傷殘鑒定申請書范文（精選32篇）
傷殘鑒定申請書范文 篇1
_____省勞動能力鑒定委員會：
我公司員工____________；性別：___；身份證號：_______
_______________________。于__年_____月____日因工負傷，經治療終結后__年____月____日到_____州勞動能力鑒定委員會進行鑒定，綜合評定結果為傷殘____級。經我公司了解，患者現在恢復很好，和正常人沒區別且正常工作，所以我公司對這次鑒定結果不認可，特向________省勞動能力鑒定委員會申請對____________的勞動能力重新鑒定，望批準！
特此申請
此致
敬禮
申請人：______
日期：____月____日
傷殘鑒定申請書范文 篇2
申請人：______，身份證號：________
申請事項：
傷殘等級
事實和理由：
申請人于____年___月到____醫院做腳趾整形美容手術時，因醫院方的原因造成醫療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現申請法醫對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級。
此致
____人民法院
申請人:______
____年___月___日
傷殘鑒定申請書范文 篇3
申請人:
被申請人:
申請事項:對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實與理由:因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑒定中心法檢字第號《法醫學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。
申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來進行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
申請人：
傷殘鑒定申請書范文 篇4
_____省勞動能力委員會：
我公司員工____________；性別：男/女；身份證號：_______________________。于20____年_____月____日因工負傷，經治療終結后20____年____月____日到_____州勞動能力委員會進行，綜合評定結果為傷殘____級。經我公司了解，患者現在恢復很好，和正常人沒區別且正常工作，所以我公司對這次結果不認可，特向________省勞動能力委員會申請對____________的勞動能力重新，望批準！
特此申請
此致
敬禮！
申請人：
日期：
傷殘鑒定申請書范文 篇5
xx市人力資源和社會保障局：
本人，男，漢族，x年xx月xx日誕生；身份證號碼；家住四川省綿陽市游仙區劉家鎮三合村七組，聯系電話。
本人于20xx年xx月xx日16：30左右，在北京地鐵六號線03標項目部工作過程中，本人（受傷經過）。事故發生后，項目部第一時間將本人送進北京蓮花池康復醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F已出院，正在進行復原熬煉。
現本人須要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動實力鑒定，望辦理為謝！
此致
敬禮
申請人：
x年xx月xx日
傷殘鑒定申請書范文 篇6
XX人民法院：
申請人：
請求事項
請求人民法院委托機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行。
事實和理由
申請人與交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能，現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排事宜。
申請人：
日期：
傷殘鑒定申請書范文 篇7
勞動能力鑒定委員會：
本人是(用工單位)的員工，身份證號碼： 。于×年×月×日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：
××年 ××月 日
單位意見：
單位蓋章
申請人：
日期：20xx年x月x日
傷殘鑒定申請書范文 篇8
交警支（大、中）隊（根據處理的機關書寫）:
我叫，男、xx歲，住:。
今年x月x日x時x分許，我在xx街xx處被一輛車碰撞受傷（敘述事故發生的經過，可摘抄事故認定書），經xx市人民醫院診斷為:
1、；
2、（按醫院診斷書書寫），通過天治療，現在xx處仍然（所留下的殘疾），該殘疾將在xx年內無法恢復，特向交警支（大、中）隊提起傷殘申請。
申請內容:
1、傷殘等級（如有兩處以上傷，應考濾相加計算）。
2、護理依賴程度（如傷殘等級高，調解或訴訟時，要求護理費的依據）。
此致
敬禮！
申請人:
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書范文 篇9
申請人：，男，xx歲，身份證號：，住址：，聯系電話：。
申請事項：
1、傷殘等級；
2、后續治療費用。
事實與理由：
關于我訴機動車事故責任糾紛一案，貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及后續治療費的'數額，特申請人民法院委托相關部門對在此次事故中的傷殘等級及后續治療費用進行，請委托為盼!
