩個可憐的孫子，還有兒子的一些債務。長孫___，現讀三年級，二孫___，現讀四年級。老兩口是普通的農民，已年過六旬，身體已經一年不如一年，要種田或者到外面打工賺錢養活一家四口，已經顯得力不從心，現在還要替死去的兒子還債。為拉扯大兩個孫子，一家四口只好相依為命。因此我們家常缺食少穿，經常要靠鄉親們的救濟渡日。

　　在此情況下，我代表我家特地向鎮民政辦申請為低保戶家庭，為盼!

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：/shenqing/

　　__年__月__日

2022年低保救助申請書格式 篇11

　　尊敬的領導：

　　您好!

　　我叫___，戶籍為___，現年__歲，體弱多病，20__年病休至今。此刻我離異孩子跟我，孩子正在上高中，家里嚴重透支，此刻生活舉步維艱。我(上有年邁的父母需要贍養，)(不知是否屬實，如果有就寫上)，下有尚未成人的兒子要撫養，自我也的經常看病吃藥，全家人的生活讓我十分的揪心，不明白怎樣辦才好。幸好，聽說我們的這種狀況能夠申請低保，所以我特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。高中學生低保申請書范文。

　　我相信政府會給我們解決實際困難，解決我們的`生活危機，向我們伸出援助之手!

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：申請書模板

　　__年__月__日

2022年低保救助申請書格式 篇12

　　尊敬的領導：

　　您好!

　　我叫-，系-省-市-縣-鎮-村人，家中現在只有自己一人生活，居住在年自己建造的磚坯房中，住房面積約多平方，現在沒有任何經濟收入，家庭生活困難，特申請低保。

　　我的家庭情況是：我本人年月日出生，沒有工作，長期在家務農，由于現年齡偏大疾病纏身已喪失勞動能力，近些年經常在縣鄉醫院就診治療，診斷有高血壓心臟病腦血栓頸椎病(已壓迫神經)，丈夫于年冬因突發心臟病去世，自此家里的經濟收入便沒有了著落，膝下有三個女兒都已結婚，嫁與外村，生活并不富裕，相對日子窘困，只能維持自己的正常家庭支出，為了不在讓女兒們生活每況愈下，讓自己的疾病有所緩解，只能請求政府給予幫助，給予我最低生活保障。

　　此致

　　敬禮

　　申請人：-

　　20年月日

2022年低保救助申請書格式 篇13

　　我叫___，現住__縣__小區_單元_樓_號，房屋為小叔所有。現年__歲，父母離異，至出生到此刻一向由爺爺奶奶撫養，母親改嫁父親不知去向，現因爺爺年齡增大，既將無經濟收入，奶奶早以退休在家收入微薄，家中生活困難，特申請低保。我的家庭狀況是：我本人，____年出生，在校大學生，無經濟收入。光靠爺爺奶奶無法完成學業。

　　在我自強自立的同時，依然需要社會地關懷和照顧。懇切期望領導體恤，為我伸出援助之手。我將不勝感激。

　　最后，祝各位領導身體健康，工作順利。我必須會好好學習天天向上，將來長大成人后盡自我最大努力來報答社會，感謝各位領導的。多謝您們了!

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：申請書模板

　　__年__月__日

2022年低保救助申請書格式 篇14

　　尊敬的領導:

　　我叫__X,__縣__X鎮(鄉)__X村第X組人.X__X年X__出生,現年X__,由于原來家境貧寒,小學只讀了X年級,家中有四口人，現在居住在自家的土房子里，房屋是X__自己動手建的，住房面積為X__方米。我家收入只有X__，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：

　　我本人，____年生，__X病，長年有病。一直沒有沒有工作也沒有固定的收入。

　　妻子，___，____年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。

　　女兒，____年出生，早就遠嫁外地，住貴州省___，曾在當地的磚廠打小工，月工資__元。其夫，是同廠的拉磚工人，月工資__元。她有一個女兒，X周歲。她家生活也很困難，不能給我生活費用。兒子，___，____年生，先天性呆傻，無工作無收入。

