工傷待遇仲裁申請書（精選5篇）

工傷待遇仲裁申請書 篇1

　　申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：。聯(lián)系電話：

　　被申請人：X公司

　　地址：，電話：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　一、請求確認(rèn)申請人與被申請人的勞動關(guān)系自年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元(1740元2月)。

　　二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：

　　(一)其中工傷醫(yī)療補(bǔ)助金39886(14月2849元)。

　　(二)傷殘就業(yè)補(bǔ)助金38976(80元21.75天0.732月)。

　　(三)傷殘補(bǔ)助金22620元(80元21.75天13月)。

　　(四)請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元(12月1740元)。

　　(五)請求被申請人支付申請人工傷期間的護(hù)理費和住院伙食補(bǔ)助費，5750元。其中護(hù)理費80元50=4000元，伙食補(bǔ)助50元0.750天=1750元、

　　(六)交通費用20xx元。

　　(七)康復(fù)費用40000元。

　　事實和理由：

　　申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發(fā)放工資時間為每月月底，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。

　　發(fā)生爭議的事實：

　　20xx年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同事共同操作一臺機(jī)器，整理新辦公樓地面殘渣，由于地面障礙物導(dǎo)致機(jī)器失控，將申請人右腳吸到機(jī)

　　器內(nèi)致殘，被申請人事后給予了申請人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。

　　申請人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認(rèn)申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系。經(jīng)省勞動仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動關(guān)系，目前判決已生效。

　　申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請，經(jīng)審核，確認(rèn)申請人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇。現(xiàn)依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二條第(二)、(五)項提出仲裁申請。申請人依據(jù)《勞動合同法》第三十八條第(三)項，第四十六條第(一)項之規(guī)定，依法于年1月29日解除與被申請人的勞動關(guān)系，勞動關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至年1月29日，要求支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3480元。依據(jù)《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第(一)項，第六十二條第二款;《社會保險法》第三十八條第(一)、(二)、(三)、(七)項和X省工傷保險相關(guān)規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據(jù)確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。

　　此致

　　勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

工傷待遇仲裁申請書 篇2

　　申請人：王某，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮(zhèn)昆山村2組。聯(lián)系電話轉(zhuǎn)王某。

　　被申請人：巴中市某建材公司。

　　法定代表人：李偉。

　　請求事項：

　　裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補(bǔ)助金21600.00元，醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金43953.00元，總計90153.00元。

　　事實與理由：

　　20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。年5月12日下午，申請人王某在處理輸送帶故障時，不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院診斷：1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認(rèn)定，年11月30日，巴中市勞動和社會保障局認(rèn)定申請人王某為工傷【見巴市勞社認(rèn)263號】。年11月5日，巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘，無護(hù)理依賴。

　　申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應(yīng)費用。現(xiàn)根據(jù)《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級傷殘為12個月的本人工資，……(二)勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。具體標(biāo)準(zhǔn)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此，被申請人應(yīng)支付一次性傷殘補(bǔ)助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)42號第8條第2款規(guī)定，被申請人所在工傷保險統(tǒng)籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應(yīng)支付36個月醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為43953.00元。

　　同時，被申請人還應(yīng)支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用。現(xiàn)申請人根據(jù)《工傷保險條例》第29、31、35條，四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發(fā)〔〕42號)第8條第2款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。

　　此致

　　勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　xx年xx月xx日

工傷待遇仲裁申請書 篇3

　　申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦

　　住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　電話：

　　被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

　　地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　法定代表人：

　　電話：

　　業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

　　1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的護(hù)理費：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元*2月);

　　5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續(xù)費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);

　　事實及理由：

　　年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于年12月26日會議討論定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字第30440號)。年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔〕第號)。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致

　　宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　20xx年月日

　　附件：

　　1、《工傷認(rèn)定通知書》復(fù)印件一份;

　　2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;

　　3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復(fù)印件一份;

　　4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

　　5、《身份證》復(fù)印件一份

工傷待遇仲裁申請書 篇4

　　尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　由于本人的產(chǎn)期是__年__月__日開始，由于本人身體比假虛弱，醫(yī)院要求本人提前休假回家調(diào)養(yǎng)身體，本人特此按照公司的要求向公司提出提前兩個月休產(chǎn)假的申請，申請產(chǎn)假的時間為__年__月__日至__年__月__日，產(chǎn)假期間的工資由公司按照相關(guān)規(guī)定依法發(fā)放。特此申請，望予以批準(zhǔn)!

　　申請人：___

　　__年_月_日

　　公司領(lǐng)導(dǎo)：___

工傷待遇仲裁申請書 篇5

　　申請人：_，男，漢族，_年_月_日出生，現(xiàn)住_。聯(lián)系電話：___。

　　被申請人：_有限公司，住所地：_市_區(qū)_路_號。電話：_。

　　法定代表人：_職務(wù)：_

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元(月平均工資2600元X2)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付20_年6月至20_年6月加班費共54455._元，其中：

　　1、延時工作時間加班費_670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元;

　　2、休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元;

　　以上二項合計：_元。

　　事實與理由：

　　申請人于__年10月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機(jī)一職至今。20_年_月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務(wù)部司機(jī)，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。

　　但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20_年6月至20_年6月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到_時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的'工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元(20_年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計算，20_年6月至20_年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費_670.34元(940元/21.75X1.5倍X3個小時X4周X_個月X2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元/21.75X2倍X8個小時X3天X_個月X2年)未付。為此，我多次找被申請人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定，我于_年_月_日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求，依法裁決。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：

　　__年__月__日