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書范文 篇10
XX人民法院：
請求事項
請求人民法院委托機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行。
事實和理由
申請人與交通事故人身損害賠償糾紛一案已訴至貴院，現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害導致某些組織器官經醫治無法恢復正常功能，現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排事宜。
申請人：
傷殘鑒定申請書范文 篇11
申請人：
申請事項：
傷殘等級鑒定
事實與理由：
貴院依法受理的申請人與、等道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進行鑒定。
此致
敬禮
申請人：
日期：
傷殘鑒定申請書范文 篇12
申請事項：
1、傷殘等級鑒定;
2、后續治療費用鑒定。
事實與理由：
關于我訴_________機動車事故責任糾紛一案，貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及后續治療費的數額，特申請人民法院委托相關部門對_________在此次事故中的傷殘等級及后續治療費用進行鑒定，請委托為盼!
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
傷殘鑒定申請書范文 篇13
申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯系電話。
被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯系電話。
法定代表人(負責人)：姓名，職務。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術;
事實和理由
x年x月x日，申請人到被申請人處就診，因...............(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
此致
敬禮！
申請人：
x年xx月xx日
傷殘鑒定申請書范文 篇14
申請人：被申請人：
申請事項
申請鑒定：
1、傷殘等級鑒定
2、護理時限
3、誤工時限
4、營養時限
5、后續治療費
事實與理由
貴院依法受理的申請人與被申請人道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的.合法權益，現特申請貴法院委托相關鑒定機構對申請人提出的申請事項進行鑒定。
此致人民法院
申請人：
*年**月**日
傷殘鑒定申請書范文 篇15
一、先到（市）縣、區勞動和社會保障局社會保障科領取工傷申請認定表，并詳細填寫表格，其中包括要求所在企業蓋章同意傷者進行工傷。
二、因工傷申請勞動能力的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬或者其委托的代理律師按下列規定的期限向市勞動能力委員會提出申請：
�。ㄒ唬┽t療終結前已經作出工傷認定的，應當在醫療終結后三十日內提出申請；
�。ǘ┽t療終結后作出工傷認定的，應當在作出工傷認定后三十日內提出申請；
（三）申請舊傷復發的，應當在病情發生后治療終結前提出。
三、申請因病致殘或非因工致殘的等級評定和其他的，按照相關規定的時限提出申請。
四、自勞動能力結論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經辦機構認為傷殘情況發生變化的，可以向市勞動能力委員會申請勞動能力復查。
被人或其近親屬提出申請的，被人應已滿最短工傷醫療期且病情相對穩定；
用人單位單獨申請的，被人應已滿最長工傷醫療期且病情相對穩定。
受傷嚴重的，還可以由社會保障科介紹，到勞動能力委員會進行傷殘。根據工傷結果，傷者可以得到因工傷引起的有關損失補償。
此致
敬禮！
申請人：
傷殘鑒定申請書范文 篇16
申請人：
監護人：
被申請人：濱州市優撫醫院，負責人地址：長江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請事項：傷殘等級鑒定，護理等級鑒定，護理期限，誤工時間申請事實與理由20xx年xx日xx日下午二點多，原告在濱州市優撫醫院被人打傷，傷至頸部，左側眉弓受傷，在被告處簡單縫合，被其送往濱州市醫學院附院，入院診斷為顱腦外傷，頸脊髓損傷，完全不能自理。
由于附院治療效果不明顯，原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療，經過中心醫院的治療，出院時不能自行小便，厭食，對光反應靈敏，完全不能自理�，F在申請人已經出院，因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑒定，特向貴院申請，請法院批準。
申請人：
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書范文 篇17
交警支（大、中）隊：
我叫，男、xx歲，住：。
今年x月x日x時x分許，我在xx街xx處被一輛車碰撞受傷（敘述事故發生的經過，可摘抄事故認定書），經xx市人民醫院診斷為：
1、；
2、（按醫院診斷書書寫），通過天治療，現在xx處仍然（所留下的殘疾），該殘疾將在xx年內無法恢復，特向交警支（大、中）隊提起傷殘申請。
申請內容：
1、傷殘等級（如有兩處以上傷，應考濾相加計算）。
2、護理依賴程度（如傷殘等級高，調解或訴訟時，要求護理費的依據）。
申請人：
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書范文 篇18
申請人：張___，男，漢族，_公司職員
申請事項：
請求人民法院依法委托鑒定機構對申請人的傷情進行傷殘等級鑒定。
事實與理由：
