賠償申請書（通用29篇）

賠償申請書 篇1

　　賠償申請人:袁影，女，現年51歲，住永川區桂山路74號2-3-4#，

　　電話:。

　　被賠償申請義務機關:永川區公安局，法定代表人:李豐川，職務局長:

　　地址:重慶市永川區人民東路66號

　　賠償申請事項:

　　1、請求法院依法責判令被賠償申請人對申請人排除妨礙、恢復名譽、消除影響、賠禮道歉。

　　2、請求法院依法判令被賠償申請人限制人身自由37天的損失費元。

　　3、請求法院依法判令被賠償申請人賠償一次性精神撫慰金5萬元。賠償申請書。

　　事實和理由:

　　一、賠償申請人于20xx年12月12日以及20xx年4月28日向重慶市第五中級人民法院賠償委員會遞交了賠償申請。至今4個多月未作出賠償決定。根據<最高人民法院關于刑事賠償和非刑事司法賠償案件立案工作的暫行規定>(試行)第十五條;上級人民法院賠償委員會對下級人民法院、下級人民法院賠償委員會的賠償案件立案工作進行監督和指導的規定。因此，賠償申請人再次向重慶市第五中級人民法院賠償委員會提起申請。

　　賠償申請人于20xx年6月8日收到重慶市公安局渝公確復字[20xx]第8號確認復查決定書，申請人不服，因被申請人在20xx年8月6日實施刑事拘留申請人時沒有傳喚證、拘傳證、拘留證以及現場勘驗筆錄，甚至今日還沒有釋放證明書，經申請人多次索要以上文書，被申請人仍拒絕送達(附證據20xx。12。30申請書)，永川公安局以涉嫌偽造公文羈押申請人37天純屬故意超越職權、濫用職權、亂抓亂捕玩忽職守的違法行為。賠償申請書。

　　再次，證人也具有不同于訴訟代理人或辯護人的訴訟地位。證人參加刑事訴訟不是為當事人提供法律服務，而是客觀地陳述其所感知的案件事實，而不管其陳述是有利于還是不利于一方的當事人。強調證人作證是向國家盡義務，而不是向當事人盡義務，具有重大的意義，它可以為我們提供理解很多證人制度的鑰匙:

　　第一，證人作證既然是向國家盡義務，那么證人就應當如實提供證言，如果故意作偽證，就意味著他在故意違反法定的義務，應當承擔由此而引起的法律責任。為此，各國法律不僅在實體上規定了偽證罪，而且在程序上規定了作證的宣誓或者具結程序。

　　第二，證人作證既然是向國家盡義務，那么經司法機關合法傳喚，證人就應當出庭作證，證人拒不出庭作證就不應僅被視為對當事人的不負責任，而應視為對國家法律的公然對抗。正是從這個角度來理解，強制作證便具有了理論根基。

　　第三，證人作證既然是向國家盡義務，那么證人作證的費用就應由國家承擔。

　　第四，證人作證既然是向國家盡義務，那么國家就有責任保障證人的人身安全。

　　根據以上規定被賠償申請人非法刑事拘留申請人的違法行為理應承擔侵權賠償的責任。賠償請求人根據新頒布的<國家賠償法>第二十四條、第十一條、第十七條(1)(4)項、第十八條(1)項，第二十二條、第二十三條，第三十五條的規定，故請求人依法向重慶市第五中級人民法院要求依法判決賠償。

　　現將計算方式列羅如下:

　　1、非法拘留37天125，43元5倍=4640，005倍=23204，55元

　　2、20xx年6月9日至20xx年4月2日共計270天，減去羈押時間37天，其余233天125，42元=29225，00元(以20xx年社會職工平均工資計算為標準)。

　　3、20xx年6月9日確認申請人進京辦事的火車費238元，汽車費27元，住宿費2個月210元/月=420元。生活費每月按500元2個月=1000元。

　　4、三星牌手機一塊270。00元(以票據為證、新手機)。

　　根據<最高人民法院的確定民事精神賠償責任若干問題的解釋>第8，第9條的規定以及<最高人民法院關于審理名譽權案件若干問題的解答>(2)之規定，因此，賠償申請人要求重慶市第五中級人民法院判令永川區公安局賠償申請人一次性精神撫慰金50000元。總計:103699，55元。

　　根據以上事實和法律規定，故賠償申請人依法再次向慶市第五中級人民法院判令被申請人給予賠償。

　　此致

　　重慶市第五中級人民法院賠償委員會

　　賠償申請人袁影

　　20xx年5月4日

賠償申請書 篇2

　　申請人：尹，男、漢族、干部，xx年x月x日出生，在xx縣xx局稅務所工作，現住xx縣xx局家屬樓x棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人尹在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人尹醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實和理由：