　　由于我和我丈夫年紀大了，干不動農活了，加上積勞成疾，昂貴的醫藥費讓我沒敢再跨過醫院的門檻，現在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。現在不能勞動,年老多病,妻子早喪.冬天沒有棉被蓋,大冷天也沒有炭火烤.兩個兒子也都是本土農民,家境一直不太好,為撫養孫輩長大成才,俱已負債累累.根本無力照看我這孤寡老頭.由于舊傷在身,腿部風濕一直沒得痊愈.每年醫藥費開支都在三四千元以上,憑一己之力根本不能負擔.加之現在已喪失基本勞動能力,只能靠日常撿些破爛來維持基本生活需要.沒有固定的生活來源，常常是有這頓,沒下頓,生活特別艱苦.現在連平時控制病情的藥只好停了;幸好，我聽說我的這種情況可以申請低保，我異常的高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我于水火。于是幾經斟酌之后，我個人特向您們申請低保，以度過目前的艱難時日。

　　我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手!

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：__X

　　____年X月X日

2022年低保救助申請書格式 篇15

　　農村低保申請書：

　　尊敬的領導:

　　我叫 ,東平縣沙河站鎮孟莊村第一組人. 年 月出生,現年 歲,由于原來家境貧寒,小學只讀了 年級,家中有 口人，房屋是 年自己動手建的。我家收入只有元，家中生活困難，特申請低保。

　　我的家庭情況是：

　　我本人， 年生，患有 病 年。一直沒有沒有工作也沒有固定的收入。

　　配偶： ， 年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。

　　長女， 年出生，已經出嫁。她家生活也很困難，不能給我生活費用。

　　次女， ， 年生，正在讀初中，花費較大且無收入。

　　由于我和我配偶體弱多病大了，干不動農活了，加上積勞成疾，昂貴的醫藥費讓我沒敢再跨過醫院的門檻，現在生活舉步維艱，特請求政府給我們解決實際困難，給予我最低生活保障。

　　我有理由相信偉大的中國共產黨，相信偉大的政府會給我解決實際困難，解決我的生活危機，向我伸出援助之手!

　　此致

　　敬禮!

2022年低保救助申請書格式 篇16

　　我叫_，家中_口人。現住_。房屋是1998年住房改革時購買的.公有住房。住房面積為46。1平方米。我家收入只有207元，家中生活困難，特申請低保。我的家庭情況是：

　　我本人，_年生，慢性氣管炎哮喘病，長年有病。曾在建筑陶瓷廠上班，于1998年病退。工廠給生活費207元，再無其它收入。

　　妻子，姓名_，_年生，沒有參加過工作，沒有任何收入。兒子，姓名_，_年生，先天性呆傻，無工作無收入。

　　我還有一女兒叫_，_年生。現已出嫁。住_。在十堰第九瓷廠上班，月工資_元。其夫，是同廠的下崗工人。廠子開下崗生活費_元。她有一個女兒。她家生活也很困難，不能給我生活費用。

　　請求政府給予我最低生活保障。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：

　　__年__月__日

2022年低保救助申請書格式 篇17

　　尊敬的縣民政局領導：

　　我是通山縣--鎮--村七組村民，男，現年59歲，19--年元月應征入伍。所在部隊為廣東省仁化縣00---部隊，歷任五連戰士、班長。從事鉆探、開采核鈾工作。當時，生產很落后，沒有機械設備，沒有防護措施。采出的礦石只能用手搬上礦車，再推出一千多米隧道外的礦堆。洞內又悶又熱，汗得全身沒有一根干紗。每天工作八小時，除星期天外天天上班。

　　全團九個連隊，唯獨我所在的五連是打隧道條件最苦的。所有作業，全是手工操作，從來沒有用過機械設備。本人服役4年，一直從事開采核鈾礦工作，因受核輻射影響嚴重，退伍后疾病纏身，且疾病經常復發(現經武漢同濟醫院確診，頸椎曲度變直骨質增生，腰椎盤突出2—6節骨髓嚴重疾病缺血改變，椎間變性兼有真空癥狀)，身體長年浮腫，長期靠吃止痛藥來緩解病痛，藥費每月達1200多元開支，醫師建議必須動手術。

　　現在，我的生活非常貧困，日常開支基本上靠親戚戰友資助，用來維持緩解病痛的醫藥費都沒有著落，哪還有錢動手術!為此，特向貴局申請疾病困難救助，懇請領導酌情批準為盼!

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：

　　__年__月__日