保險索賠申請書（通用14篇）

保險索賠申請書 篇1

　　一般來說，公司等的醫療保險理賠申請，應該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復說沒有需要自己寫，可參考如下格式。

　　理賠申請書的大致格式參考如下:

　　1、申請標題;

　　2、正文:當事人概況、病原情況;

　　3、住院地點、時間、開支狀況等;

　　4、提出要求;

　　5、落款(供參考)。

保險索賠申請書 篇2

　　保險公司 :

　　我叫，年齡X歲，所在學校 。20xx年X月 X日 X時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。

　　在醫院期間花費醫藥費X元，因我辦理貴司保險，(保險單號，保險名 ，)特提出理賠申請，望予以接納辦理。

　　此致

　　敬禮

　　申請人

　　XX年XX月XX日

保險索賠申請書 篇3

　　________保險公司：

　　我叫________，男，身份證號碼是：_____________系________縣________鎮________村五組村民，是________中學九年級學生________（男，身份證號碼是：________，________年________月參加貴公司學生團體平安保險）的父親，被保險人________在________醫院被確診患_____________病，經多方醫治無效，于________年___月________日死亡。

　　今委托被保險人________的母親________，女，系________縣________鎮________村五組村民，身份證號碼：________，辦理被保險人________的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：________

　　______年______月______日

保險索賠申請書 篇4

　　______保險股份有限公司______分公司：

　　我（司）在貴司承保的______險。于______年______月______日發生________________________事故�，F我（司）在__________________提出索賠。

　　我司同意以______（幣種）__________________元（大寫：________________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。

　　請貴司以進行賠付。

　　開戶行：________________________

　　戶名：________________________

　　帳號：________________________

　　索賠人：____________

　　索賠日期：______年______月______日

保險索賠申請書 篇5

　　申請人：

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與_________機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致__________________，在醫院接受治療后，雖然經治療終結，但至今_________有影響，__________________無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　______________人民法院

　　申請人：_________

　　_________年______月______日

保險索賠申請書 篇6

　　申請人：______，男，生于__年__月__日，漢族。

　　住址：____

　　電話：____

　　調查事項：

　　1：__年__月__日9時許原告____與我在______地的交通事故交警勘查該事故資料及事故照片；

　　2：調取________年__月__日9時30分至10時______路口交接處2組監控視頻。以便確定____________面包車行車方向。

　　事實理由：

　　就原告____與本人因交通事故，并以我為被告提起訴訟，原告在起訴書中就事故原因不明確。申請人認為原告身為駕駛員根據《中華人民共和國道路交通安全法》第三十五條，原告存在故意行為。為此申請貴院調查取證。

　　因申請人無法從上述有關單位取到全部材料，現根據《民事訴訟法》，《最高人民法院關于民事訴訟證據若干問題規定》第十七條第一款，向貴院提出調查取證申請，（案號：（________）__民初字第________號。機動車交通事故責任糾紛）請貴院依法予以調查。

　　__市__區人民法院

　　申請人：______

保險索賠申請書 篇7

　　申請人：______，男/女，________年____月____日出生，漢族，地址：____省____市____區/縣，身份證號碼：________，聯系電話：________。

　　被申請人：____發展有限公司住所地：______。

　　被申請人：______，男/女，________年____月____日出生，漢族，地址：____省____市____區/縣，身份證號碼：________，聯系電話：________。

　　申請事項

　　依法查封被申請人____發展有限公司擁有的______號小貨車，保全限額為人民幣5萬元;依法查封被申請人______擁有的______號轎車，保全限額為3萬元人民幣。

　　事實與理由

　　申請人訴被申請人道路交通事故人身損害賠償糾紛一案，貴院已經立案受理。為避免申請人的合法權益遭到侵害，防止被申請人逃避債務，保障申請人的權利在判決后得到實現，現根據《民事訴訟法》第九十二條的規定，申請人特向貴院提出申請，請立即查封被申請人上列財產。申請人根據《道路交通安全法》的相關規定，向貴院申請財產保全擔保，并提供相應擔保。