　　在xx年9月28日下午3時30分左右，所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹、徐去xx鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被駕駛的拉煤大車發生車禍，造成死亡；尹、徐受重傷。事故發生后，經xx縣公安局交警大隊認定，韓負事故的全部責任。申請人尹受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住xx省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來了莫大的.傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于xx年12月8日作出（）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人尹在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

　　申請人：

　　20xx年x月x日

賠償申請書 篇3

　　申請人:x，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位:宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤礦

　　住址:宣威市格宜鎮龍泉村委會

　　電話:

　　被申請人:宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂煤

　　地址:宣威市格宜鎮龍泉村委會

　　法定代表人:

　　電話:

　　業務人員:

　　仲裁請求:

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關系;

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關費用，合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:

　　1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資:57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的護理費:3840元(45*80天);4、一次性醫療補助:5420元(2710元*2月);5、一次性傷殘就業補助:32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費:300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);

　　事實及理由:

　　20xx年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經醫院初步診斷為:

　　1、右足背挫裂傷;

　　2、左第五指骨開放性骨折;

　　3、左足背異物殘留;

　　4、左第二趾骨撕脫性骨折。

　　曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字[20xx]第30440號)。20xx年月日經曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字[20xx]第號)。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致

　　宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人:x

　　20xx年月日

賠償申請書 篇4

　　賠償請求人:，男，73歲，蒙古族，現住，電話:。

　　賠償義務機關:*縣人民政府。

　　法定代表人:郭建平職務:縣長

　　住所地:**縣*鎮

　　請求事項:要求賠償義務機關磴口縣人民政府因違法行政給賠償請求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔和履行國家賠償責任。

　　事實與理由:

　　1995年1月1日，本人響應盟委、行署和*縣縣委、政府關于開發烏蘭布和沙漠的決定，懷著一腔報國之心，與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開發治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同，并在磴口縣公證處作了公證。之后，我帶著兩個兒子和十幾年經營照相館、修理鋪積攢下來的資金，一頭扎進烏蘭布和沙漠，開始了對承包土地的開發和治理。經過努力，我結合沙區的實際首創了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬元打了5口深水井，投資21萬元開墾可耕地300畝，在開發的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農作物。正當我的開發取得初步成果的時候，1996年9月12日，沙金蘇木團結嘎查書記沙拉扣、村長尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長楊五和村民敖騰(尹饅頭弟弟)、李延寶(尹饅頭大舅哥)五個人，開著兩輛推土機到了我開發的土地上，借口以沙金蘇木當時給我劃的地不是當前的這塊地為由，要給我重新劃地。對此，我當然不能接受。但他們強行將推土機開入我開發的土地，將我承包區內的一口機井添埋，推倒楊樹300多棵，霸占耕地600余畝，其中100多畝是已經開始耕種的好地。事發第二天，我即找到當時沙金蘇木的黨委書記李榮濱反映了情況，又向分管政法的李再河副縣長作了反映。李縣長讓我到法院通過訴訟解決此事。1996年10月3日，我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木政府私自重新劃地并授意楊五等人侵權搶地。但在訴訟開始之后，磴口縣政府卻徇私舞弊，通過非法發放土地證和違法進行土地等一系列行為，使土地權屬問題成為該案的焦點。導致我的案件一波三起，讓一樁簡單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的復雜案件。現在案件雖然歷經20xx年，卻由于磴口縣政府的從中作梗，導致法院認定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到補償。我認為，磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償的主要原因，已嚴重侵害了我的合法權益。根據<中華人民共和國行政訴訟法>第六十七條之規定:“公民、法人或者其他組織的合法權益受到行政機關或者行政機關工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的，有權請求賠償”和<中華人民共和國國家賠償法>第二條之規定:“國家機關和國家機關工作人員違法行使職權侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償的權利”，我要求磴口縣政府對其違法行政給我造成的損害承擔賠償責任。

　　現就磴口縣政府政府在我案件審理期間所作違法行政行為一一列舉如下:

　　1、在案件審理過程中及土地權屬未明的情況下，磴口縣政府違法向占地楊五發放土地證

　　1996年10月3日，我向磴口縣法院起訴沙金蘇木蘇木長秦杰私自重新劃地授意楊五等人侵權搶地。1998年12月14日磴口縣法院判決，“雙方所簽合同符合當前國家開發政策，應為有效。但四至界限不清，雙方應完善合同內容，保持現狀，繼續履行各自義務，沙金蘇木賠償楊玉林機井損失、開墾地費用10500元。”1998年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占應恢復原狀為由，向巴盟中級法院上訴。巴盟中級法院于1999年4月27日裁定，“原判決事實不清，證據不足，發回重審”。1999年5月18日，磴口縣法院重審后裁定，“因所爭議的土地所有權和性質有爭議，需確認后再行審理，裁定中止。”原因是1998年3月12日磴口縣土地局給沙金蘇木土地管理站站長楊五辦理了磴國用(1998)字第a141013號集體土地使用證。

