關于衛生許可證申請書范文

　　有衛生許可證別人才能放心，那么要怎么寫申請書呢？下面由第一范文網小編為你提供關于衛生許可證申請書范文，希望對你有所幫助!

　　衛生許可證申請書范文

　　縣食品衛生監督所： 孫家橋中學系寄宿制學校，在校寄宿學生 300 多人。學 校對食堂食品衛生管理非常嚴格，成立了專門的學校食品衛 生管理監督機構，衛生管理制度健全，食堂工作人員經過體 檢，身體健康，學校開辦食堂完全符合衛生安全的標準。已 于 20xx 年 9 月辦理了食品衛生許可證，此證有效期限已到， 特申請換證，請辦理為謝!

　　孫家橋中學

　　20xx 年 9 月 20 日

　　衛生許可證申請書

　　申請單位

　　申請日期

　　中華人民共和國衛生部制

　　申請單位名稱(字號) 負責人(戶主) 地 址 職工總數(含臨時) 固定資產(萬元) 竣工驗收認可書證號 申請許可項目(生產經營方式)

　　經濟性質 法人及法人代表 電 話 應體檢、培訓人數 生產經營場所使用面積 原衛生許可證證號

　　申報材料(編號、材料名稱)

　　要求保密的材料：

　　衛生設施(名稱及數量)

　　(以上由申請者填寫) 主管部門意見

　　收到申請日期 受理申請日期 體檢培訓人數

　　年 月 日 年 月 日

　　收件人 受理人 發放合格證人數

　　初審意見： 1、 經書面審查和現場子審查，符合發證條件; 2、 應用 no.y05— 衛生許可證; 3、 可核準的許可項目。

　　(公章)

　　承辦人：

　　審核人：

　　年月日

　　發證機關核準許可項目

　　發證機關章

　　核發人 衛生許可證編號： y05—3—2 有效期至

　　年 月 日

　　關于衛生許可證的申請書

　　申請單位

　　(公章 公章) 公章

　　申請日期

　　貴州省衛生廳制

　　填寫說明

　　1、本書由申請者填寫后交衛生監督機構。 2、填寫是要用毛筆或鋼筆，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現象，空格處以 “無”字填寫。 3、 “申請許可項目”填寫申請生產經營范圍和種類。 4、呈報申請書時，必須提交下列材料： ⑴建設項目涉及衛生審查認可書，竣工衛生驗收認可書。 ⑵設備布局及工藝流程圖，原料配方，使用標準，特殊規定品種批準證明， 從業人員健康檢查及衛生培訓合格證明。 ⑶基本衛生設施情況，安全性證明材料，檢驗設備及人員情況。 ⑷衛生監督機構要求申報的其它材料。 5、申請書一式二份。

　　申請單位( 申請單位(人)保證書

　　本單位( 填報內容及提供的生產經營場所、生產設備、 本單位(人)填報內容及提供的生產經營場所、生產設備、衛 生設施、人員情況、檢驗報告等資料均真實、可靠。如有虛假， 生設施、人員情況、檢驗報告等資料均真實、可靠。如有虛假，承 擔一切法律責任。 擔一切法律責任。

　　法人簽字 年 月 日

　　申請單位 單位負責人 單位地址 職工人數 申請許可項目: 申請許可項目

　　經濟性質 法人級法人代表 電 話

　　應體檢人數

　　申報材料及衛生設施(申報單位填寫 申報材料及衛生設施 申報單位填寫) 申報單位填寫

　　現場衛生情況(申報單位填寫 衛生監督員現場審查 現場衛生情況 申報單位填寫,衛生監督員現場審查 申報單位填寫 衛生監督員現場審查) 共同部分： 一、共同部分： ⑴健康證和培訓合格證( )個，編號： ⑵自身衛生管理組織和制度是否建立健全( ) ⑶消毒操作規程( ) ⑷消毒設施： 專用消毒間 ( ) 專用消毒工具 ( ) 電子消毒柜箱 ( ) 消毒池 ( ) 個 消毒桶盆 ( ) 個 紫外線滅菌燈 ( ) 盞 其它 ( ) ⑸消毒方式：物理高溫( ) 藥物( ) 其它( ) ⑹保潔設施：保潔柜、箱( )個 其它( ) ⑺通風設施：自然通風( ) 中央空調( ) 換氣扇( )臺 抽 風機( )臺 ⑻個人衛生設施：工作衣帽( )套 其它( ) 更衣室( ) ⑼垃圾容器：腳踏式垃圾桶( )個 其它有蓋垃圾容器( )個 公共場所： 二、公共場所： ⑴標志：禁煙標志(有、無) 禁浴標志(有、無) 專用理發工具及標 志(有、無) 臉、腳盆及標志(有、無) 消毒間及標志(有、無) 消 毒工具及標志(有、無) 消毒、清洗工具標識及分開(有、無) 吸煙

　　室(有、無) 一次性用品(毛巾、拖鞋) 食品衛生： 三、食品衛生： ⑴經營場所半徑 25 米以內是否有：公廁( ) 垃圾臺、站、點( ) 污 水坑( ) ⑵生產經營場所面積：加工場地面積( )﹐ 庫房面積( )﹐ 營業 場所面積( )﹐ ⑶生產用水：自來水( ) 井水( ) 其它( ) ⑷排水方式：明溝( ) 暗溝( ) 管道( ) ⑸防鼠設施：鐵皮( ) 鐵絲網( ) 滅鼠毒餌盒( ) 鼠夾( ) 其它( ) ⑹防蠅防塵設施：風幕機( )臺 誘滅蠅燈( )盞 塑料門簾( ) 幅 沙簾( )幅 沙釗( )個 玻璃柜臺( )個 其它( ) ⑺洗滌設施：水池( )個 專用碗筷洗滌池( ) ⑻產品是否有自身檢驗機構(有、無) 委托檢驗( ) ⑼售貨工具：食品夾( )個 專用筷子( )雙 其它( ) ⑽冷藏設施：冷庫( )個 冰箱( )個 冰柜( )個 其它( ) 收到申請書日期 ------年 ----月 ---日 資料審查意見 現場審查意見 衛生行政審批許可項目

　　衛生監督員----------衛生監督員 科負責人意見

　　衛生監督員________ 衛生監督員________ ______年____月___日 ______年____月___日 局 (所 )領 導 審 批 意 見

　　(公章 公章) 公章 ---------年-------月-----日 年 月 日 發證日期及編號 _____年 ___月 ___日 編 號 _____________

　　(簽 字 ) ____年 ___月 ___日 備 注：

　　(簽 字 ) _____年 ___月 ___日

　　有效期限:------年---月--日 年 月 日 有效期限 至-----年----月---年 月