保險索賠申請書 篇8

　　申請人：

　　被申請人：

　　我公司車輛陜A(使用人)、陜A(使用人)、陜A(使用人)該三部車輛的商業險和交強險即將到期，為了車輛的正常行駛，人事行政部現申請對該三部車輛購買商業險和交強險(20xx年x月x日至20xx年x月x日)，保險費用見附表。

　　妥否，請領導批示。

　　申請人：

　　被申請人：

保險索賠申請書 篇9

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請請求

　　1、請求貴院依法強制被申請人履行河南省鄭州市中原區人民法院(20xx)中民一初字第574號民事判決書所確定的義務，即(A立即向申請人支付賠償金110000元及遲延履行利息，直至實際支付之日;B向申請人支付案件受理費102元)

　　2、請求被申請人依法支付本案的全部執行費用。

　　事實和理由

　　申請人王aa與被申請人河南ccc有限公司交通事故人身損害賠償糾紛一案，經河南省鄭州市中原區人民法院依法審理，作出(20xx)中民一初字第574號民事判決書，現該判決書已經發生法律效力，但是被申請人沒有按規定履行，為了維護法律的尊嚴和申請人的合法權益，特依據《中華人民共和國民事訴訟法》的規定，向貴院申請強制執行。

　　申請人：

　　被申請人：

　　日期：

保險索賠申請書 篇10

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項：

　　請求對車牌號為魯車輛依法采取財產保全措施，予以查封、扣押。保全額為70000元（大寫柒萬元整）。

　　事實和理由：

　　20xx年12月16日，書生駕駛被申請人所有的`魯別克牌機動車行至文檔路派出所路口處時與申請人發生交通事故，申請人受傷住院治療，因發生交通事故造成的損失申請人需依法索賠，為防止被申請人逃避債務，保障申請人的權利在判決后得到實現，現根據民事訴訟法相關規定，申請人特向貴院提出申請，請立即查封被申請人上列財產。

　　望貴院批準。

　　申請人：

　　被申請人：

　　日期：

保險索賠申請書 篇11

　　申請人：

　　被申請人：

　　我（司）在貴司承保的____險。于____年____月____日發生________________事故�，F我（司）在____________提出索賠。

　　我司同意以____（幣種）____________元（大寫：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。

　　請貴司以進行賠付。

　　申請人：

　　被申請人：

　　日期：

保險索賠申請書 篇12

　　申請人：

　　被申請人：

　　申請事項：

　　請求中國人民保險公司廣州市白云支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。

　　事實與理由：

　　______年1月29日18時10分，申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵AA9636號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：

　　一、申請人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。

　　二、梁炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。

　　三、乘車人梁汝宏，梁金華不負事故責任。事后，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫療費。

　　事故發生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠。

　　貴司的工作人員并強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。

　　傷者梁汝宏，梁金華直到______年10月才向廣州市白云區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔梁金華8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院于______年2月13日作出如下判決，申請人承擔梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔梁金華8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。

　　在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經結案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。

　　申請人：

　　被申請人：

　　日期：

保險索賠申請書 篇13

　　申請人：______________，男，漢族，__________年__________月__________日出生，住__________。

　　申請事項：

　　請求人民法院依法委托鑒定機構對_____駕駛的_____車輛在發生交通事故時的車速進行鑒定。

　　申請理由：

　　申請人與__________等人交通事故損害賠償糾紛一案，現由你院審理。該交通事故是因對方司機無證駕駛、疲勞駕駛、嚴重超載、超速、違法變道等多種原告造成的，根據交警部門制作的事故現場圖來看，兩車相撞點到對方車輛停車地點的距離，長達66米，根據物理學常識，在有事故車輛的起始距離等條件的情況下，用普通的物理學知識，就可以計算出車輛的速度。鑒于本案對方司機超速行駛，在該事故的責任認定中起著決定性作用，申請人為了維護自己的合法權益，使人民法院依法公正的作出判決，現依法申請對駕駛人駕駛的_____車輛在發生交通事故時的車速進行鑒定，請人民法院依法予以準許。

　　申請人：_________________

　　_______年_____月_____日

保險索賠申請書 篇14

　　申請人：

　　被申請人：

　　我叫，年齡x歲，所在學校 。20xx年x月x日x時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費xx元，因我辦理貴司保險，（保險單號，保險名，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。

　　申請人：

　　被申請人：

　　日期：