定點醫療申請書（精選4篇）

定點醫療申請書 篇1

　　NO:

　　成都市基本醫療保險

　　申請單位_______________

　　申請時間_______________

　　成都市

　　人力資源和社會保障局統一印制

　　單件（套）5萬元以上醫療儀器設備清單

　　單位（簽章）

　　審核人:

　　填表人：

　　年 月 日

　　注： 凡有CT、MRI、X刀、γ刀、醫用直線加速器等大型儀器設備的醫院在報送設備清單時，要附“大型醫用設備應用質量合格證”。

定點醫療申請書 篇2

　　尊敬縣衛生局、農合辦領導：

　　您好！

　　我叫萬庭芳、女、苗族、35歲。1997年畢業于沅陵縣衛校中醫士專業，于1999年通過省鄉村醫生考試，20__年通過國家執業助理醫師考試。自1999年擔任馬底驛村鄉村醫生工作以來，一直從事我村衛生室疾病預防、婦幼保健、殘疾康復、健康教育、計劃生育、和常見病、多發病的初級診治以及診斷明確的慢性病治療等衛生工作。在工作中嚴格執行各項工作制度、診療常規和操作規程，熱情周到地接待并認真負責處理每一位病人，最大程度上避免了誤診誤治,群眾的滿意度高。在實踐中不斷加強業務理論學習，提高自已業務技術水平,曾多次參加上級衛生部門組織的考核和業務培訓，均達合格標準.

　　十多年來，本人認認真真工作，踏踏實實做事，從未發生一起醫療事故，也從未同病人發生一起糾紛，在衛生局衛生局、馬底驛鎮政府、鎮農村衛生工作管理站及馬底驛村村委的領導下，緊緊圍繞農村衛生發展大局，認真開展各項醫療工作，全面貫徹執行各級領導安排和布置的各項任務。20__年開展農村合作醫療以來，積極協助村干部做好宣傳工作，主動向村民介紹新型農村合作醫療內容及補償辦法。

　　馬底驛村衛生室是衛生局批準，取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，占地面積70余㎡，建筑面積140㎡，業務用房60㎡；診斷室、治療室、注射室及藥房四室建設齊全并按規定分開；配備有中藥柜2個、西藥柜4個、病床2床、功能注射臺1個、醫用消毒柜1個、業務專用電冰箱1臺、電腦1臺等（已開通寬帶）。本衛生室與馬底驛村村委會相鄰，地處村中心地帶，也是周邊幾個行政村的中心地緣，交通較為便捷，水電設施相對齊全，群眾居住非常集中。能及時接診本村患者，做到小病不出村，基本上緩解了廣大村民看病難、看病貴的問題。

　　全村所轄人口1952人，20__年參合人數1300人，20__年參合人數1452人，20__年參合人數1755人。人民群眾對新型農村合作醫療的認識逐步增強，參加新型農村合作醫療的熱情逐年提高。但近年來大部分群眾反映門診及日常小病得不到補償，一些困難家庭的慢性病患者治療有相當大的經濟壓力，甚至有的患者不能接受常規治療，因此廣大群眾對開展農村合作醫療門診定點補償的愿望十分迫切。

　　綜合以上所述情況，特此申請在馬底驛村衛生室設立新型農村合作醫療門診補償點，迫切希望領導研究批準！

　　此致

定點醫療申請書 篇3

　　編號

　　申請單位：

　　申請日期：

　　息烽縣新型農村合作醫療管理中心印制

　　填表說明

　　一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。

　　二、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的意向。

　　三、機構類型為：醫院、鄉鎮衛生院、門診部、診所、衛生所、其它。

　　四、醫療機構向息烽縣新型農村合作醫療管理中心提交本申請書時，要附加以下材料：

　　1、醫療機構執業許可證副本及復印件

　　2、醫療收費許可證副本及復印件；

　　3、醫務人員花名冊、資格證書、執業證書及復印件（人數超過50人的醫療機構可在醫務人員花名冊上注明人員資格證書、執業證書號）；

　　4、內部管理各項規章制度；

　　5、合作醫療工作分管領導和專職管理人員名單；

　　6、上一年度衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料；

　　7、藥品經營品種、收費項目及價格清單（醫院提供盤片）；

　　8、房契或租房協議及復印件（醫院除外）；

定點醫療申請書 篇4

　　衛生局：

　　本人姓名，性別男。現年x歲，身份證號碼，xx年xx月畢業（學校）（系專業），文化程度。于x年xx月xx日取得醫師資格。

　　本人擬于（市縣鎮村）申請設置個體醫療診所，為進一不滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置xx科個體診所，自籌資金總額xx萬元，其中注冊資金xx萬元；設置診所執業地址位于，占地面積xx平方米，建筑面積xx平方米，其中業務用房面積xx平方，米，并購置了等診療儀器設備，除本人外現有從業人員xx名，具備專業技術資格。本醫療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范；嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理。以上申請，請衛生行政主管部門審查批準。

　　申請人：

　　申請醫療機構名稱：

　　xx年xx月xx日