關(guān)于勞動(dòng)能力鑒定申請書格式（精選8篇）

關(guān)于勞動(dòng)能力鑒定申請書格式 篇1

　　填寫《勞動(dòng)能力鑒定申請表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負(fù)責(zé)則壓照片蓋上單位公章;個(gè)人申請需提供單位名稱、單位詳細(xì)地址、單位聯(lián)系人姓名及電話，并且當(dāng)場通知單位聯(lián)系人，勞動(dòng)能力鑒定申請書。

　　(2)工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件。

　　(3)攜帶被鑒定人本人身份證原件復(fù)印件。

　　(4)提供完整連續(xù)的病歷材料

　　其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份證到醫(yī)院病案室復(fù)印病志，同時(shí)加蓋醫(yī)院病案管理專用章之后即病志原件)，原件被鑒定中心保留，再用可以再去病案室再提。

　　未住院的需提供急診或門診的病志原件并復(fù)印件、診斷書及輔助檢查報(bào)告單原件并復(fù)印件,審核原件保留復(fù)印件。

　　特殊傷病情況需額外提供的申報(bào)資料及要求

　　(1)精神疾病需額外提供由專門的精神病醫(yī)院開具的《醫(yī)學(xué)精神病鑒定書》原件及復(fù)印件，鑒定材料《勞動(dòng)能力鑒定申請書》。

　　(2)智能損傷需提供智商、記憶商測定報(bào)告。

　　(3)聽力受損需提供電測聽、帶值，的聽覺誘發(fā)電位檢測報(bào)告。

　　(4)工傷職業(yè)病需提供指定醫(yī)院出具的《職業(yè)病診斷證明》。

關(guān)于勞動(dòng)能力鑒定申請書格式 篇2

　　申請人：王，男，年月日生，漢族，琢市路358號，系建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：，律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話---

　　請求事項(xiàng)：

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年2月9日下午3時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

　　此致

　　勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

　　申請人：王

　　20xx年8月20日

關(guān)于勞動(dòng)能力鑒定申請書格式 篇3

　　深圳市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)： 傷(患)者： 身份證號碼： 受傷部位： 個(gè)人社保號： 現(xiàn)申請做： 所在單位： 鑒定。 申請人簽名： (或單位蓋章) 年 月 日

　　第 一 聯(lián) 社 保

　　性別：

　　年齡：

　　受傷時(shí)間：

　　工傷認(rèn)定書編號：

　　申請須知： 1、申請時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)

　　部 門

　　3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□

　　4、存 根

　　與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□ 件 份及復(fù)印件二份;□

　　5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原

　　6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹

　　信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動(dòng)合同證明;□

　　勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論送達(dá)方式選擇

　　單位名稱： 郵 寄 送 達(dá) 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 注意事項(xiàng)： 注意事項(xiàng)：申請人如因填寫錯(cuò)誤或地址不詳導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法有效送達(dá)的，視為 鑒定結(jié)論已送達(dá)。 申請人簽名： 單位蓋章： 注意事項(xiàng)： 注意事項(xiàng)：⑴ 自鑒定之日起 20 日至 40 日內(nèi)前往深圳市福田區(qū)彩田南路海天大 廈 4 樓， 深圳市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室業(yè)務(wù)窗口領(lǐng)取鑒定結(jié)論。 ⑵ 逾期未領(lǐng)取的視為送達(dá); ⑶ 委托他人代領(lǐng)的須出具委托書及有效證件。 申請人簽名： 單位蓋章： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 郵政編碼：

　　□自 行 領(lǐng) 取

　　□深圳市勞動(dòng)能力鑒定申請書

　　深圳市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)： 傷(患)者： 身份證號碼： 受傷部位： 個(gè)人社保號： 現(xiàn)申請做： 所在單位： 鑒定。 申請人簽名： (或單位蓋章) 年 月 日

