工傷認定申請（通用29篇）

工傷認定申請 篇1

　　x市人民法院：

　　你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新的依據是：。

　　在此，被告請求法院委托法醫所對張建民傷殘進行重新，望準許。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

工傷認定申請 篇2

　　申請人：XX縣中板廠，住所地：XX縣XX鎮號。

　　負責人：，職務：廠長。

　　被申請人：XX縣人事勞動和社會保障局，住所地：

　　負責人：，職務：局長

　　申請人因不服被申請人年12月2日作出的XX字號關于認定為因工負傷的決定，現依法提出復議申請。

　　復議請求：

　　一、請求復議機關撤銷被申請人作出的X人勞社字號關于認定為因工負傷的決定；

　　二、請求復議機關依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。

　　事實與理由：

　　一、受傷不符合認定為工傷的條件。

　　（一）并非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資，開工受天氣及原材料影響，工作時間是不確定的，開機才能開工，開機時間就是生產組工人的工作時間，不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時，所在的生產組因為機長去維修機器，完全關閉了旋切機，并未開工，住在廠內，尚處于休息狀態，并不是在工作時間受傷。

　　（二）在廠內受傷并不等同于《工傷保險條例》規定的在工作場所內受傷。吃住均在廠內，只要他呆在廠內，他的任何受傷都是在廠內，如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的，也是極不公平和極不科學的。

　　（三）受傷并不是因工作原因受傷。

　　1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工，任何人不得越崗操作，工作崗位是鋸木，而不是切板，剛到申請人廠里工作20多天，根本就不會操作旋切機，申請人更不會安排操作旋切機，擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為，其行為不是為了工作，不能創造勞動價值，反而是破壞申請人生產的行為。

　　2、開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產組都是需要相互配合的，特別是機長不開機時，生產組根本無法工作，在沒有工作安排的情況下，擅自開機的.目的顯然不是為了工作，不是為老板加工木材，完全是為了好奇、學習等個人目的而去違規開機。

　　二、被申請人認定為因工負傷證據不足，程序嚴重違法，沒有任何事實依據和法律依據。

　　（一）被申請人所依據的證據僅是幾個不明身份的人的證詞，所有證詞雷同，其證人據申請人調查均與存在親屬等利害關系，完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通，證詞不可信，不能作為證據使用。

　　（二）被申請人未向申請人作任何調查，甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯系，直到看到被申請人的認定書，申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經啟動了工傷認定程序，被申請人僅憑等人的一面之詞就輕率認定，是嚴重違反法律規定的。

　　（三）被申請人在向等人單方調查核實的過程中經常只有一人進行，嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關法律法規的規定。

　　綜上所述，受傷并不符合認定為工傷或視同工傷的條件，其受傷完會是自己的過錯造成的，應當自行承擔全部責任，被申請人認定為因工負傷的決定沒有任何事實依據和法律依據，程序嚴重違法，嚴重偏袒一方，應當予以撤銷，請求復議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定，支持申請人的全部復議請求。

　　此致

　　XX縣人民政府

　　申請人：XX縣中板廠

　　二OXX年月日

工傷認定申請 篇3

　　：

　　申請人：，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住x市x街，身份證號碼：，是xx公司職工。

　　被申請人：xx公司，地址：。

　　法定代表人： 職務：

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是x公司職工，于x年xx月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在崗位工作。在xx年xx月xx日上班時間，在地點發生工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為，現已住院治療xx個月，花費醫藥費xx元。

　　據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　xx縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：

　　x年xx月xx日

工傷認定申請 篇4

　　:

　　申請人：，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×市×街，是××公司職工。

　　被告：××公司，地址：

　　法定代表人：任職務

　　聯系電話：

　　請求事項:

　　請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是×公司職工，×年××月被招入公司，擔任工作，在××年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請人（簽字）：

　　20xx..

工傷認定申請 篇5

　　申請人：，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×市×街，是××公司職工。

　　被申請單位：××公司，地址： 法定代表人： 任職務聯系電話：

　　請求事項請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

　　事實及理由：申請人是×公司職工，×年××月被招入公司，擔任工作，在××年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××市勞動保險部門

工傷認定申請 篇6

　　市勞動局領導：

　　我叫，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至市自來水公司至今。

　　因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。20xx年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。

　　在本人住院休養的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

　　按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

　　妥否，請批復!

