糾紛調解申請書（精選3篇）

糾紛調解申請書 篇1

　　申請人：姓名(或用人單位名稱) 性別：

　　地址 ： 職務(崗位)：

　　法定代表人： 職務：

　　委托代理人：

　　被申請人：姓名(或用人單位名稱) 性別：

　　地址： 職務(崗位)：

　　法定代表人： 職務：

　　委托代理人：

　　事由：因(事由)產生爭議，申請調解。

　　調解請求：

　　事實與理由：

　　為此，向勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。

　　此致

　　敬禮!

　　20xx年x月x日

糾紛調解申請書 篇2

　　申請人

　　被申請人

　　事實與理由：

　　一、事情經過

　　20xx年10月14日上午10點，申請人王巧蓮在路上因騎車不慎摔傷，導致左側鎖骨骨折，雙腿大面積擦傷，右腳有一約5-6厘米長2-3厘米深的傷口。于上午11點50分到達商丘市一人民醫院急診科就診，經急診醫生進行清創縫合，于下午3點左右轉入骨二病區，于16日上午進行鎖骨固定手術，19日經醫生同意后出院，回家約一周后感到身體不適，26日出現全身乏力、咀嚼無力、抽筋等癥狀，于29日下午經商丘市第一人民醫院傳染科確診為破傷風，后轉入商丘市第一人民醫院分院，在分院治療5日后，出現左腿疼痛、腫脹，經醫生診斷為左腿深靜脈血栓，后轉入市第一人民醫院中醫外科治療。

　　二、院方存在問題

　　1、關于破傷風。

　　第一，破傷風疫苗注射應在首診時注射。當時急診醫生進行清創、縫合、包扎，傷口的情況只有急診醫生了解，按照操作規程清創、縫合后應根據傷口情況立即判斷是否注射破傷風疫苗，我母親的傷口深且污染嚴重（傷口內有泥土及雜草），完全符合注射破傷風疫苗的要求，按照預防破傷風的原則應盡快，一般在門、急診處理傷口后立即注射。從查閱相關資料來看，當前絕大多數的醫院門、急診對開放性創傷的處理，注射破傷風類的疫苗已成為一項常規。按照首診負責制，無論什么原因，處置破傷風的措施都應在急診病歷上反映出來。

　　第二，院方解釋對破傷風是我們沒有住急診外科。破傷風疫苗注射與入住科室沒有任何關系，疫苗注射按照常規應在門、急診注射。關于入住科室，在這里說一個細節問題，當時急診醫生在申請人的兒子去辦理住院手續時，電話聯系申請人的兒子（有通話記錄），急診醫生問：你辦理好住院手續嗎？申請人的兒子說：還沒有，我正在排隊。醫生說：你母親的骨折手術近日排不上，最快也得一星期以后，你考慮一下怎么辦？當時申請人的兒子考慮：一星期后做骨折手術肯定不行，我母親也承受不了這樣的痛苦。于是申請人的兒子返回急診找醫生商量怎么辦，看看能轉到骨科進行骨折手術。上述說明急診醫生知道病人在哪兒，也能聯系到病人家屬，病人從首診到出院一直在市第一人民醫院治療，沒有離開醫院，醫生的責任心哪去了，只能說醫生從開始就沒有處置破傷風的意識，從而導致申請人感染破傷風。上述種種原因表明，院方應對破傷風負全部責任。

　　2、關于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成經常發生于手術后、骨折術后、術后靜臥等。一是申請人骨折術后，院方沒有采取任何預防血栓的措施；二是破傷風發病造成術后靜臥，也是血栓形成的一個原因，兩者疊加效應是深靜脈血栓形成的主要原因。如沒有破傷風，申請人也不會長期靜臥，申請人患深靜脈血栓的風險會降低很多，如果院方采取預防血栓措施，申請人患深靜脈血栓的風險也會降低很多。上述兩個原因，院方均存在過錯，所以院方應對深靜脈血栓負主要責任。

　　治療不當或者其他嚴重違法醫療規程的行為，給患者及家人的身體、精神、經濟上造成極大傷害。

　　最后，我想大家對破傷風的.危害和產生的后果應該十分清楚，可以想到申請人所承受的痛苦，大家也應該明白，身體和精神上受到的傷害是無法彌補的，也是不可逆的，希望各位領導和院方能站在患者的角度來考慮，充分考慮患者所承受的痛苦，給我們一個公平、公正的說法及我們合理的答復！

　　請求事項：

　　一、請求商丘市醫患糾紛調處中心調處申請人與被申請人的醫患糾紛。

　　二、要求被申請人賠償申請人各種損失108397.65元。

　　申請人：

　　______年______月______日

糾紛調解申請書 篇3

　　申請人：郭天雨，男，19xx年5月23日出生，漢族，湯陰縣城關鎮張莊村人，現在湯陰縣社會醫療保險中心工作。

　　被申請人：張國祥，男，成年，湯陰縣城關鎮張莊村村民，住該村。

　　請求事項

　　請求對我與被申請人的宅基地使用權糾紛依法進行調解處理，是我能順利的建房。

　　事實和理由

　　1998年根據湯陰縣城關鎮張莊村總體規劃，我的宅基地影響規劃，經村兩委研究決定，為我重新方一處宅基地 。

　　此致

　　敬禮!

　　20xx年x月x日