　　我認為，根據<土地登記規則>第20條規定，“尚未確定土地使用權、所有權的土地，由土地管理部門進行登記造冊，不發土地證書”。磴口縣土地局給楊五辦理磴國用(1998)字第a141013號集體土地使用證的行為是錯誤和違法的。這里邊不排除土地局向土地局工作人員楊五徇私的可能。

　　3、在鐵的事實面前，磴口縣人民政府于20xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字[20xx]159號作出了<關于沙金蘇木溫都爾毛道(團結)嘎查額爾特地區的土地重新確權決定>，再次將爭議土地認定為團結嘎查集體所有。

　　我由于對磴口政府20xx年6月28日作出的磴政地權字[20xx]第1號土地權屬文件做出了<關于沙金蘇木溫都爾毛道(團結)嘎查額爾特地區的土地確權決定>不服，先后向巴盟行署申請行政復議，被維持;向磴口縣法院提起行政訴訟，被維持;又向巴盟中級法院提起上訴，被維持;我又于20xx年向內蒙古高級人民法院遞交了行政申訴狀。內蒙古高級人民法院于20xx年6月13日以[20xx]內行監字第41號行政判決書，認定磴口縣政府的確權決定適用法律錯誤，判決撤銷了臨河法院[20xx]法行字第12號行政判決，撤銷了磴口縣政府地權字[20xx]第1號土地確權決定，并判決由磴口縣政府重新做出具體行政行為。但磴口縣政府對高院判決書中提出的司法建議，一直不予理會，遲遲不作出新的行政行為。直至我向巴盟中級人民法院申請強制執行后，磴口縣人民政府才于20xx年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字[20xx]159號作出了<關于沙金蘇木溫都爾毛道(團結)嘎查額爾特地區的土地重新確權決定>。但令人匪夷所思的是，磴口縣人民政府竟然僅以內蒙古高院行政判決書作為確權的法律依據，就再次作出了該片土地仍為團結嘎查集體所有的確權決定。

　　綜上所述，磴口縣人民政府在我的案件審理過程中，為了逃避責任，多次濫用職權，違法行政，徇私舞弊，給我造成極大的損害，嚴重侵害了我的合法權益，磴口縣政府對此應承擔不可推卸的責任。為此，我要求磴口縣人民政府對我的損失承擔國家賠償責任(具體賠償項目及金額附后)。

　　此致

　　敬禮

　　**縣人民政府

賠償申請書 篇5

　　：

　　當事人：于20xx年x月x日x時在地方發生交通事故，現請求公安機關交通管理部門對交通事故損害賠償進行調解。

　　請求事項：

　　調解涉及交通事故的所有賠償費用

　　申請人（代理人）：

　　20xx年x月x日

賠償申請書 篇6

　　申請人：_____，性別_____，_____年_____月_____出生，漢族，_______公司職工，住___市____區__街道__樓__單元__號，電話：_________

　　被申請人：_____市______有限責任公司

　　地址：_____市_____區___街道___號

　　法定代表人：_____職務：_____

　　電話：________郵編：_____

　　申請事項和理由：

　　申請人______訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結，下達了_____民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發生了法律效力。該判決書規定，被告_____市______有限公司在本判決書生效后__日內賠償給______工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第_____條、_____條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

賠償申請書 篇7

　　（向人民法院賠償委員會申請國家賠償用）

　　賠償請求人：_________________

　　賠償義務機關：_________________

　　法定代表人：_________________

　　復議機關：_________________

　　法定代表人：_________________

　　案由和賠償的具體請求：_________________

　　事實與理由：

　　此致

　　________________人民法院賠償委員會

　　附：_________________

　　賠償請求人：

　　______年______月______日

賠償申請書 篇8

　　申訴人：馬，男，漢族，39歲，系常熟市工具公司職工，住沙家浜。電話：

　　被訴人：常熟市工具有限公司。

　　法定代表人：系該公司總經理。

　　住所地：沙家浜鎮。

　　仲裁請求：

　　一、由被訴人承擔經濟補償金7000元。

　　事實與理由：

　　申訴人于20xx年到工具廠上班，從事專業的拉絲工作，合同每年一簽，合同約定每月保底工資是1000元，到了20xx年6月30日，被訴人關閉了拉絲車間，要求申訴人到另一個車間參加勞動，可是申訴人根本不會操作，無法適應新的工種。因此，正在履行的勞動合同發生了的變更，改變了原有工種，造成了勞動合同中止。