　　第 二 聯(lián) 申 請

　　性別： ：

　　年齡： 受傷時(shí)間： 工傷認(rèn)定書編號：

　　申請須知：

　　1、申請時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□

　　2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件

　　3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□

　　4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□ 件 份及復(fù)印件二份;□

　　5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原

　　6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動(dòng)合同證明;□

　　勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論送達(dá)方式選擇

　　單位名稱： 郵 寄 送 達(dá) 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 注意事項(xiàng)： 注意事項(xiàng)：申請人如因填寫錯(cuò)誤或地址不詳導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法有效送達(dá)的，視為 鑒定結(jié)論已送達(dá)。 申請人簽名： 單位蓋章： 注意

　　申請人簽名：(或單位蓋章)

　　年 月 日

關(guān)于勞動(dòng)能力鑒定申請書格式 篇4

　　具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年59歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心衛(wèi)生院在職職工。

　　事情因20xx年10月22日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為：

　　(1)輕度腦震蕩;

　　(2)左側(cè)枕部頭皮血腫;

　　(3)左眼球鈍銼傷;

　　(4)C3-C6椎間盤移位。

　　20xx年5月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為III級。

　　20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷(認(rèn)定書及病情證明附后)。

　　工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：

　　(1)、健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺;

　　(2)、頸椎活動(dòng)受限;

　　(3)、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸;

　　(4)、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請，請求給予申請人勞動(dòng)能力鑒定為盼!

　　呈送

　　巴中市勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員

　　工傷職工：吳吉仁(電話：57x4)

　　家屬：袁長秀

　　清江中心衛(wèi)生院法人：李

　　(電話：13x17185)

　　二0xx年七月二十九日

關(guān)于勞動(dòng)能力鑒定申請書格式 篇5

　　工傷職工姓名: 工傷職工姓名:;性別:男;年齡:35 歲 ;籍貫: 云南省麗江 市;職業(yè)：吊車裝卸工;身份證件號碼：5332221; 家庭住址：云南省麗江市永勝縣大安鄉(xiāng)光美村委會(huì)下梓里村 21 號 申請人名稱： 申請人名稱： 申請人聯(lián)系電話： 申請人聯(lián)系電話： 用人單位名稱及地址： 用人單位名稱及地址： 工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)： 工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn)：否 工傷認(rèn)定時(shí)間： 工傷認(rèn)定時(shí)間：20xx 年 9 月 21 日 收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級： 收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級：20xx 年 7 月 26 日，傷殘玖 級

　　申請?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由20xx 年 1 月 8 日 11 時(shí)左右，申請人在開縣水電建筑開發(fā) 有限公司工作過程中， 因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發(fā)生后， 申請人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 20xx 年 9 月 21 日，江麗市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請人為因工 受傷，并出具麗工認(rèn)【20xx】552 號工傷認(rèn)定通知書。 20xx 年 7 月 9 日，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞 鑒辦【20xx】86 號勞動(dòng)能力鑒定審批通知，認(rèn)定申請人傷情如 下：1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;2、雙肺挫傷并胸腔積液，胸壁軟組織挫傷;3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書認(rèn)定 申請人為玖級傷殘。 申請人認(rèn)為，麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的麗勞鑒辦 【20xx】86 號勞動(dòng)能力鑒定審批通知，未能全面鑒定申請人傷 情，具體表現(xiàn)為：1、申請人肋骨五處受傷，但該鑒定結(jié)論只鑒 定申請人肋骨兩處受傷;2、對申請人的認(rèn)知功能損害、四肢麻 木無力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。基于上 述原因，申請人特提出重新鑒定申請。

　　此致 云南省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

　　申請人：

　　二一年八月三日

關(guān)于勞動(dòng)能力鑒定申請書格式 篇6

　　深圳市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)： 傷(患)者： 身份證號碼： 受傷部位： 個(gè)人社保號： 現(xiàn)申請做： 所在單位： 鑒定。 申請人簽名： (或單位蓋章) 年 月 日