申請人訴北京__市場有限公司生命權、健康權、身體權糾紛一案，業經你院受理，該案正在審理中。鑒于申請人傷情嚴重__骨折、急性頸部扭傷、脊神經根炎、頭外傷后神經反應。但未確定傷殘等級等，無法核定具體的傷殘賠償金等賠償費用。
現根據相關法律規定，申請人依法申請人民法院委托鑒定機構對申請人進行相關鑒定。
此致
敬禮！
申請人：
__年__月__日
傷殘鑒定申請書范文 篇19
___市人力資源和社會保障局：
本人______，男，漢族；身份證號碼為______；家住四川省綿陽市游仙區劉家鎮三合村七組，聯系電話____________。
本人于_____年___月___日16:30左右，在______工作過程中，本人__________________（受傷經過）。事故發生后，項目部第一時間將本人送進______康復醫院急診入院治療，經醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折。現已出院，正在進行恢復鍛煉。
現本人需要辦理工傷保險賠付等相關事宜，特申請勞動能力鑒定，望辦理為謝！
申請人：
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書范文 篇20
xx市人民法院：
你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新的依據是：1x2x3
在此，被告請求法院委托法醫所對張建民傷殘進行重新，望準許。
申請人：
日期：
傷殘鑒定申請書范文 篇21
申請人：
申請事項：
申請對原告______肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。
事實和理由：
原告______自行委托有關機構對其進行傷殘級別鑒定，鑒定結論為九級傷殘。
根據《職工工傷與職業病致殘程度鑒定標準》（GB/T16180-20xx），申請人對原鑒定存在異議，現特申請法院對原告的傷殘等級重新進行司法鑒定。
此致
傷殘鑒定申請書范文 篇22
__：
申請人：劉__，性別，男，出生年月：19xx年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：__長征路春風巷47號，身份證號碼：__ ，是__衛生監督所職工。 聯系電話。 被申請人：__衛生監督所，地址：__山路5號。
法定代表人：__，任黨總支書記、所長職務 聯系電話：
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。 事實與理由：
申請人__是__監督所職工，于20xx年7月進入該單位，在__分所從事動物衛生監督工作。申請人__于__年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人__頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在__第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到__第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向__市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝!
此致
申請人(簽字)：__
xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書范文 篇23
____勞動能力鑒定委員會：
申請人：，男，漢族，____年____月____日生，家住________，身份證號碼________，系_______________工傷職工，聯系電話：________________
申請事項;傷殘等級鑒定
申請事由：申請人____年____月____日在____工作層采煤機尾卸冷卻水管時，被鐵絲回彈打傷左眼，經黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷;左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發異物留存，3，視神經挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊(超過半米即徹底看不見)勞動能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來極大不便。
申請人所受傷害經晴隆縣人力資源和社會保障局(《工傷認定決定書》晴人社工傷認定字(20___)070號)認定為工傷，特向黔西南州勞動能力鑒定委員會申請，誠望貴會維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝!
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
傷殘鑒定申請書范文 篇24
申請鑒定事項
1、 傷殘等級
2、 誤工期限(包括第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間)
3、 護理人數及期限(第一次手術住院、休息時間、第二次手術住院、休息時間)
4、 后續治療費
事實和理由
申請人訴道路交通事故人身損害賠償糾紛一案,業經貴院受理。申請人現依據相關法律規定申請貴院委托鑒定機構對申請人的請求進行鑒定。
此致
x人民法院
申請人：
傷殘鑒定申請書范文 篇25
�。ㄒ唬┕J定申請表；
�。ǘ┞毠け救松矸葑C明；
�。ㄈ┡c企業存在勞動關系的證明材料；
�。ㄋ模┏醮吾t療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）；
職工本人無法申請、由其直系親屬或者工會組織提出工傷認定申請的，應同時提交申請人身份證明及申請人與傷亡職工關系的證明。
有下列情形之一并提出工傷認定申請的，還應當同時提交相關部門出具的證據材料：