　　根據國家勞動法規定：勞動者不能勝任新的工作，經過培訓也不能勝任工作的，由用人單位解除勞動合同的，應給予經濟補償金。補償標準為按職工在本企業的工作年限，每工作一年支付一個月工資，現在申訴人在公司已經工作了6年，應得到7個月的平均工資。即71000元=7000元的補償金。在簽定勞動合同后，被訴方一直沒有給申訴人辦理社會保險，損害了申訴人的合法權益。勞動法規定：建立用工關系，必須要簽定合同和辦理社會保險。原勞動部《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法（勞動部20xx年12月3日發布）第十條規定：用人單位解除勞動合同后，未按規定給予勞動者經濟補償的，除全額發給經濟補償金外，還須按該經濟補償金數額的百分之五十支付額外經濟補償金。未依法為勞動者繳納社會保險費的；用人單位未繳納社會保險費或者繳納標準低于法定標準的，均為未依法為勞動者繳納社會保險費，申請人可以要求解除勞動合同，中止勞動關系。至此，被申訴人與申訴人解除勞動關系，必須給予經濟補償金。

　　綜上所述，申訴人根據有關規定，享有仲裁請求所述的權利。為了維護申訴人的合法權益，特向仲裁委員會委申請仲裁，請依法公正裁決。

　　此致

　　常熟市勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：馬__

　　__年七月g日

賠償申請書 篇9

　　申請人：______________

　　法定代表人：_____________

　　本申請人所屬（寫明船籍和船名），于______年______月______日______時______分在（寫明港口或海域名稱及其經緯度）發生海損事故，給（寫明受損害方的國籍和名稱）造成重大經濟損失。根據（援引海商法有關規定、國際慣例或司法解釋）的規定，特提出限制賠償責任的申請如下：

　　（寫明請求限制責任的債權種類、金額和責任限制總額等）

　　此致

　　中華人民共和國______海事法院

　　申請人：_______（公章）

　　_____年______月______日

　　附：（寫明享有責任限制權的證明材料）

　　海損事故責任限制申請書格式

　　申請人：單位名稱、國籍、地址

　　法定代表人：姓名、職務

　　申請事項：______________________________________________________

　　事實和理由：____________________________________________________

　　________________________________________________________________

　　________________________________________________________________

　　此致

　　____________海事法院

　　申請人：（公章）

　　法定代表人：

　　日期：

賠償申請書 篇10

　　xx有限公司：

　　本人是貴公司倉庫部的調料員，本人在貴公司工作期間，于________年____月____日3點多左右，為了搶救本廠的一箱電器不受貨梯壓壞，反而把自己雙手的手掌都砸碎了（這一部分要具體的寫出地點和事情的經過），本廠員工（姓名）馬上把我送進了順德區和平創傷醫院，因搶救及時，雙手掌保住了，但（這里要具體描述工傷造成的身體結果損傷情況，再寫造成的對生話的影響，最后寫對身心的影響。）留下了很大的'后遺癥，給我今后的生活帶來了很多的痛苦，工作帶來了嚴重的不便。至今雙手功能還沒有完全恢復正常，左手因傷到神經，手腕骨斷，導致手掌手指麻痹，沒力，每當手腕一用力，會痛。右手情況較嚴重，因拇指被砸斷，手背斷了三根骨頭，導致現在大拇指不能彎曲，其他手指不靈活，活動不方便，右手手指不能夠合攏。每當下雨天或天氣稍微涼的時候，手指會輕微刺痛。

　　貴公司應給予合理賠償。現本人提出如下賠償方案。

　　現金賠償方案：

　　1、住院治療和出院后門診治療費用共元

　　2、工傷期間的基本工資元

　　3、住院期間家屬的陪護費和相應的交通費共元

　　4、營養費元

　　5、精神損失費元

　　請貴公司7天內給我一個合理的答復。

　　此致

　　敬禮！

　　申請人：

　　申請時間

賠償申請書 篇11

　　申請人：劉，男，滿族，20xx年X月X日出生，住北京市朝陽區遠洋一方X號院X號樓X單元X號。

　　被申請人：**市**區**人民政府，住所地：**市**區**大街15號。

　　法定代表人：董

　　請求事項：

　　請求被申請人對申請人賠償財產損失 元。

　　事實與理由：

　　20xx年1月3日，北京市順義區馬坡鎮衙門村經濟合作社將位于本村西北位置的14畝土地承包給石，作為種植養殖使用，承包期限為30年。20xx年3月3日，因石無能力經營，將上述承包地中9畝土地轉包給王，并經過衙門村村民委員會的同意。20xx年9月26日，經與衙門村村委會協商同意后，王又將上述承包地轉包給申請人劉，轉讓費50萬元，并于當日申請人與衙門村村委會簽訂《補充協議》，約定將原承租人王承租的九畝養殖用地承包權轉讓給申請人，合同權利義務和原合同一致，申請人與村委會直接形成承包關系。