　　第 一 聯(lián) 社 保

　　性別：

　　年齡：

　　受傷時(shí)間：

　　工傷認(rèn)定書編號：

　　申請須知： 1、申請時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)

　　部 門

　　3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□

　　4、存 根

　　與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□ 件 份及復(fù)印件二份;□

　　5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原

　　6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹

　　信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動(dòng)合同證明;□

　　勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論送達(dá)方式選擇

　　單位名稱： 郵 寄 送 達(dá) 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 注意事項(xiàng)： 注意事項(xiàng)：申請人如因填寫錯(cuò)誤或地址不詳導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法有效送達(dá)的，視為 鑒定結(jié)論已送達(dá)。 申請人簽名： 單位蓋章： 注意事項(xiàng)： 注意事項(xiàng)：⑴ 自鑒定之日起 20 日至 40 日內(nèi)前往深圳市福田區(qū)彩田南路海天大 廈 4 樓， 深圳市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室業(yè)務(wù)窗口領(lǐng)取鑒定結(jié)論。 ⑵ 逾期未領(lǐng)取的視為送達(dá); ⑶ 委托他人代領(lǐng)的須出具委托書及有效證件。 申請人簽名： 單位蓋章： 聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 郵政編碼：

　　□自 行 領(lǐng) 取

　　□深圳市勞動(dòng)能力鑒定申請書

　　深圳市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)： 傷(患)者： 身份證號碼： 受傷部位： 個(gè)人社保號： 現(xiàn)申請做： 所在單位： 鑒定。 申請人簽名： (或單位蓋章) 年 月 日

　　第 二 聯(lián) 申 請

　　性別： ：

　　年齡： 受傷時(shí)間： 工傷認(rèn)定書編號：

　　申請須知：

　　1、申請時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□

　　2、工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件

　　3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份;□

　　4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□ 件 份及復(fù)印件二份;□

　　5、復(fù)審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原

　　6、舊傷復(fù)發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□7、因病(非因 工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單位委托書或解除(終止)勞動(dòng)合同證明;□

　　勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論送達(dá)方式選擇

　　單位名稱： 郵 寄 送 達(dá) 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 注意事項(xiàng)： 注意事項(xiàng)：申請人如因填寫錯(cuò)誤或地址不詳導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法有效送達(dá)的，視為 鑒定結(jié)論已送達(dá)。

　　申請人簽名：

　　單位蓋章：

　　注意

關(guān)于勞動(dòng)能力鑒定申請書格式 篇7

　　傷(患)者： 性別： 年齡：

　　身份證號碼： 受傷時(shí)間：

　　受傷部位： 工傷認(rèn)定書編號：

　　個(gè)人社保號： 所在單位：

　　現(xiàn)申請做： 鑒定。

　　申請人簽名：

　　(或單位蓋章)

　　年 月 日

關(guān)于勞動(dòng)能力鑒定申請書格式 篇8

　　具申請人：

　　工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年 59 歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心 衛(wèi)生院在職職工。情因 20xx 年 10 月 22 日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中 市人民醫(yī)院診斷為： 輕度腦震蕩;左側(cè)枕部頭皮血腫; 左眼 (1) (2) (3) 球鈍銼傷; C3-C6 椎間盤移位。20xx 年 5 月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院 (4) 診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為 III 級。20xx 年 7 月 6 日經(jīng) 巴中市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷 (認(rèn)定書及病情證明附后) 工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物 理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥： 健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對 (1) 數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺; (2)頸椎活動(dòng) 受限; (3) 、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸; (4) 、右上肢持續(xù)性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負(fù)重。鑒于以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提 出申請，請求給予申請人勞動(dòng)能力鑒定為盼! 呈送 巴中市勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員

　　工傷職工：吳吉仁(電話：) 家 屬：袁長秀

　　清江中心衛(wèi)生院法人：李家果 (電話：)

　　二○○九年七月二十九日