　　申請人：

　　申請日期：

工傷認定申請 篇7

　　個人工傷認定申請書范文 *市人民法院： 你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對鑒定結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新鑒定，重新鑒定的依據是：1*2*3。 在此，被告請求法院委托法醫鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準許。

　　此致

　　申請人： 年月日

工傷認定申請 篇8

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。

　　為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：__

　　__年__月__日

工傷認定申請 篇9

　　申請人：__，女，20__年__月__日出生，__族，__省__縣__鎮__村__組人，住__市__區__街，身份證號碼：___，聯系電話：____。

　　被申請人：廣州市番禺區____飲食店，地址：廣州市番禺區___

　　法定代表人：___，聯系電話：_____。

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20__年__月__日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是廣州市番禺區___飲食店職工，于20__年__月__日被招入該飲食店，擔任____。20__年__月__日下午約__點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人__受傷。申請人受傷后，立即在____醫院治療，診斷為___，后轉入____醫院治療，仍診斷為_____。

　　根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。

　　__

　　20__年__月__日

工傷認定申請 篇10

　　申請人：，男，x年xx月xx日出生，x族，家住，身份證號碼：，聯系電話：。

　　申請事項：請求依法認定申請人于x年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。

　　受傷經過：

　　x年xx月xx日晚下班，乘坐出租車回家，行至與交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴重，致使申請人撞到頭部昏迷，經120救護車送往醫院，診斷為死亡。

　　根據《工傷保險條路》中規定，在上下班途中，受到非本人責任的交通事故傷害，應當認定為工傷。

　　特此申請

　　申請人：

　　x年xx月xx日

工傷認定申請 篇11

　　___：

　　申請人：___，性別_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份證號碼：___，是__公司職工。

　　被申請人：__公司，地址：_____。

　　法定代表人：___ 職務：___

　　請求事項：請求依法認定申請人在___(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是___公司職工，于20__年__月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在 地點發生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__市__醫院治療，診斷為__，現已住院治療__個月，花費醫藥費__元。

　　據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　__縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：__

　　申請日期：20__年__月__日

工傷認定申請 篇12

　　市勞動局領導：

　　我叫小d，女，1969年生，中共黨員。xx年7月武漢冶金建筑專科學校(現武漢科技大學)環境工程系給排水專業畢業，分配至丹江口市自來水公司至今。

　　在本人工作的21年時間里，認真負責，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻。受到領導、同志們的培養、信任，擔任總工、工會主席職務，協助領導主抓項目、技術、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質等工作。先后榮獲丹江口市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優秀工會主席”、“爭先創優示范”和市建設局“優秀共產黨員”、 “先進工作者“等榮譽稱號。

　　一、近期從事的主要工作

　　1、項目管理工作：抓好丹江口市城區供水管網改造工程項目的申報、組織、設計、招標、施工管理及中央、省市各級迎接;兩水廠凈水設施建設項目的設計、申報;南水北調取水工程復建項目的申報、設計等。

　　2、技術管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。

　　3、工會、共青團、計生等工作：主持了文藝節目、職工技能培訓的編排、組織、實施，以及老年支部、共青團活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。

　　4、其他涉及供水安全、公司發展的重大事項：水價調整、供水規劃、行風評議熱線、夏季供水水質等各項事件的匯報材料和應急方案的起草。

　　二、病發及治療情況

　　因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等，XX年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫院神經內科。XX年12月31日受到公司領導及同事關心，送往十堰太和醫院神經內科治療。XX年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。XX年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。XX年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院治療至今。

　　在本人住院休養的近4個月時間里，身心經受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的'經濟和護理負擔，四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元，而后續治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

　　三、工傷認定請求

　　按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—《職工工傷與職業病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、 停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

　　妥否，請批復!