　　簽訂合同之后，申請人按照承包合同約定投入大量資金建設養殖設施，在20xx年底開始修建牛舍、擠奶廳、辦公室、員工臨時宿舍、庫房等設施，并于20xx年7月經村委會同意申請注冊了北京XX科技有限公司。20xx年3月左右，養殖的基礎設施剛剛建設完畢，被申請人在沒有任何通知的情況下，以申請人建設的房屋屬于違法建設為由強制拆除了全部建筑。申請人認為被申請人的強拆行為嚴重違法，侵犯了申請人的`合法權益，故向北京市順義區人民法院提起行政訴

　　訟，**市**區人民法院于20xx年3月20日作出編號為（20xx）順行初字第11號《行政判決書》，確認被申請人于20xx年3月25日作出的《違法建設拆除通知書》違法。

　　為此，申請人根據《國家賠償法》第四條和第九條等相關法律規定，特提起行政賠償申請，請依法支持申請人的申請。

　　此致

　　北京市順義區馬坡鎮人民政府

　　附件：

　　1、身份證復印件一份；

　　2、判決書復印件一份；

　　3、賠償清單復印件一份。

　　劉 年 月 日申請人：

賠償申請書 篇12

　　申請人：姓名，性別，民族，出生年月日，籍貫，現在居住地，聯系方式。身份證號碼：

　　被申請人：姓名，性別，民族，出生年月日，籍貫，現在居住地，聯系方式。身份證號碼：

　　申請事項：

　　一、申請強制執行（20xx）X民初字第號民事判決書所確交的被申請人支付申請人X元。

　　二、費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　XX年申請人起訴被申請人，XX市人民法院（）X民初字第號判決書判決被申請人還款X元，被申請人上訴二審法院駁回上訴，維持原判，現判決已生效，申請強制執行。

　　申請人：

　　20xx年X月X日

賠償申請書 篇13

　　申請執行人：，女，漢族，xx年8月13日出生，xx班學生，住樓3單元12號。

　　法定代理人：，之母親，女，職工。聯系電話：

　　被執行人：xx醫院，住所地：路189號。

　　法定代表人：，女，xx院長，黨委書記。聯系電話：。

　　請求事項

　　1。強制執行生效的()豫法民提第號河南省高級人民法院民事判決書所列明的之款項。

　　2。本案執行費用由被告負擔。

　　事實與理由

　　申請人與被申請人醫療損害賠償一案，業經河南省高級人民法院于9月14日作出豫法民提第100號判決：xx市人民醫院于判決生效后十日內給付醫療損害賠償款26233.2元。如果未按本判決指定的期限給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。現人民醫院拒絕給付金錢。為此，特申請你院給予強制執行。

　　此致

　　xx市華龍區人民法院

　　申請人：宇

　　法定代理人：

　　xx年9月28日

賠償申請書 篇14

　　__________縣公安局交警大隊：

　　當事人__________，男，_____年_____月_____日生，身份證號_________________，車輛牌號_________________，聯系電話_________________，四川省安岳縣人，住四川省安岳縣八廟鄉__________村__________組，于_____年_____月_____日2時20分在祥寧線K18+300M處發生交通事故，至_________當場死亡，目前未向人民法院提起民事訴訟，現請求公安機關交通管理部門對該交通事故涉及張__________死亡損害賠償部分進行調解。

　　請求事項：

　　請求調解涉及張__________死亡損害賠償部分的所有賠償費用。

　　申請人：______________

　　_____年_____月_____日

賠償申請書 篇15

　　賠償請求人：

　　賠償義務機關：

　　法定代表人：

　　復議機關：

　　法定代表人：

　　因，申請）。

　　事實與理由：

　　主要是認為賠償義務機關及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的.事實和根據；已經向賠償義務機關申請國家賠償、向復議機關申請復議，認為賠償義務機關、復議機關作出決定錯誤的理由，或者逾期不作出決定的事實和證據；根據有關法律規定應當獲得國家賠償的理由。