�。ㄒ唬⿲儆诮煌ㄊ鹿实模峤还步痪芾聿块T確定的事故責任結論證明；
�。ǘ⿵氖聯岆U救災、救人等維護國家、社會和公眾利益活動的，提交市民政、公安部門出具的證明；
（三）因公、因戰致殘的軍人復員轉業到企業工作后舊傷復發的，提交傷殘證件及指定醫院的舊傷復發診斷證明；
（四）因公外出期間失蹤的，提交人民法院宣告死亡的證明；
�。ㄎ澹┮蚵男新氊熢庵氯松韨Φ�，提交公安機關或人民法院出具的證明；（六）特殊情況需提交的其他證明材料。
申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應一次性書面告知申請人需要補正的全部申請材料。
此致
敬禮
申請人：
傷殘鑒定申請書范文 篇26
申請人：，男，19xx年xx月xx日生，漢族，農民，。
聯系電話：。
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機構對申請人的傷殘等級、出院后的護理人數、護理天數、后期營養費、后續治療費進行鑒定。
事實與理由：
申請人王杜輝機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱腦挫裂傷。在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今經常頭疼、頭暈無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級進行鑒定，以便確定傷殘賠償金，請貴院安排鑒定事宜。
此致
孟津縣人民法院
申請人：
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書范文 篇27
申請人：，男，x年xx月生，漢族，現住江陰市華士鎮
請求事項：
請求對右眼失明、面部骨折構成的殘疾等級進行鑒定。
事實與理由：
申請人訴等因交通事故人身損害賠償一案，已經由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的`數額，特申請人民法院委托相關部門對申請人的傷情進行鑒定。
此致
南京市玄武區人民法院
申請人：
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書范文 篇28
xx市人民法院：
你院受理的原告侵權一案，你院正在審理中，因被告對結論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新的依據是：1x2x3
在此，被告請求法院委托法醫所對張建民傷殘進行重新，望準許。
申請人：
傷殘鑒定申請書范文 篇29
申請人:
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王AA的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王AA系申請人公司的職工，在生產崗位工作。20__年2月7日上班時間，王AA因疏忽大意在工作場所發生工傷事故。事故發生后，申請人積極為王AA進行治療。王AA于20__年4月1日自行委托廣東__司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王AA在工傷事故發生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規定，特申請仲裁機構對王AA的傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
敬禮!
申請人：申請書模板
__年__月__日
傷殘鑒定申請書范文 篇30
申請人：________，男，____歲，身份證號：_______________，住址：_________________，聯系電話：___________。
申請事項：
1、傷殘等級鑒定；
2、后續治療費用鑒定。
事實與理由：
關于我訴_________機動車事故責任糾紛一案，貴院已受理。為準確計算殘疾賠償金及后續治療費的'數額，特申請人民法院委托相關部門對_________在此次事故中的傷殘等級及后續治療費用進行鑒定，請委托為盼!
此致____區人民法院
申請人：____
_____年_____月_____日
傷殘鑒定申請書范文 篇31
勞動能力委員會：
本人是（用工單位）的員工，身份證號碼：。于x年x月x日因工負傷。經治療并醫療終結后，現申請勞動能力，請給予辦理。
申請人：
xx年x月x日
單位意見：
單位蓋章：
xx年x月x日
知識延伸：工傷傷殘等級申請須知
一、申請程序
用人單位、工傷職工或其近親屬（以下簡稱申請人）在接到工傷認定決定書60日（生效）后，方可向市勞動能力委員會提出工傷傷殘等級。
申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動能力。委托律師和其他代理人申請勞動能力的，應當向市勞動能力委員會提交授權委托書。
二、申報材料
1、工傷認定決定書原件及復印件。
2、填寫濮陽市工傷傷殘等級申請表一份。
3、申請人為工傷職工本人的，身份證明原件和復印件一份；申請人為工傷職工近親屬的，近親屬關系證明；申請人為單位的，應單位設立批準文件和復印件一份（加蓋單位公章），經辦人身份證原件和復印件一份以及單位的授權委托書
了解工傷的有關內容是很有必要的，關于工傷的程序、工傷的申請時間、工傷的具體費用相關的內容都是你需要掌握的內容。具體的內容在站的法律知識欄目都有涉及，請訪問站的法律知識欄目。
此致
敬禮！
申請人:
20xx年xx月xx日
傷殘鑒定申請書范文 篇32
____勞動能力鑒定委員會：
申請人：______，身份證號：________
申請事項：
傷殘等級鑒定
事實和理由：
申請人于____年___月到____醫院做腳趾整形美容手術時，因醫院方的原因造成醫療事故，致使申請人的兩腳趾被截除，現申請法醫對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑒定。
此致
敬禮
申請人:______
____年___月___日