　　申請人：小d

　　申請日期：

工傷認定申請 篇13

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯系電話。 請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。 事實和理由： 申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。 此致 申請人： 月日 篇四：

　　勞動能力鑒定委員會： 本人是(用工單位)的員工，。于x年x月x日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。

　　申請人(簽名)：

工傷認定申請 篇14

　　申請人：____________姓名:____________、民族:____________、出生年月:____________、籍貫:____________，家庭住址:____________，聯系電話:____________。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：__________________

　　__________年____________月____________日

工傷認定申請 篇15

　　銀川市社保局：

　　我叫楊__，是___________的一位面食廚師，20__年7月1日17：20分左右的'時候我把面和成面絮往壓面機送的時候，面和右手手指一起卷入了壓面機，后公司的后廚總監和采購把我送到了銀川市第一人民醫院進行了治療，經醫生診斷右手食指、中指、無名指、小指骨折。特申請給予工傷認定。

　　申請人：

　　20__年7月2日

工傷認定申請 篇16

　　申請人：中國××銀行××市支行，地址：××區××街46號，負責人：，職務：行長。

　　委托代理人：，中國××銀行××市支行組織人事部經理。

　　委托代理人：，中國××銀行××市支行個人業務部副經理。

　　被申請人：××市××區勞動和社會保障局，地址：××區××處江城大道236號，負責人：，職務：局長。

　　申請人因不服被申請人20xx年六月七日作出的工傷認定決定（勞社傷險認決字803號），向××區人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人計劃財會部員工受申請人指派于年3月2日前往××市參加農行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，當日晚飯后8時許與同事散步返回住宿樓（行××市分行干部培訓中心住宿樓）時不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》中認為：是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫療救治和經濟賠償的立法目的，屬于認定事實和適用法律錯誤。理由如下：

　　受申請人指派于年3月2日前往××市參加行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查。按要求，為執行檢查任務做準備，包括在內的所有參加人員必須于3月2日集中在分行報到并接受統一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯后8時許與同事（檢查組成員）上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實已經被申請人調查確認。根據工傷保險條例第十四條第五款規定，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應當認定為工傷。申請人認為，是否“工作原因”要結合因工外出期間的具體情況分析。執行全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，必然要為該任務做許多必要的準備工作，為此分行要求檢查人員接受統一安排，包括吃、住、行等，這些活動和真正的檢查工作構成整個外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應當屬于因工作原因受到傷害，不應該排除在工作范圍之外。與同事散步并一起返回住宿樓，正是其按分行要求統一行動的具體表現，應為工作原因。被申請人將“因工外出期間與同事外出散步返回行××市分行干部培訓中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷”的適用條件，是不恰當的。《工傷保險條例》第十六條規定了不認定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導致傷亡的、自殘或者自殺的。受傷不屬于這三種情形中的任何一種。

　　綜上，在因工外出期間，由于工作原因受到傷害，應當認定為工傷。根據《工傷保險條例》第五十三條及《行政復議法》規定，請求撤銷被申請人作出的勞社傷險認決字803號《工傷認定決定書》關于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

　　此致

　　申請人：

　　20xx年x月x日

工傷認定申請 篇17

　　___：

　　申請人：嚴_，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：_。嚴_，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：___。

　　被申請人：____被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：_____請求事項：___

　　申請人：___

　　20__年__月__日

工傷認定申請 篇18

　　申請人：___________________________，男、漢族、干部，_____年_____月_____日出生，在________________工作，現住________________

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的.照顧。

　　2、賠償受害人_____________醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在________年______月_______日下午3時30分左右，_____________所長駕駛轎車帶領_________________、________________去_____________村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到_________________大橋大約5時30分左右，不幸被韓__________駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉__________死亡;__________、徐__________受重傷。事故發生后，經_______________公安局交警大隊認定，韓__________負事故的全部責任。申請人__________受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償__________醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　__________人民法院

　　具狀人：______________

　　_____年_____月_____日

工傷認定申請 篇19

　　申請人：__名、民族、_出生__年__月、籍貫___，家庭住址，___聯系電話___。

　　請求事項：請求人民法院委托機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。

　　為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排事宜。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：__

　　__年__月__日

工傷認定申請 篇20

　　申請人：，男，xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住x市x街，是xx公司職工。

　　被告：xx公司，地址：

　　法定代表人：任職務

　　聯系電話：

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是x公司職工，x年xx月被招入公司，擔任工作，在xx年x月x日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　申請人（簽字）：