　　此致

　　x人民法院賠償委員會

　　賠償請求人

　　x年xx月xx日

賠償申請書 篇16

　　申請人：________，女，漢族，________年____月____日生，住________。

　　代理人：________事務所律師

　　被申請人：________，男，________車輛所有人，住________號。

　　請求事項

　　請求對車牌號為________的車輛依法采取財產保全措施，予以查封、扣押。保全額為70000元（大寫柒萬元整）。

　　事實和理由

　　________年____月____日，書生駕駛被申請人所有的.________機動車行至________路口處時與申請人發生交通事故，申請人受傷住院治療，因發生交通事故造成的損失申請人需依法索賠，為防止被申請人逃避債務，保障申請人的權利在判決后得到實現，現根據民事訴訟法相關規定，申請人特向貴院提出申請，請立即查封被申請人上列財產。

　　望貴院批準。

　　申請人：________

　　20________年________月________日

賠償申請書 篇17

　　申請人:

　　被申請人:

　　法定代表人(負責人):

　　姓名:

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;事實和理由

　　20xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。

　　至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。

　　至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。

　　因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

　　一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。

　　不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的'病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。

　　從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

　　二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。

　　使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

　　三、被申請人未履行告知義務。

　　被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

　　四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。

　　對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。

　　綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。

　　鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

　　此致

　　區衛生局

　　日期：

賠償申請書 篇18

　　賠償請求人：_________________

　　賠償義務機關：_________________

　　法定代表人：_________________

　　復議機關：_________________

　　法定代表人：_________________

　　_______________因_________________申請_______________。

　　事實與理由：

　　________________________________________________

　　此致

　　_______________人民法院賠償委員會

　　賠償請求人_______________(或蓋章)

　　_____________年__________月__________日

賠償申請書 篇19

　　賠償請求人：_________________

　　賠償義務機關：_________________

　　法定代表人：_________________

　　復議機關：_________________

　　法定代表人：_________________

　　_______________因_________________申請_______________。

　　事實與理由：

　　________________________________________________

　　此致

　　_______________人民法院賠償委員會

　　賠償請求人_______________(簽名或蓋章)

　　_____________年__________月__________日

賠償申請書 篇20

　　________________交警隊：

　　（當事人姓名）____________，性別________，年齡________，身份證號________________，聯系電話________________，住址或單位________________________________

　　于________________年________月________日________時________分，在____________________________發生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償進行調解。

　　申請人________________

　　________________年________月________日

賠償申請書 篇21

　　賠償請求人：_________________……(寫明姓名或名稱等基本情況)。

　　賠償義務機關：_________________……(寫明名稱、住所地)。

　　法定代表人：_________________……(寫明姓名、職務)。

　　_______________(賠償請求人姓名或名稱)因……(申請國家賠償案由)，申請_______________(被申請人民法院名稱)……(申請國家賠償的具體要求)。

　　……(事實與理由，主要是認為人民法院及其工作人員侵權造成賠償請求人合法權益損害的事實和根據，申請國家賠償的.法律依據等)。

　　此致

　　_______________人民法院

　　賠償請求人_______________(簽名或蓋章)

　　_____________年__________月__________日

賠償申請書 篇22

　　申請人……[姓名、性別、年齡、工作單位、住所或常住地(法人和其他組織寫明名稱或字號、地址、法定代表人或主要負責人姓名、職務、電話。工商個體戶，寫明其字號、業主姓名等)。]

　　法定代理人(或近親屬)……[姓名、性別(與申請人關系)、年齡、工作單位、住所或常住地。]

　　委托代理人……(律師只寫姓名、工作單位和職務。)

