工傷申請書_工傷申請書怎么寫？（精選4篇）

工傷申請書_工傷申請書怎么寫？ 篇1

　　申請人：，性別，年月日出生，民族，籍貫，住市街，是公司職工。

　　被申請單位：公司，地址：

　　法定代表人：任職務

　　聯系電話：

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是公司職工，年月被招入公司，擔任工作，在年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫院住院治療，現已治療個月，花費醫藥費元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　市勞動保險部門

　　申請人(簽)：

工傷申請書_工傷申請書怎么寫？ 篇2

　　申請人：，男，年月日出生，漢族，籍貫，住市街，是公司職工。

　　被告：公司，地址：

　　法定代表人：任職務

　　聯系電話：

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是公司職工，年月被招入公司，擔任工作，在年月日上班時間，因為公司發生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫院住院治療，現已治療個月，花費醫藥費元。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　此致

　　縣(市)勞動保險部門

　　申請人(簽)：

　　年月日

工傷申請書_工傷申請書怎么寫？ 篇3

　　申請人：，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫x市，住址：湖北省x市長征路春風巷47號，身份證號：x67018 ，是x市動物衛生監督所職工。 聯系電話136x31.

　　被申請人：x市動物衛生監督所，地址：x市x區虎頭山路5號。

　　法定代表人：，任黨總支書記、所長職務 聯系電話：

　　請求事項：

　　請求依法認定申請人在20__年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是x市動物衛生監督所職工，于20__年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人于20__年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷后，在x市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20__年2月27日再次到x市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。

　　根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向x市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝! 此致

　　申請人(簽字)

　　年 月 日

工傷申請書_工傷申請書怎么寫？ 篇4

　　尊敬的市勞動局：

　　本人：，男，漢族，出生于1958年10月3日;現住。

　　本人于x年x月號左右為有限責任公司臨時工，從x年x月x1日開始成為該公司正式員工，當時的工種是爐前工，主要負責出料。

　　事故起因是在x年xx月x日，在當日早上7點左右本人未接班時發生爐子內部蓬塌，但當時沒有操作人員傷亡。本人7點半接完班，當時爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位，并沒有采取任何防范事故措施。就在上午9點半左右本人與同事秦發年正在爐前操作時，第二次爐內蓬塌事故發生，此時爐內實物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無防備時分別將面部、四肢燙傷。當日10點左右被送往x市人民醫院進行救治。

　　有限責任公司法人：

　　公司辦公室電話：

　　家中座機：

　　當事人：

　　x年 月 日