　　20xx年xx月xx日

工傷認定申請 篇21

　　申請人：嚴某，性別男，19xx年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，

　　身份證號：X8。嚴某，男，19xx年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號：。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20xx年9月26日的'死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由____年___月____日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，____月____日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

　　此致

　　和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：___年___月___日

　　附：相關證據材料

　　1、工地施工員張某的證明，證明嚴某在確實正升公司工地務工，已經形成事實上勞動關系。

　　2、交通事故認定書一份

工傷認定申請 篇22

　　申請人：嚴某，性別男，19xx年5月29日出生，漢族，現住__________，

　　身份證號碼：___。嚴某，男，__年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：___。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務：地址：電話：

　　請求事項：

　　請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在20__年9月26日的死亡為因工死亡。

　　事實與理由：

　　事實與理由20__年__月__日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工，20__年__月__日乘坐該公司拉磚的.貨車（新G56200東風重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。

　　此致

　　____________社會保障局

　　申請人(簽字)：

　　20__年__月__日

工傷認定申請 篇23

　　申請人：，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，住：工作單位：xx市xx小學

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20xx年x月xx日受傷為工傷，并報銷相關費用。

　　事實及理由：

　　申請人是xx小學教師，1983年8月進入學校就職，擔任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點上班路上，申請人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉衛生院治療，現已治療近2個月，花費醫藥費1300多元。

　　此致

　　申請人（簽字）：

　　二x年x月xx日

工傷認定申請 篇24

　　申請人：，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×市×街，身份證號碼：，是××公司職工。聯系電話。

　　被申請人：××公司，地址：。

　　法定代表人：任職務

　　聯系電話：

　　請求事項

　　請求依法認定申請人在（時間）受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是×公司職工，于×年××月被進入該公司，在崗位工作。在××年××月××日上班時間，發生工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。

　　根據《工傷保險條例》第×條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　××縣（市）勞動和社會保障局

　　申請人（簽字）：

　　×年××月××日

工傷認定申請 篇25

　　申請人：姓名:、民族：、出生年月：、籍貫：，家庭住址：，聯系電話：。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　申請人：

　　xx月xx日

工傷認定申請 篇26

　　單位名稱(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會 個人社會保卡號：

　　工傷人員姓名：

　　事故發生(或職業病確診)時間： 年 月 日 時 分

　　事故發生經過(簡述)： 特別提醒 ：

　　《工傷保險條例》第十七條規定：

　　1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日

　　內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

　　2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的`工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

　　3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準)，逾期不予受理。

　　申請人(簽字)：

　　20xx年xx月xx日

工傷認定申請 篇27

　　___市人民法院：

　　你院受理的原告____侵權一案，你院正在審理中，因被告__對結論有異議，依法對原告的`傷殘要求重新，重新的依據是：___。

　　在此，被告___請求法院委托___法醫所對張建民傷殘進行重新，望準許。

　　___

　　20__年__月__日

工傷認定申請 篇28

　　申請人：，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住x市x街，是xx公司職工。

　　被申請單位：xx公司，地址：

　　法定代表人：任職務

　　聯系電話：

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是x公司職工，x年xx月被招入公司，擔任工作，在xx年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個月，花費醫藥費xx元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　敬禮

　　xx市勞動保險部門

　　申請人（簽字）：

工傷認定申請 篇29

　　單位名稱(蓋章)：認定申請人與工傷人員關系：□用人單位□本人□親屬□工會個人社會保卡號：

　　工傷人員姓名：

　　事故發生(或職業病確診)時間：年月日時分

　　事故發生經過(簡述)：特別提醒：

　　《工傷保險條例》第十七條規定：

　　1、職工發生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日

　　內，用人單位應當向統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請(書面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經報社會保險行政部門同意，申請時間可以適當延長。

　　2、用人單位未在上述規定的30日申請時限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。

　　3、工傷申請時效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關的材料日期為準)，逾期不予受理。

　　此致

　　敬禮!

　　申請人：__

　　__年__月__日