　　被申請機關：_______________________________________________

　　申請事項：__________________________________________________

　　申請事由：___________________________________________________

　　此致

　　____________(賠償義務機關名稱)

　　申請人：__________

　　____年____月____日

　　附：1.書證______________份

　　2.物證______________份

　　3.證人證言__________份

　　4.證人姓名：_________

　　工作單位：_________

　　住址：_____________

　　賠償程序：

　　一、申請賠償與受理立案：

　　1、政策法規處為我局機關行政賠償案件的受理機構，負責對賠償請求進行初步審查并決定是否立案。

　　2、請求賠償應由請求人填寫《行政賠償申請登記表》。特殊情況不能以書面方式提出的，可以口頭方式提出，由受理機關承辦人員代為填寫并作出筆錄，當事人簽名。

　　二、審查：

　　1、賠償申請是否屬于法律、法規以及規章規定的賠償范圍。

　　2、有無法律、法規以及規章關于不予賠償的規定情形。

　　3、請求人是否符合國家賠償法第六條規定的條件。

　　4、是否應由本機關予以賠償。

　　5、賠償請求是否已過時效。

　　6、請求賠償的有關材料是否齊全。

　　三、行政賠償案件的辦理：

　　1、對已立案的行政賠償案件，由案件受理機構送有關業務工作部門辦理，特殊情況外，也可由案件受理機構直接辦理。

　　2、承辦部門應在一個月內對賠償請求提出予以賠償或不予賠償的意見，連同有關材料報送政策法規處審核。

　　3、政策法規處對承辦部門的意見應在十日內進行審核，報本機關分管負責人審核同意后，報本機關主要負責人批準。

　　4、司法行政機關對符合法定賠償條件，決定予以賠償的.，制作《行政賠償決定書》。

　　5、對不符合法定賠償條件，決定不予賠償的，制作《不予行政賠償決定書》。《行政賠償決定書》和《不予行政賠償決定書》由機關主要負責人簽署，加蓋機關印章，并送達賠償請求人。

　　6、對本機關不負有賠償義務的申請，應通知賠償請求人向有賠償義務的的機關提出。賠償義務人是其他司法行政機關的，也可以根據申請人的請求，收案后移送有賠償義務的司法行政機關。

　　四、行政賠償的執行：

　　負有賠償義務的司法行政機關負責賠償決定的執行。

　　綜上所述，行政賠償申請書的撰寫的主要要求是要交代好，申請人、申請事由、被申請的機關名稱、證人證言等內容。而且行政賠償的流程分為申請賠償與受理立案、審查、行政賠償案件的辦理、行政賠償的執行等，所以行政賠償申請書是第一步，更多相關知識您可以咨詢泰州律師。

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賠償申請書 篇23

　　申請人：程，女，漢族，20xx年3月31日出生，住x市xx區1樓2門10號。

　　被申請人：陜西xx房地產開發有限公司

　　住所地：xx市太元路中段

　　法定代表人：

　　仲裁請求：

　　1、請求確認申請人與被申請人簽訂的商品房買賣合同無效返還購房款元，并賠償利息5091元;

　　2、請求被申請人承擔本案的全部仲裁費用。

　　事實與理由：

　　20xx年5月14日申請人與兩被申請人簽訂了《商品房買賣合同》，約定：被申請人將位于xx市x小區第22棟號房屋以xx元出讓于申請人。被申請人應于20xx年12月31日向申請人交付房屋。申請人應在20xx年5月14日支付房款xx元。

　　申請人依據合同約定在20xx年5月14日支付房款xx元交納給被申請人。xx年3月申請人發現被申請人是在違法銷售房屋，其購買的房屋沒有法律規定的相關手續。因此申請人認為其與被申請人簽訂的《商品房買賣合同》屬于無效合同。

　　現申請人為維護其合法權益特向貴委申請請求裁決確認合同無效，并由被申請人返還購房款xx元，賠償申請人利息5091元。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

賠償申請書 篇24

　　申請人：

　　性別：女民族：漢工作單位：住址：：

　　被申請人：

　　地址：：

　　法定代表人：職務：醫院院長：

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定

　　事實和理由

　　20xx年10月日，申請人到被申請人處就診，經B超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。20xx年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。20xx年10月日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20xx年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養不良轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科搶救。經長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。

　　根據上述事實，申請人認為：

　　一、20xx年10月日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發現石頭過大直徑超過3CM，被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0。3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發現問題也未及時調整手術方案，以直徑0。3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結石，毫無客觀依據，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。

　　二、20xx年10月日，申請人開始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學院第二附屬醫院干療外科，經過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業醫師法》，沒有盡職盡責為患者服務。

　　三、術后被申請人未及時進行切口清創和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的.主要原因之一。

　　四、被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。

　　綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化雖經搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。

　　此致

　　申請人：

　　日期：XX年XX月XX日

賠償申請書 篇25

　　賠償請求人：_________________

　　賠償義務機關：_________________

　　法定代表人：_________________

　　_______________(賠償請求人姓名或名稱)因……(申請國家賠償案由)，申請_______________

　　此致

　　_______________人民法院

　　賠償請求人_______________(簽名或蓋章)

　　_____________年__________月__________日

賠償申請書 篇26

　　申請人……[姓名、性別、年齡、工作單位、住所或常住地(法人和其他組織寫明名稱或字號、地址、法定代表人或主要負責人姓名、職務、電話。工商個體戶,寫明其字號、業主姓名等)。]

　　法定代理人(或近親屬)……[姓名、性別(與申請人關系)、年齡、工作單位、住所或常住地。]

　　委托代理人……(律師只寫姓名、工作單位和職務。)

　　被申請機關:

　　申請事項:

　　申請事由:

　　此致

　　(賠償義務機關名稱)

　　申請人:

　　20xx年x月x日

賠償申請書 篇27

　　賠償請求人：_________________

　　性別：_________________年齡：_________________

　　工作單位/職業：_________________

　　身份證件名稱：_________________

　　證件號碼：_________________

　　住所：_________________

　　電話：_________________

　　郵政編碼：_________________

　　賠償義務人：_________________

　　工商行政管理局

　　法定代表人：_________________

　　地址：_________________

　　賠償請求：_________________

　　事實與理由：_________________

　　綜上所述請求。

　　申請人：_________________

　　_______________年__________月__________日

賠償申請書 篇28

　　目錄

　　1.行政賠償申請書樣式及填寫范例（適用于自然人）

　　2.行政賠償申請書樣式及填寫范例（適用于法人及其他組織）

　　行政賠償申請書

　　（適用于自然人）

　　賠償請求人： 性別： 年齡： 工作單位/職業 ： 身份證件名稱： 證件號碼： 住所： 電話： 郵政編碼： 賠償義務人： 工商行政管理局

　　法定代表人： 地址： 賠償請求：

　　事實與理由： 綜上所述，請求 。

　　申請人：

　　年 月 日

　　行政賠償申請書

　　（適用于自然人）

　　賠償請求人： 趙某 性別： 男 年齡： 32

　　工作單位/職業 ： 無業 身份證件名稱：居民身份證 證件號碼： 住所： 南平市八一路＊號

　　電話： 郵政編碼： 賠償義務人： 某縣工商行政管理局

　　法定代表人： 某某局長 地址： 某縣某街號 賠償請求：賠償＊＊店被吊銷營業執照后停業期間必要的經常性

　　費用開支3500元。

　　事實與理由：某縣工商行政管理局于＊年＊＊月＊＊日作出的吊銷＊＊店營業執照的＊號行政處罰決定已于＊年

　　月＊＊日被南平市中級人民法院撤銷。＊＊店從營業執照被吊銷至恢

　　復營業期間，共發生店鋪租賃費等經常性開支3500元。根據《工商行政管理機關行政賠償實施辦法》第八條、第二十二條的規定，因營

　　業執照被非法吊銷，商店停業期間必要的經常性費用開支屬于賠償范圍。

　　以上事實有南平市中級人民法院的判決書、＊＊店停業期間支出店鋪租賃費發票等證據證實。

　　綜上所述，請求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。

　　申請人： 趙某

　　＊年＊＊月＊＊日

　　行政賠償申請書

　　（適用于法人及其他組織）

　　賠償請求人： 住所： 法定代表人（負責人）： 身份證件名稱： 證件號碼：

　　電話： 郵政編碼：

　　賠償義務人： 工商行政管理局

　　法定代表人：

　　地址：

　　賠償請求：

　　事實與理由：

　　綜上所述，請求 。

　　申請人：

　　年 月 日

　　（單位公章）

　　行政賠償申請書

　　（適用于法人及其他組織）

　　賠償請求人： 某某公司

　　住所： 某市某路＊號院＊樓＊＊室

　　法定代表人（負責人）： 趙某 身份證件名稱：居民身份證 證件號碼： 電話： 郵政編碼：

　　賠償義務人： 某縣工商行政管理局

　　法定代表人： 某某局長 地址： 南平市某街號

　　賠償請求：賠償某某公司被吊銷營業執照后停業期間必要的經常

　　性費用開支3500元。

　　事實與理由：某縣工商行政管理局于＊年＊＊月＊＊日作出的吊銷某某公司營業執照的＊號行政處罰決定已于＊年＊

　　＊月＊＊日被南平市中級人民法院撤銷。某某公司從營業執照被吊銷

　　至恢復營業期間，共發生水電、物業管理費等經常性開支3500元。根據《工商行政管理機關行政賠償實施辦法》第八條、第二十二條的

　　規定，因營業執照被非法吊銷，公司停業期間必要的經常性費用開支屬于賠償范圍。

　　以上事實有南平市中級人民法院判決書、某某公司停業期間支出的水電、物業管理費發票等證據證實。

　　綜上所述，請求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。

　　申請人： 某某公司

　　＊年＊＊月＊＊日

　　（單位公章）

賠償申請書 篇29

　　申請人：

　　被申請人：醫院，地址，聯系電話。法定代表人(負責人)：姓名：職務醫院院長。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑒定;

　　事實和理由

　　20xx年11月11日下午,申請人之子(病人)因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵(已凝固)，且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。

　　一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針(已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證)，第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。

　　二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人(即下發病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的`控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。

　　三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。

　　四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認(此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證)。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。

　　此致

　　申請人：

　　日期：XX年XX月XX日